重症卒中患者营养支持
重症卒中患者营养支持
南区神经内科 陶菊 2013.6
主要内容
营养支持的重要性 营养评估 营养供给途径 营养支持的并发症 营养支持的护理
营养支持的重要性
营养支持是卒中患者综合治疗护理中一项重要内容：
患者的营养状况直接影响脑卒中的结局。 脑卒中患者发生营养不良的比例较高，营养不良是影响脑卒中患 者预后不良的独立危险因素。 营养不良是卒中后感染等并发症发生的重要基础之一。 营养不良也是影响患者卒中后神经功能和生活能力恢复的重要原 因之一。
6天内脑卒中患者营养不良发生率为8%-34% 8% 34%
因此，应用合理的营养支持，积极改善患者的营养状况 非常重要。
营养评估
需不 需要吃
能不能 吃
吃什么
怎样 吃
营养评估
营养评估（nutritional assessment）
是通过膳食调查、人体测量、临床检查、 实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定 人体营养状况，确定营养不良的类型及程度， 估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗 的疗效。
营养评估
?饮食结构 膳食调查 ?进食的频率和量 人体测量 ?饮食习惯 临床检查 ?年龄及活动水平 实验室检查 ?宗教信仰 ?经济状况 多项综合评价 ?血浆（清）白蛋白 ?淋巴细胞数 ?氮平衡 ?肌酐身高指数 ?免疫功能 ?维生素、微量元素等
营养评估
NRS2002总评分计算方法
一、营养状态受损评分：
没有：0分 正常营养状态 轻度：1分 3个月内体重丢失＞5%或食物摄入比正常需要量低25%--50% 中度：2分 一般情况差或2个月内体重丢失＞5%或食物摄入比正常需要50%--75% 重度：3分 BMI＜18.5且一般情况差，或一个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重下降 15%），或者前一周食物摄入比正常需要量低75%--100%。 二、疾病严重程度评分： 没有：0分 正常营养需要量 轻度：1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者（COPD、糖尿病） 中度：2分 需要量中度增加：脑卒中，腹部大手术，重度肺炎，血液恶性肿瘤； 重度：3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE评分＞10分的ICU患者； 三、年龄：超过70岁者加1分
?总分＜3分，每周复查营养风险 ?总分≥3分，患者处于营养风险， 开始制定营养治疗计划 开始制定营养治疗计划；
危重患者营养支持的概述
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
重症患者营养支持
重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗
2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
重症病人营养支持及护理试题
护士考试试卷 科室:________ 姓名:_________ 层级:_______ 分数:_______ 一、单项选择题(每题5分,共10分) 1、对于胃功能好者,分次输注方式应( ) A 200～300ml/次,1～2h /次 B 200～300ml/次,2～3h /次 C 100～300ml/次,2～3h /次 D 100～200ml/次,2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量(高―低)就是( ) A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题(每题5分,共90分) 1、营养不良的分类( ) A能量缺乏型(消瘦型营养不良) B蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良) C蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良) D碳水化合物缺乏(低碳水化合物型营养不良) 2、进行营养支持的指征( ) A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证( ) A 吞咽与咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证( ) A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质,应( ) A 营养液应现配现用、 B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时、 D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有( ) A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞,应( ) A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管
重症病人营养支持及护理试题
护士考试试卷 科室：________ 姓名：_________ 层级：_______ 分数：_______ 一、单项选择题（每题5分，共10分） 1、对于胃功能好者，分次输注方式应（） A 200～300ml/次，1～2h /次 B 200～300ml/次，2～3h /次 C 100～300ml/次，2～3h /次 D 100～200ml/次，2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量（高―低）是（） A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题（每题5分，共90分） 1、营养不良的分类（） A能量缺乏型（消瘦型营养不良） B蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） C蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） D碳水化合物缺乏（低碳水化合物型营养不良） 2、进行营养支持的指征（） A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证（） A 吞咽和咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证（） A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质，应（） A 营养液应现配现用. B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时. D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有（） A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞，应（） A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管