放射科医学影像诊断报告审核制度及疑难病例分析与读片制度

影像科诊断报告书写规范

安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT MR、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术。对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

放射科各项制度

放射科工作制度 1、实行院长领导下的科主任负责制。健全科室各级管理，制定各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。 2、科室内保持清洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽和胸牌。在手术诊疗时，应按无菌手术要求进行操作。 3、各种X线检查均须由经管医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随检。特殊造影检查均应事先预约。 4、推行放射诊断的全面质量管理（QA），执行影像诊疗规程。重危患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察照片合格后，方嘱患者离开。 5、每天集体读片与评片，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应由医师以上人员复核后发出。 6、定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符合率。同时，应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。 7、健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量逐一登记和统计，资料妥善保管，归档存放。 8、具有医疗、教学、科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料，并妥善保管。 9、专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销工作。

10、医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。严禁在科内吸烟。 11、严格遵守上下班工作制度，不得迟到、早退，不准擅自离开工作岗位。

放射科急诊工作制度 1、各科医师应根据患者病情需要在影像诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者住址或电话号码。 2、检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗报告。 3、重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。 4、遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。 5、急诊患者做完检查后，胶片应及时发出并同时向患者做出解释，并告知其流程，次日由医师以上人员对科内留档资料仔细复核后发出诊疗报告。

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见：本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本

阅片、疑难病例讨论记录本年月日——年月日

目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录

1.放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨论或请上级专家会诊。

2.疑难和误诊病例讨论制度所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。

精心整理，用心做精品6

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告

放射科制度汇编

放射科制度南阳纺织集团有限公司职工医院（2013.03修订）

目录一、放射科组织管理小组二、放射诊断工作制度三、放射技术工作制度四、综合读片制度五、疑难病例读片制度六、手术随访制度七、登记室管理制度八、资料存档保管制度九、借片管理制度十、放射科安全管理制度十一、放射科质量保障方案

十二、放射防护安全保障制度十三放射防护安全应急处理预案十四、放射事件应急处理预案十五、放射诊疗工作规划技术方案十六、暗室化学药品和感光材料保管制度十七、仪器、设备保养维修制度十八、进修、实习管理制放射科组织管理放射科组织管理小组：组长：宋海林成员：李岩吕云兰杜刚放射诊断工作制度

（一）诊断人员应通晓本专业质量制度的理论和方法，明确岗位责任。（二）诊断人员应密切配合临床，并依据透视和优良X线影像作出正确的X线诊断。（三）诊断报告书写格式应正规化，字迹清楚，描写确切，结论明确。（四）诊断造影检查应按操作规程进行，注意放射防护，同时要严防意外事故发生，同时要防止病人伤人毁物（五）定期组织疑难病例的讨论会。放射技术工作制度（一）摄影、暗室、机修实行岗位责任制，严格遵守技术操作规程，保证落实各项技术标准措施。（二）各项技术岗位的技术标准和操作规程参照浙卫医函[1987]26号文“浙江省放射科技术质量标准试行”执行。（三）每日技术读片应切实认真地按影像质量评定记录，并落实到岗位责任者，每月技术读片考评。（四）定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进防范的技术（责任）措施。

综合读片制度一．设立专门的读片室。二．每天早上8：00－9：00科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。三．值班医师准备该片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。四．读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证；做出最终结论。五．记录疑难病例讨论结果。疑难读片讨论制度 1．定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。2．定期或不定期与相关科室联合该片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。 3．疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。4．专人负责记录疑难读片结果。手术随访制度明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负

影像诊断报告书写规范标准

诊断报告书写规第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规化。二、规化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。三、规化医学影像学诊断报告书的容：规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、医学影像学表现过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规。现在不少检查项目观察容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

医学影像教学工作总结汇报

医学影像教学工作汇报我院放射科自成立之初除了担任医院临床工作以外，也一并承担了对本单位及外单位进修实习人员的教育培训工作，历来有“传帮带”的历史沿袭和传承。从科室领导到各级医师、技师，对教学工作一直以来非常重视理解。从每年几人、几十人的医学影像实习进修教学培训开始，逐渐成为临床教学基地，教学医院，住院医师规范化培训基地。特别是我院自2005年起成为河北医科大学临床教学医院成立医学影像教研室以来，有了更加完备的教学目标、教学计划任务、师资队伍更加优化。到去年成为省级住院医师规范化培训基地，开始接收规培住院医师，教学已经不仅仅是科室的“业余”“课外作业”，而是成为科室临床、教学、科研三大任务之一。需要科室投入更多的人力、时间。目前我科主要承担教学任务：一、河北医科大学临床专业本科医学影像学理论课程及见习、实习带教，二、承德医学院、北方学院医学影像专业本科临床实习带教，三、住院医师规范化培训带教，四、部分基层医院进修带教，教学方面主要做法：一、规范实习生、进修生、规培生在科室学习各方面行为规范及注意事项。搞好入科教育，主要是与病人如何沟通交流，养成严谨工作态度防范医疗差错纠纷，做好医德医风教育，树立人文关怀理念以及科室辐射安全方

等进行宣教，针对学生心理进行实例案例分析教学。二、在科室学习期间严格管理，对每位学生进行出勤、学习态度、学习计划目标各方面考核，对不同专业学生做出不同培养计划要求，因材施教。 1、对影像诊断专业学生要求熟悉掌握X线胸部常见病（如：肺炎、结核、肿瘤、气胸、胸腔积液），骨骼方面常见病（如骨折、骨质增生、退行性骨关节病）腹部（肠梗阻、消化道穿孔）胃肠道造影（胃溃疡、十二指肠溃疡、消化道肿瘤）神经系统（脑出血、脑梗塞、脑挫伤、神经系统常见肿瘤）等疾病做出定位、定性初步诊断及鉴别诊断。 2、对于临床专业学生主要针对各项影像诊断适应症，禁忌症，注意事项，如何规范开具影像检查申请单，如何指导临床患者选择合适的影像学检查方法，一般常见病、多发病、临床危急值影像胶片报告解读等方面做出重点要求。 3、对影像技术专业学生主要对其投照技术，各种常见特殊投照体位，设备参数调试，磁共振CT扫描序列、参数调整能够对临床常见多发疾病及影像危急值初步判读。三、坚持开展小讲座，疑难病例会诊读片制度，周一至周五每天下午两点到三点影像科集体会诊读片，对前一日的疑难及典型病例进行会诊分析，先由各科室提出病例，临床病史，各项检查，影像资料，再由学生发言分析提问，逐级向上医师，主治医生，副主任，主任医师分析讨论总结。如有分歧疑问，进一步追踪手术、病理结果，反复再次讨论印证影像诊断的得失之处。除疑难病例外，也选取一些与教科书上影像符合的典型常见病、少见病进行展示，让学生从中加深印象。并以举办小讲座的方式，使学生加强理论与实践相结合。四、加强师资队伍建设，积极鼓励中青年同志投身医学教学。

放射科值班交接班制度

放射科值班交接班制度一、值班人员（中班、夜班）应坚守工作岗位，不准脱岗。二、中班，夜班接班人员需提前10分钟接班，负责中午和夜间急症摄片及报告工作。三、严格执行X线检查的操作规程及科室制度，防范差错事故发生，做好医疗安全工作。四、遇有疑难病例和成批患者、重大工伤车祸、急危重症患者须请示上级医师或与当班临床医师协商，并及时向科主任和总值班汇报，不得擅自处理或发出报告。五、值班时应经常巡视各机房及其它房间，交接班时，应对机器、空调、电脑、门窗、水龙头、灯、电风扇进行检查，以免发生意外、注意防火、防盗。七、值班期间严禁在科室内聚众嬉闹，打牌、玩游戏。八、值班医师负责做好室内外卫生，保证机器完好，环境卫生，遇有当班不能解决的问题应及时汇报，并向接班医师说明。九、值班期间做好各项文字记录及交接班记录。

放射科读片及诊断报告书写制度 1、不论门诊、病房病人，凡是接受检查者当班医师必须出具检查报告单，严禁口头交待或只出具胶片。诊断报告书写要求规范化、字体端正，不用非国标简体字；诊断报告条理清晰，逻辑严谨，签名字迹清晰，报告时间填写清楚、准确。 2、诊断报告由值班医师书写，报告需上级医师修改审定后，方可发出。 3、急诊、外伤摄片即时发报告，其它各种检查摄片报告时间不超过2小时，住院、造影报告应在集体读片后不超过２４小时发出。 4、复杂、疑难病例集体读片，应详细了解被检查者病史及治疗情况，必要时须邀请临床医师集体读片，结合临床症状及其它检查，经集体读片或会诊后放可发出报告。 5、集体读片时要使参加者广泛发表意见，集思广益，必要时采取典型病例和疑难病例重点读片法，借以提高诊断水平。 6、读片时由技术员共同参加，按照部颁标准评定摄片等级，其中甲片率要求≥35%。 7、在向患者解释时要充分沟通，并留有余地，对不能确诊病例必要时建议作进一步检查，严禁简单草率或把诊断绝对化。

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

放射科医疗质量管理与持续改进记录本(三本三年)

县人民医院医疗质量管理与持续改进记录表 ? ? ? ? 科室：放射科年度： 2014年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员名单科室质量管理小组职责： 1、科主任是科室医疗安全第一责任人。 2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。 3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、及药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、对科室质量与安全定期（至少每月一次）检查，并有活动记录，提出改进措施，将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。 6、制定本科室质量与安全管理工作制度和计划，及时记录质量管理与安全控制工作。

2014年度科室质量控制计划一、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。 2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。二、方式 1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。 2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。 3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。 4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。三、要求 1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。 2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。 3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。 4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。

放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1）、一般资料。 2）、检查名称、检查方法或技术。 3）、医学影像学表现。 4）、医学影像学诊断。 5）、书写报告医师签名。二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下。 1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别.年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR DR ）。2.检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3.医学影像学表现 1）、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。 3）、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4.医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料.必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况：1）、正常或未见异常。 2）、病变肯定，性质肯定。 3）、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4）、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT 扫描或加做MRI其他序列检查等。

脑出血疑难病例讨论

2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名：xxx 性别：女年龄：82岁住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史：病例特点：患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"

脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本精编WORD版

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本精编 W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

阅片、疑难病例讨论记录本年月日——年月日目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录 1.放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨论或请上级专家会诊。 2.疑难和误诊病例讨论制度

所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。

放射科读片试题答案

放射科读片试题评分原则：（诊断正确+简单描述得满分，诊断错误但描述正确得分50%，诊断正确描述不准确得分70%） 1，肺气肿1仁济：描述：胸廓对称，两侧肋间隙增宽，气管居中，两肺透亮度增加，纵隔无偏移，两侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：肺气肿 2，右侧肺门占位1仁济描述：胸廓对称，气管居中，两肺纹理清晰，纵隔无偏移，右侧肺门影增浓，左侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：右侧肺门占位 3，右侧液气胸1仁济描述：胸廓对称，气管居中，右侧肺组织可见压缩，可见压缩带，其外无肺纹理区，纵隔无偏移，两侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，左侧肋膈角尚锐利，右侧肋膈角消失，可见液平面。诊断：右侧液气胸 4，右肺脓肿1仁济描述：胸廓对称，气管居中，右侧中肺野可见密度不均匀团块影伴空洞形成，其内空间液平面，纵隔无偏移，两侧肺门不大，主动脉结突出，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：右肺脓肿；主动脉结突出 5，右上肺大叶性肺炎1仁济描述：胸廓对称，气管居中，右侧中上肺可见斑片状状致密影，边缘欠清晰，纵隔无偏移，两侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：右上肺大叶性肺炎 6，右中肺感染1仁济描述：胸廓对称，气管居中，右侧中肺野可见斑片状状致密影，边缘欠清晰，纵隔无偏移，两侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：右中肺感染 7，左侧气胸1仁济描述：胸廓对称，气管居中，左侧肺组织可见压缩，可见压缩带，其外无肺纹理区，纵隔无偏移，两侧肺门不大，心影形态大小正常，两侧胸膜未见增厚，两膈面光整，两侧肋膈角尚锐利。诊断：左侧气胸

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录2

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期：年月检查人员：主要检查内容：放射科疑难病例阅片落实。医疗质量、存在问题：个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极、尤其是在专题涉其他临床分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。预期目标：疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会学为己用。改进措施： 1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。 4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。

图像质量改进措施：规范临床医师CT、X光申请单填写、增加操作准确度: 1.一般资料，按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原影像号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等。 2.CT禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置，有无血管夹和金属内支架、有无大的金属假体、如内固定钢板等。 3.主要的临床症状和体征，应尽量详细填写。 4.术后复查的病人注明手术时间。 5.与此次CT、X光检查部位相关的其他影像学资料：包括超声、化验结果，应简要填写。 6.写清楚临床初步诊断，以便CT、X光医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列。 7.检查部位要清楚具体，如脊椎CT、X光检查，应标明以第几椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字：科主任签字：