流感疫苗预防接种告知书

致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书）

尊敬的各位家长：

现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。

近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。

接种对象： 6月龄以上的儿童。

接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）；

（2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。

接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种.

禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。

有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗

不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。

疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。

为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗!

家长回执：

愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。

镇卫生院

201 年月

疫苗接种知情告知书

疫苗接种知情告知书 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-

及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告

知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县

流感疫苗预防接种宣传告知单 2

流感疫苗预防接种宣传告知单流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼昅道传染病，传播迅速，涉及面广，危害大，易发生流行。近年来我县流感疫情在学校时有发生，影响正常的教学秩序和学生的身体健康；体弱、免疫力低下的儿童，慢性病患者以及老年人是流感高危人群。季节性流感症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的方法是接种流感疫苗。流感病毒极易变异，世界卫生组织（WH0）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需每年接种最新毒株的流感疫苗。接种对象：成人及6月龄以上儿童。接种方法：3岁以上儿童及成人，接种一剂（成人型） 6月龄－3岁儿童接种二次（儿童型），间隔4周。禁忌症：发热、急性疾病、感冒患者应推迟接种，对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。注意事项： 1、接种本疫苗一般无反应，有部分人有接种部位红、肿、疼，发热、寒战、头痛、肌痛、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。 2、接种后请在接种门诊留观30分钟，如无不适方可离开。 3、如遇一般反应、其它较重反应及对本告知单不清楚的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。 4、其它事项详见说明书。 5、本疫苗为自愿自费接种，价格为85元/支(成人型)、45元/支(儿童型)。为了您和家人的身体健康, 为了您孩子的学业免受流感的困扰,请您和家人及时带孩子到当地的村卫生室接种流感疫苗! 滨海县第二人民医院

流感疫苗预防接种告知书

致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书）尊敬的各位家长：现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。接种对象： 6月龄以上的儿童。接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）；（2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种. 禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗! 家长回执：愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。镇卫生院 201 年月

新生儿预防接种告知书

新生儿预防接种告知书新生儿家长：根据《中华人民共和国传染病防治法》及《预防接种工作规范》等法律法规的要求，新生儿在出生24小时内应接种乙肝疫苗、卡介苗，以预防乙型肝炎和结核病。我院按照上级卫生行政部门的要求，将为您的孩子进行乙肝疫苗及卡介苗的接种，现将有关事宜告知如下：一、接种程序乙肝疫苗：接种3剂次，儿童出生时、1月龄、6月龄各接种1剂次。卡介苗：接种1剂次，儿童出生时接种。二、接种禁忌症：乙肝疫苗接种禁忌症：1、发热、患急性或慢性严重疾病者。2、对酵母成份过敏者。卡介苗接种禁忌症：一般无绝对禁忌症，除非新生儿伴有免疫缺陷病，或因恶性疾病而致免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。相对禁忌症是：1、早产、难产、伴有明显先天性畸形的新生儿；或有明显临床症状的分娩创伤儿。2、发热＞37.5℃。3、顽固性呕吐及显著消化不良、腹泻。4、急性传染病、心、肝、肾等慢性疾病，严重皮肤病。5、神经系统疾病及对预防接种有过敏史者。三、由于疫苗本身固有的特性及个体差异等因素，婴儿预防接种后可能会发生不良反应，您需要及时与我们联系，以便及时处理，避免延误。 1、乙肝疫苗接种后很少有不良反应，个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。 2、卡介苗接种后2—3周左右，接种部位会出现红肿浸润、小硬节，中间逐渐软化，形成白色小脓泡，并有少量脓性分泌物溢出，一般8—12周后结痂。要保护注射部位干净，避免着水，不要碰破痂皮，让其自然脱落，形成疤痕。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。以上内容医生已详细告知我知晓，对疫苗接种存在一定的不良反应我已理解，同意为新生儿进行乙肝疫苗及卡介苗接种。母亲住院号；监护人签名：关系: 知情谈话医师签字；

重组乙肝疫苗接种告知书(酿酒酵母)

重组乙肝疫苗接种告知书（酿酒酵母）乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。我国是乙肝高发国，目前有1. 2亿人携带慢性乙肝病毒，慢性乙肝患者约3000万人。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段。本疫苗由重组酿酒酵母表达的乙肝病毒表面抗原经纯化，加入佐剂吸附后制成，抗原含量为10ug/0. 5ml。【接种对象】可以在出生后任何年龄段使用，推荐用于处于乙肝病毒感染风险较高的人群，如从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。【接种程序】全程接种3针，接种时间分别为0、l、6月，即第一针在出生后24小时内接种；第二针在第一针接种后1个月接种；第三针在第一针接种后6个月接种。【接种反应】常见局部不良反应有注射部位疼痛、红斑和肿胀，大多轻微，一般在兔疫接种2天后消失。常见和偶见的全身不良反应有发热、头晕、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛、疲劳、皮疹和瘙痒等。【接种禁忌】对酵母或疫苗任一成分过敏者禁用，患严重发热性疾病、急慢性严重疾病患者禁用。注意：接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第二类疫苗。酿酒酵母乙肝疫苗接种回执（第针）儿童姓名：出生日期：年月日户籍：常住□流动□ 接种当日儿童体温：℃上次接种疫苗后有无异常反应：□有□无有无禁忌症：□有□无阅读上述说明后如自愿接种本疫苗（替代一类疫苗）并按照该疫苗程序接种，请签名确认；如暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害。 □同意接种家长（监护人）签名年月日 □不同意接种家长（监护人）签名共接种3针，具体接种程序见上“接种程序”一栏自费年月日

疫苗接种知情告知书

疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择

手足口接种告知书

手足口接种告知书 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-

肠道病毒71型灭活疫苗接种通知【疾病简介】手、足、口疾病是由肠道病毒引起的一种急性传染病，发病对象多为5岁及其以下儿童。主要经密切接触和消化道传播、也可以经呼吸道飞沫、咳嗽、打喷嚏传播；接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等方式也能实现传播。患儿主要表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡。对患儿难以做到早期诊断，医院检查确诊时间较长；重症抢救花费高。多数患儿可以治愈，少数重症患儿可出现神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、无菌性脑膜脑炎等严重神经系统疾病，预后差，病死率较高。肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）是引起我国大陆手足口病最常见的病毒。其中肠道病毒71型（EV71）为我国病死率最高的元凶，可导致80%的重症病例、93%的死亡病例。 EV71型肠道病毒灭活疫苗疫接种2剂后，可预防由EV71感染引起的任何程度手足口病保护率达到%；预防重症手足口病的保护率为%。同其它疫苗一样，接种本疫苗的人群不一定产生100%的保护效果；不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起EV71型病毒引起的手足口病。为了您孩子的健康成长，请您咨询当地预防接种门诊就近及时接种疫苗。【接种对象】6月龄-5岁的EV71病毒易感儿童。【免疫程序和剂量】基础免疫为2剂次，2剂次接种间隔1个月；每剂次。【使用方法】注射前须摇匀，上臂三角肌肌内注射。【不良反应】全身反应多为发热，局部可有疼痛、发红、肿胀、硬结。其他罕见不良反应，根据病情及时送医院对症治疗。【注意事项】（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素过敏者。（2）发热、急性疾病期患者。（3）严重慢性疾病、过敏体质者禁用。（4）接种疫苗后，须在接种门诊观察30分钟后离开。如有不适请及时咨询接种医生。【接种时间】年月日至年月日【接种地点】乡（镇）卫生院接种门诊。【咨询电话】.

流感疫苗接种告知书

流感疫苗接种告知书 “流感”是由A，B，C，D，4个型别流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热，肌痛，头痛，不适，干咳，咽喉痛和鼻炎等。由于流感病毒变异快，传播速度强，极易在人群集中的地方引起暴发流行。20世纪，全球范围内的5次爆发流行夺走了数千万人的性命，今年4月以来出现的甲型H1N1流感是一种人群普遍易感的新发疾病，已成为当前影响人类健康的全球公共卫生事件，目前疫情波及170多个国家和地区，全球累计报告甲型H1N1流感确诊病例已超过20万例，死亡病例2000多例。世界卫生组织于2009年6月11日宣布将流感流行预警级别提升至最高级第6级。近日，世界卫生组织警告：甲型H1N1流感病毒的传播速度之快令人难以置信，而且在死亡病例中青壮年比例相对较高。随着秋冬季节的来临，疫情扩散的风险在增加，同时，病毒还有发生变异的可能，因此，疫情防控形势依然严峻，对于甲型H1N1流感的防控工作不能掉以轻心，需要全社会的高度重视和各部门的配合。为此卫生部办公厅下发了《关于进一步完善甲型H1N1流感防控措施的通知》文件，根据文件精神要求，各地要在9月底前安排好季节性流感疫苗的接种工作，11月底前完成重点人群（学生，老年人群，慢性病人，医务人员，服务行业人员，经常外出人员，群体生活人群等）的接种工作。目前世界上公认的预防流感最有效，最经济的措施是接种流感疫苗，接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效手段，可以显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险，减轻患流感导致的疾病负担，并减少甲型H1N1流感病毒与季节性流感病毒的混合感染，降低病毒发生基因重配的概率，同时还可以减少患流感后传染给他人的风险，减轻今冬明春防控甲流感的压力。所以接种季节性流感疫苗是完善甲型H1N1流感防控的重要措施之一。现已进入流感高发季节，为保护广大人民群众身体健康，有效控制流感爆发流行，落实甲型H1N1流感防控措施，根据中国疾病预防控制中心关于印发《2009--2010年度季节性流感疫苗预防接种技术指导意见》的精神，我市决定

预防接种注意事项安全告知书(2018.3.2)

洪山卫生院预防接种注意事项安全告知书尊敬的各位家长朋友：您好！为了保证预防接种安全，以下是各位家长必须要掌握的注意事项。接种门诊每周二、四、六固定开诊（国家法定节假日、周日休息）。为了避免发生拥护现象，接种门诊实行分年龄组接种，每周二、四接种0-4岁儿童，周六接种6岁以上儿童及学生。接种时间上午8点—11：30分，下午夏季2：30—4：30（冬季2点—4点），请在规定时间内进行接种。周一、三、五办理接种手续及进行其它工作，不进行预防接种。首次办理预防接种手续者，请携带房产证（购房合同或居住证明）、家长的身份证原件（或复印件）、孩子的预防接种证。办理完预防接种手续者，还要继续做好以下几点：1、及时关注微信服务平台zbcdpc并绑定孩子的信息；2、到卫生院儿保门诊建立儿童体检档案；3、到村卫生室登记出生信息。4、6个月内必须提供儿童的身份证号。接种流程：取号→体检、医生签字→登记→二类疫苗收费→接种→观察室观察30分钟→确认无异常方可离开。由于我镇服务儿童数量多，每次接种请耐心等侯，保持安静，等侯过程中请将《接种手册》中预约的疫苗接种告知书填写齐全并沿虚线剪下。以下是预防接种前后的注意事项，每次接种时应该进行对照，如有符合本告知书的注意事项内容，或者有其他本告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告知门诊工作人员。一、预防接种前的注意事项：每次预防接种前家长要观察儿童身体状况，注意观察有无发热、腹泻、过敏性皮疹等情况，并如实填写《接种手册》（注意必须由儿童监护人在家填写齐全并签字确认、沿虚线剪下），接种前交给门诊工作人员，以便工作人员确认儿童能否接种疫苗。有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再进行预防接种： 1、接种部位有皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病 2、发热≥37.5摄氏度（发热可能是流感、麻疹的急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情并可能会发生偶合反应）。 3、每天排便超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎减毒疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用，腹泻还有可能是病毒所致，可能发生偶和反应）。有以下情况者不宜进行疫苗接种： 1、有严重心、肝、肾疾病或者结核病患者（体质较差，器官不堪重负）。 2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。 3、中重度营养不良、严重佝偻病、先天免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）。 4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗成分过敏）。 5、患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者

乙肝--接种告知书

乙肝疫苗接种告知书乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。我国是乙肝高发国，目前有1.2亿人携带慢性乙肝病毒，慢性乙肝患者约3000万人。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段。本疫苗抗原含量为5ug/0.5ml。为预防感染乙肝的母亲把乙肝病毒传染给新生儿，出生后要在24小时内接种第一针。【接种对象】新生儿。【接种程序】全程接种3针，接种时间分别为0、1、6月，即第一针在出生后24小时内接种；第二针在第一针接种后1个月接种；第三针在第一针接种后6个月接种。【接种效果】按规定程序接种3针后，95%能产生保护作用，但有5%的人接种3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。【接种反应】很少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。【接种禁忌】患有发热、急性或慢性严重疾病患者及对酵母成分过敏者禁止使用。注意：接种时请带上儿童预防接种证。请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩接种的疫苗。备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第一类疫苗，免费为儿童接种。 …………………………………………………………………………………………………………… 乙肝疫苗接种回执儿童姓名：出生日期：年月日户籍：长住□ 流动□ 阅读上述说明后如自愿接种本疫苗，请签名确认；如暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害。有无禁忌症：□有□无家长（监护人）签名：年月日 □ 同意接种家长（监护人）签名：年月日 □ 不同意接种家长（监护人）签名：年月日出生时开始接种免费

新生儿预防接种告知书

新生儿预防接种告知书各位家长：根据《中华人民共和国传染病防治法》及《预防接种工作规范》等法律法规的要求，新生儿在出生24小时内应接种乙肝疫苗、卡介苗，以预防乙型肝炎和结核病。我院按照上级卫生行政部门的要求，将为您的孩子进行乙肝疫苗及卡介苗的接种，现将有关事宜告知如下：一、接种程序乙肝疫苗：接种3剂次，儿童出生时、1月龄、6月龄各接种1剂次。卡介苗：接种1剂次，儿童出生时接种。二、接种禁忌症：乙肝疫苗接种禁忌症：1、发热、患急性或慢性严重疾病者。2、对酵母成份过敏者。卡介苗接种禁忌症：一般无绝对禁忌症，除非新生儿伴有免疫缺陷病，或因恶性疾病而致免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。相对禁忌症是：1、早产、难产、伴有明显先天性畸形的新生儿；或有明显临床症状的分娩创伤儿。2、发热＞37.5℃。3、顽固性呕吐及显著消化不良、腹泻。4、急性传染病、心、肝、肾等慢性疾病，严重皮肤病。5、神经系统疾病及对预防接种有过敏史者。三、由于疫苗本身固有的特性及个体差异等因素，婴儿预防接种后可能会发生不良反应，您需要及时与我们联系，以便及时处理，避免延误。 1、乙肝疫苗接种后很少有不良反应，个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。 2、卡介苗接种后2—3周左右，接种部位会出现红肿浸润、小硬节，中间逐渐软化，形成白色小脓泡，并有少量脓性分泌物溢出，一般8—12周后结痂。要保护注射部位干净，避免着水，不要碰破痂皮，让其自然脱落，形成疤痕。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。以上内容你已知晓，同意为新生儿进行乙肝疫苗及卡介苗接种。四、如母亲为乙肝表面抗原阳性的新生儿，还必须接种乙肝免疫求蛋白。上诉预防接种前的告知，本次新生儿家长(监护人)已阅知并同意接种以上哪几种疫苗请在此写明：同意为xx之子(女)接种卡介苗、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白。家长(监护人)书面意见：家长(监护人)签字：与新生儿关系：时间：告知医师签名：时间：

二类疫苗接种知情同意书

腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存）流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。【接种对象】1岁~15周岁儿童。【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：______ ; 性别：男出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________

流感疫苗接种告知书【模板】

流感疫苗接种告知书 ——预防流行性感冒儿童家长或监护人：您好：流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，起病急，传染性强，易引起暴发和流行。全球每年约有300- 500万人因流感导致肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等并发症，约有25-50万患者死亡。儿童的感染率最高，但严重发病和死亡在老年人和特定的高危人群中更为常见。目前并没有针对流感的特效药，只有接种安全有效的流感疫苗才能有效预防流感的发生。【疫苗种类】三价灭活流感疫苗：预防疫苗所含三个亚型的流感病毒感染。四价灭活流感疫苗：预防疫苗所含四个亚型的流感病毒感染。【作用与用途】接种流感疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。用于流行性感冒的预防。【接种对象】易感者及易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。【免疫程序和剂量】接种部位：上臂外侧三角肌肌肉注射；接种剂量：（1）儿童（6月齡-3岁）：使用儿童剂型接种2剂，间隔2-4周；（2）成人（3岁以上）：使用成人剂型接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预判流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种，最好在11月底前完成免疫接种，才能获得有效保护。【不良反应】（1）少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适等全身反应，通常在1-2天内自行消失；（2）接种后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理（详见疫苗说明书）。【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、裂解剂及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。（3）妊娠期妇女。（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性病疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（2）疫苗瓶有裂纹、标签不清者或失效者、疫苗出现浑浊等外观异常者均不得使用。（3）疫苗瓶开启后应立即使用。（4）应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。受种者在接种后应在现场观察30分钟。（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。（6）注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。（7）严禁冻结。【接种原则】知情、自愿、自费。三价灭活流感疫苗接种价：成人 88 元/支，儿童 68 元/支。四价灭活流感疫苗接种价：成人 168 元/支。 - 1 -

麻腮风疫苗接种知情告知书存根

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麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗

二类疫苗知情同意书

流感病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。【接种禁忌】 1. 对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。 2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。 3. 妊娠期妇女（以说明书为准）。 4. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合征病史者。 5.具体参照生产厂家说明书。【不良反应】 1. 常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。 2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。 3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。【注意事项】 1. 家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。 2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。 4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5. 本疫苗自愿自费接种。 6. 接种后请在现场留观30分钟。 7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。本次接种为生产的疫苗，批号：。受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日

口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。【疫苗作用】预防A群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。【不良反应】 1.常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。 2.罕见不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过3天或腹泻超过5次/天。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。 3.急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.本疫苗自愿自费接种。 6.接种后请在现场留观30分钟。 7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。本次接种为生产的疫苗，批号：。受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。

bOPV预防接种告知书

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）接种知情同意告知书【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。目前我国预防脊髓灰质炎有两种疫苗：口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。【疫苗介绍】口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）系由脊髓灰质炎病毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株制成的二价液体疫苗，简称bOPV。 (一)bOPV属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。 (二)口服后一般无不良反应，个别人有发烧、腹泻、烦躁（易激惹）、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。一般不需特殊处理，必要时请及时就医。【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。【用量】本品每次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）须使用本品所附的专用滴管。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。 2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患肛周脓肿者禁用。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。 4、妊娠期妇女。 5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【不良反应】十分常见：发热、腹泻；常见：烦躁（易激惹）、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。【注意事项】有以下情况者慎用： 1、本品只供口服，严禁注射。 2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 3、本品系活疫苗，如需要应使用37摄氏度一下温水服用，切勿用热水送服。 4、本品容器开启后，如未能立即用完，应置2-8摄氏度，并于当天内用完，剩余均应废弃。 5、一旦本疫苗出现混浊、变色（紫色或黄色）、疫苗瓶有裂纹者均不可使用。 6、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。 7、避免反复冻融和严禁加热融化，以免影响免疫效果。 8、注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。 9、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。

bOPV预防接种告知书

口服I型川型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）接种知情同意告知书【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。目前我国预防脊髓灰质炎有两种疫苗：口服I型、山型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。【疫苗介绍】口服I型、山型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV系由脊髓灰质炎病毒I型、山型减毒株制成的二价液体疫苗，简称bOPV （一）bOPV属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。（二）口服后一般无不良反应，个别人有发烧、腹泻、烦躁（易激惹）、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。一般不需特殊处理，必要时请及时就医。【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。【用量】本品每次人用剂量为2滴（相当于0.1ml ）须使用本品所附的专用滴管。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。 2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患肛周脓肿者禁用。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。4、妊娠期妇女。5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【不良反应】十分常见：发热、腹泻；常见：烦躁（易激惹）、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP。【注意事项】有以下情况者慎用： 1、本品只供口服，严禁注射。 2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 3、本品系活疫苗，如需要应使用37摄氏度一下温水服用，切勿用热水送服。 4、本品容器开启后,如未能立即用完，应置2-8摄氏度，并于当天内用完，剩余均应废弃。5、一旦本疫苗出现混浊、变色（紫色或黄色）、疫苗瓶有裂纹者均不可使用。6、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。7、避免反复冻融和严禁加热融化，以免影响免疫效果。&注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。9、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。长春市双阳区土顶预防接种门诊

乙肝疫苗预防接种告知书

乙型肝炎疫苗预防接种告知书乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。作用：预防乙型病毒性肝炎。接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。接种后请留观30分钟。具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况 1、是否发热或其他不适症状？ 2、是否以往接种本疫苗后有不适？ 3、是否处于疾病的急性发作期？ 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白收费标准：一类疫苗免费（）二类疫苗收费：国产乙肝疫苗价格元/剂进口乙肝疫苗价格元/剂合肥市疾病预防控制中心印制回执本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：年月日

学校流感疫苗接种告知书

告儿童家长的一封信家长同志：您好！现将流感防治知识告知与您，请您认真阅读并接受我们的建议。流感即流行性感冒，是由甲（A）、乙（B）、丙（C）三型流感病毒分别引起的急性呼吸道传染病。流感的潜伏期通常为1-3天，主要症状为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻塞、流涕、咽痛和咳嗽，可有胃肠不适。主要通过咳嗽或打喷嚏时产生的呼吸道飞沫在人与人之间传播，亦可通过接触表面沾有病毒的物品后再接触口鼻而染病。根据我省历年流感监测数据显示，全省流感流行季节为每年10月份到次年 3月份，随着气温的逐渐降低，预计在接下来的一段时间内，流感的高流行强度仍将保持趋势。为了您的孩子远离流感，希望您能认真做到以下几点： 1、保持室内空气清新，注意通风，每天开窗通风数次（避免穿堂风）； 2、养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流动水洗手,不用污浊的毛巾擦手； 3、尽量避免用手触摸眼睛、鼻子和嘴，咳嗽、打喷嚏时用手帕或纸巾掩住口鼻，或用上臂衣袖遮掩； 4、均衡饮食、适量运动、充足睡眠、避免过度紧张和疲劳； 5、在流感流行期间，尽量不到人多拥挤、空气流通不好的公共场所，若到公共场所应戴口罩；6、接种流感疫苗预防流感，接种后可以显著降低患流感及流感相关并发症的风险，同时还可以减少患流感后传染给他人的风险。 7、发现孩子发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，家长应尽快带孩子到医院就诊。 8、孩子患病后佩戴口罩，单独隔离，暂停去幼儿园和学校，避免将疾病传染给他人，待患者体温恢复正常、流感样症状消失48小时后方可返校上课。流感病例的早期识别要点：突然发烧，体温可达39-40℃，伴头疼、肌肉和关节酸痛等症状，常有咽痛、咳嗽、可有鼻塞、流涕、眼结膜轻度充血等。婴幼儿常有呕吐、腹泻等症状。当您发现孩子有以上表现时，提请您要高度重视，必须及时到医院就诊，保障孩子生命安全。祝您的孩子健康快乐！ **县疾病预防控制中心宣 ** 县健康教育所 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 信函发放回执单贵校发来的信函已收悉，我已仔细阅读，并认真做到以上内容，加强流感防控，共同保障孩子的健康成长。 -----------年级-----------班-------------学生；家长：--------------------------

流感疫苗知情同意书

流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。接种流感疫苗是预防流感的有效手段。【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装0.25ml/支（儿童剂型）、0.5ml/支（成人剂型）。经物价部门核定价格59元/支、69元/支。本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-0.25ml-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-0.5ml-非活-艺2裂解液体预充〕。【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】 6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。【接种剂量】 6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日