肺结核病历-入院记录
入院记录
姓名：刘志新出生地：吉安县
性别：男民族：汉族
年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00
婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30
职业：农民工病史陈述者：患者本人
工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。
现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查
体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查（本院）
检查日期项目结果
2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液
入院诊断：
右侧结核性渗出性胸膜炎主治医师：范家亮
2011-3-1
病例分析——肺结核
` 第三章病例分析——结核病一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 文档Word ` 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
肺结核病历-入院记录
入院记录 姓名：刘志新出生地：吉安县 性别：男民族：汉族 年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人 工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。 现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。 既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查（本院） 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式 南阳市结核病防治所 一、病历书写的重要性 是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。 是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。 是进行临床科研和临床教学的重要资料。 是病人的病历档案，预防保健的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 二、病历书写的基本要求 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 完整性：各项资料均须按序收集。 及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。 规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。 三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。
(一)、病历首页 一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。 住址：第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。 工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊医生。 病史： 主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。 现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、体重、体力的改变等）。 既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史，曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。 体检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。 辅助检查：
病例讨论(结核病)
纤维空洞性肺结核 病况诉说： 患者男性，67岁，农民。因咳嗽、咯痰、发热20余天，近日又 有腹泻。1973年5月12日因血压下降入院。 入院前20余天咳嗽、咯痰并发热(38℃)，痰量不多，黄色脓性，当地诊断为“气管炎”，肌注青霉素无效，近日因出现腹泻，一天5～6次，含黏液，无脓血，无里急后重，并因血压下降转院。 20年来慢性咳嗽，从未作过胸部X线检查。15年前普查血吸虫病，大便孵化阳性，曾进行锑剂治疗，以后多次复查，大便阴性。 体检：T 38．5℃，P 100次／分，BP 9．33／6．67kPa(70／50mmHg)。中度脱水貌，皮肤干燥。胸部前后径增长，叩诊高清音。心无特异。腹部饱满，软。肝肋下2cm，剑突下5cm，脾肋下2cm，有轻度移动性浊音。 实验室检查：Hb 130g／L，WBC 10×109／L，N 90％，L 8％，M2％。血、大便培养，均无病菌生长。ESR 52mm／h。24小时痰漂浮法找到少数抗酸杆菌。血总蛋白50g／L，白蛋白21g／L，球蛋白29g／L，锌浊度试验8U，GPT 5U，黄疸指数6U。腹水检查：比重1．005，Rivalta 试验阴性，细胞数26。胸部X线摄片：两肺小点状及片状模糊阴影，在肺上部显示2个环形边界透光区的空洞形成。 住院经过：入院后经给氧、补液、血管活性药、抗生素、异烟肼脱水征象纠正，BP于次日即上升至13．3／9．3kPa(100／70mmHg)，大便1～2次／天。但咳嗽、咯痰无好转。入院3天后出现痰内带血，肌注处大片瘀斑，两下肢紫癜，血小板计数20×109／L，血浆凝血酶原时间24秒(正常对照11秒)。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验)阳性，血浆纤维素原1．1g／L。尿比重1．014，蛋白(+)，红细胞0—3/高倍，WBC 0—2/高倍。入院第5天无尿，C02结合力／L(12容积％)。经输血、静注垂体后叶素及血管活性药物无效死亡。 问题：
病例分析——肺结核
第三章病例分析——结 核病 一、概述 1、概念 结核病就是结核分枝杆菌引起得慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结 核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌就是结核传播得主要来源,主 要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时, 才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而以某一种改变为主。 2、结核病分型 Ⅰ型:原发型肺结核,多见于儿童,典型病变包括肺部原发灶,引流淋巴管与肺门淋巴 结得结核性炎症,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈,很少排菌。 Ⅱ型:血行播散型肺结核,儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中得结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型:继发型肺结核,为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段,病灶趋于局限,易于有干酪坏死与空洞形成,排菌较多。 Ⅳ型:结核性胸膜炎:常见胸腔积液,为渗出液,草绿色,淋巴细胞为主,ADA明显升高。 V型:其她肺外结核 二、诊断要点 1、全身症状:发热,多数为长期低热,,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2、呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3、体征: 病灶以渗出型病变为主得肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支 气管呼吸音与细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段,故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音,有极大提示诊断 价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调得空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核得体征有患侧胸廓塌陷、气管与纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音,特别就是于呼气或咳嗽末。 4、实验室与辅助检查 1)病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高得敏感性与特异性 ③ 结核菌抗原与抗体检测 2)影像学检查 ① X线胸片 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎与肺门或纵隔肿大得淋巴结组成哑铃状病
结核病病历
结核病病历 患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。 1.患儿系学幼儿期儿童； 2.起病急，病程短； 3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。 4.入院查体：T37.8℃， P 120次/分，R25次/分，W12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结
结核最为常见。 初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
结核科病历
结核科病历 一、结核科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗 汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、 胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去 史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节、腹腔、盆腔 等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为 肺结核病人的接触。 （二）体格检查除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿 罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节、神经系统有无 异常改变。 （三）检验及其他检查常用者有： 1．X线胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点 （如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X 线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。 2．结核菌检查是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊 液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养， 并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。 3．血沉可帮助判定病变活动性。 4．血常规重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。 5．活组织病理检查如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。 6．结核菌素试验高稀释度（1:10 000或1:100000）强阳性，可视为活动性感染。 7．血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。 （叶曜芩） 二、结核科病历示范 入院记录 何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽 三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医 务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻， 咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐 和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。 平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾 在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。 生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。
结核病病案纪录(完整版)
省：市：县（市、区） 登记号： 病案号： 姓名： 中国结核病防治规划 结核病患者病案 山东省结核病防治中心印制
病案记录 地（市）县（区）单位名称医生签名： 主诉： 现病史： 本次症状出现日期：年月日； 本次就诊时症状：咳嗽咳痰咯血胸痛发热乏力食欲减退盗汗其他既往结核病诊断和治疗情况：无有（如有，填下列项目） 首次确诊日期：年月 抗结核治疗史：有无 首次治疗日期：年月 累计用药量：H 天，R 天，S 天，E 天，Z 天 停止治疗原因：治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他
既往史： 卡介苗接种史：有无 肝病史：有无 肾病史：有无 与结核病患者的密切接触史：有无 药物过敏史：有无 体格检查： 一般情况：体温（℃）血压（/ mmHg）脉搏( 次/分) 呼吸( 次/分) 体重（kg）胸部检查： 心脏检查： 肝脏检查： 肾脏检查： 其他：
结素试验、影像学和实验室检查： 结素试验（PPD）结果：mm；试验日期：年月日 X线检查结果：空洞：有无X线号： 痰菌检查： 痰涂片检查结果：阴性1＋2＋3＋4＋未查及原因： 痰培养检查结果：阴性1＋2＋3＋4＋未查及原因： 痰培养检查结果报告时间：年月日 药敏试验结果：H 耐药敏感污染未做其它：耐药敏感污染未做R 耐药敏感污染未做 E 耐药敏感污染未做 S 耐药敏感污染未做 药敏试验结果报告时间：年月日HIV抗体检测结果：已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性阴性拒查未提供如果HIV阳性，最近一次CD4 ＋细胞计数值：/ mm3报告时间：年月日结果登记： 本次确诊日期：年月日诊断结果： 合并其他系统结核：无有（结脑淋巴骨关节泌尿生殖消化系统皮肤多系统其他) 合并症：无有（糖尿病尘肺精神病其他) 本次登记日期：年月日 患者登记分类：新患者复发返回初治失败其他 治疗情况： 本次治疗日期：年月日 治疗分类：初治复治治疗方案： 抗结核药物费用支付方式：免费自费其他（公费、社保等） 治疗管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药 变更方案：变更日期： 本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：无有，开始日期：年月 本次诊断结核病时HIV阳性者已开始CPT治疗：无有，开始日期：年月
定点医院肺结核患者诊疗管理流程
②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； ③胸片；必要时肺CT。 （2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 ①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌 素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 ②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 ③确诊病例
ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： ①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测; ③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示 不良者）; ④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤 者）; ⑤痰结核杆菌定量PCR; ⑥肺组织活检。 （4）痰涂片检查的登记
肺结核病历-入院记录
入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县 性别：男民族：汉族 年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人 工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。 现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。 既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查（本院） 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液
肺结核病例
张хх，男性，51岁，工人，入院日期：2006.9.28。主诉：反复发热5+月。5+月前，患者无明显诱因出现发热，无明显规律（具体温度不详），伴心悸、气促、干咳，无头痛、胸痛、盗汗。于当地医院诊断为“双下肺感染”，经治疗（具体不详）20+天病情无好转，4+月前至我院就诊，入院后检查即有肝功能异常，ALT 71~140u/L。曾予抗力健、磺胺、氟康唑治疗1周左右效果不佳，痰培养阴性，两次痰涂片查见抗酸杆菌（+++）。住院期间因肛门胀痛行结肠镜检查示：直肠粘膜水肿、多发性溃疡，慢性炎症。给予INH、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星抗痨治疗8天后体温基本正常好转带药（INH、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）出院。出院后继续服药20+天后到成都市结核病防治院就诊,查肝功异常ALT 71u/L,复查胸片仅在右上肺少许纤维增殖病灶,医师建议停药。同时到我院结核科就诊,也考虑为结核病稳定期，建议不给予抗结核治疗。入院20+天前，患者受凉后出现发热，以晚8时左右明显，具体温度不详，无寒战及明显咳嗽、咯痰，X-光胸片无明显异常，痰培养未发现明显异常。在我科住院诊断为上呼吸道感染，经左克治疗后第二天体温降到正常，继续治疗至一周好转出院。入院前1周患者受凉后再次出现发热、体温38℃，至我院门诊经对症治疗及口服“可乐必妥”治疗后症状未缓解，体温最高达39℃，以午后及夜间明显，伴盗汗。入院17年前，患者在非洲外伤因“截肢术”曾接受输血，具体量不详。入院14年前查“HIV阳性”。其后，每年定期于省疾病控制中心检查，CD4、CD8细胞未提示异常。体格检查：T38.3℃，Ｐ110次/分，Ｒ22次/分，Bp 131/83mmHg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及明显肿大，舌面见白膜覆盖，口腔粘膜大量白膜。左上肢缺如，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑下4cm，质软，轻触痛，脾肋下３cm。神经系统查体未见异常。 辅助检查： 血常规： 时间Hb(g/L) PLT(109/ L) WBC(10 9/L) N (%)L (%) L(109/L) 9.29 122 133 11.42 83.6 11.4 1.30 10.9 112 179 5.83 77.2 13.0 0.76 10.17 103 127 8.27 84.6 8.5 0.70 11.14 86 178 13.78 80.0 4.0 0.55 11.30 57 187 10.30 89.0 5.7 0.59 12.9 70 151 9.70 77.0 13.0 1.26 12.11 90 114 13.89 92.0 4.0 0.56 大便常规：白细胞+/HP，红细胞查见，隐血（+）小便常规：正常肝功能：时间TB DB ALT AST TP ALB GLOB 9.29 8.8 4.1 146 90 66.5 36.1 30.4 10.9 5.4 2.4 105 74 62.4 32.3 30.1 10.17 10.2 4.9 106 76 58.1 29.4 28.7 10.30 9.7 4.7 203 99 62.3 33.8 28.5 11.30 16.4 10.6 66 65 48.0 24.9 23.1