En 肺部穿刺活检知情同意书
Modern Hospital Guangzhou
Informed Consent of CT Scan/Ultrasound-Guided Lung
Puncture Biopsy
Patient name：Sex：Age：Case No：
Brief description of disease and treatment recommendations
I am aware that I have been diagnosed with and
recommended to undergo under
anesthesia.
The purpose of this procedure is to assist in the determination of the diagnosis by collection of lung tissues for pathological examination.
CT Scan/ultrasound-guided lung puncture biopsy plays a very important role in the diagnosis of intrapulmonary lesions. It has advantages of low rates of injuries, low incidence of pneumothorax and bleeding and low medical cost over open lung biopsy and thoracoscopy. Other
Potential risks and handling:
I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.
1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.
2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.
3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: 1）Pleural reactions;
2）Hemothorax;
3）Pneumothorax,compressive atelectasis;
4）Allergic reactions to anesthetic medications;
5）Local bleeding and effusion;
6）Wound infections;
7）Puncture failure;
8）Local nerve injury;
9）Apart from the forementioned situations, there are other complications associated with
this procedure and other precautions which require special attention from the patient
and his/her family members, such
as______________________________________________
Special risks or major high-risk factors
I understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:
Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent
●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that may
occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options. All
questions regarding this procedure have been properly answered.
●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgery
based on the medical condition.
●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by several
physicians.
●I am not ensured a 100% success of this procedure.
●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that are
involved in this procedure can be handled by the physician, which include
pathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,
etc.
●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in
a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hidden
truth.
Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min
ID No. Tel
Mailing address
Signature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:
Signature of authorized family member Date of signature DD MM
YY Hr Min
Relationship with the patient
ID No. Tel
Mailing address
Statement of physician
I have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.
Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min
常规穿刺检查知情同意书
台山市人民医院 常规穿刺检查知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号 尊敬的患者： 您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。 该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。 □1.局麻药过敏、麻醉意外； □2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤； □3.椎管内出血； □4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡； □5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停； □6.血管损伤、大出血、休克； □7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤； □8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症； □9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果； □10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等； □11.导管、穿刺针折断； □12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞； □13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤； □14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停； □15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果； □16.其他不可预知的意外风险； □17.如果不做该项穿刺术的风险 是：。 我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。 患方意见： 我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。 患方签字人：与患者的关系： 医师签名：日期：
CT引导下经皮肺(纵膈)穿刺活检术规范流程【内容详细】
CT引导下经皮肺（纵膈）穿刺活检术 规范流程 CT引导下经皮肺（纵膈）穿刺活检作为CT介入放射学的重要诊断方法，减少了开胸探查手术，在疾病诊断治疗中起重要作用。是近年来用以诊断肺部病变的一项微创性检查方法，它具有定位精确、检出率高、并发症少等优点，已被临床广泛应用，并显示出了极高的临床诊断价值。 一、术前准备 1、患者及家属 1）患者术前禁饮食4-6小时，防止术中呕吐； 2）家属准备最近一次CT片/PET-CT报告册，平车，卫生纸备用； 2、主管医生 1）评估适应症、禁忌症： 适应症：1、肺内实质性病变，尤其位于周边用纤支镜等其他方法不能确诊者；2、双侧病变或不能手术的恶性病变，需要病理类型诊断指导放疗或化疗者；3、为了确定肺内转移性病变的性质；4、纵隔肿瘤。 禁忌症：1、病变附近有严重肺气肿、肺大疱者；2、怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘；3.怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；4.患者有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；5.患者不合作不耐受，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，肺动脉高压者。
2）术前与患者及家属谈话，详细告知患者及家属穿刺必要性及可能出现风险（并发症），并签署知情同意书； 3）化验单、检查单：血常规（血小板计数）、凝血系列（凝血酶原时间）、免疫系列、心电图、CT/PET-CT报告等； 4）下达术前医嘱：胸部CT平扫检查单，细胞学（组织印片）检查单，病理检查单，肺/纵膈穿刺取活检术，利多卡因、巴曲亭等止血药物、抗菌药物。 5）器械准备：Biopince活检针、穿刺套管针、一次性换药碗或棉签、碘伏、一次性外科手套、一次性手术洞巾、5ml注射器、一次性纱布、一次性手术刀（片）、痰杯（内装约1/3杯10%甲醛溶液）、载玻片、一次性注射针头若干、甲壳质敷贴、氧气袋（必要时）。 2、主管护士 1）止血药物注射：病房内予以巴曲亭肌注后前往CT室； 2）心电血压、血氧饱和度监护仪器准备，吸氧准备； 二、术中操作流程 1、阅读CT片，然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位，并在合适位置粘贴定位纸； 2、初次扫描，寻找最大直径病灶层面并测量直径，确定穿刺点，进针方向、角度、深度（应尽量避开骨性胸廓、大血管或病灶坏死区）； 3、穿刺点常规消毒，戴无菌手套，铺无菌手术洞巾，2%利多卡因局部麻醉至胸膜，暂不拔出注射器针头，再次扫描以确认进针角度
组织活检术知情同意书
口腔组织活检术知情同意书 患者姓名性别年龄诊断 血压血糖心脏病药敏史 凝血功能麻醉史 疾病介绍和治疗建议 医生已告知可初步诊断为疾病，需要在局部麻醉下在部位进行组织活检术。 组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能进行唇腺、异常组织等组织的活检。 患者身体情况告知 在组织活检术过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以评估手术的安全性。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史。 2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下：在实行组织活检术时因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能发生的风险及术后注意事项，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．活检前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2．活检过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3．活检中可能因个体的特殊解剖形态、病变部位或疾病的病理特点，导致有可能取不到病变组织，结果可能为阴性，需重新活检或根据临床情况及其他相关资料协助诊断。 4．个别患者活检部位愈合后有可能残留瘢痕组织。 5．活检后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛、神经损伤及愈合不良。 6．活检后3天内注意保持创周清洁，防止污染。 7．某些疾病具有特殊性，切除后有复发的可能，如黏液性囊肿。 8．活检术中可能因发现患者全身情况不佳而放弃组织活检术。 9．如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名：年龄：性别： 病区：床号：患者ID号： 目前诊断及根据： 拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1. 麻醉药物过敏。 2. 局部出血、渗水。 3. 伤口感染。 4. 穿刺不成功。 5. 损伤局部血管、神经。 6. 低血压、休克。 7. 致命性心律失常。 8. 心跳骤停。 9. 脑血管意外。 10. 损伤周围器官。 11. 其他。 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字：日期：年月日 家属签字：与患者关系：日期：年月日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意
承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字：日期：年月日 家属签字：与患者关系：日期： 年月日 注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。 2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为 家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
En 肺部穿刺活检知情同意书
Modern Hospital Guangzhou Informed Consent of CT Scan/Ultrasound-Guided Lung Puncture Biopsy Patient name：Sex：Age：Case No： Brief description of disease and treatment recommendations I am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo under anesthesia. The purpose of this procedure is to assist in the determination of the diagnosis by collection of lung tissues for pathological examination. CT Scan/ultrasound-guided lung puncture biopsy plays a very important role in the diagnosis of intrapulmonary lesions. It has advantages of low rates of injuries, low incidence of pneumothorax and bleeding and low medical cost over open lung biopsy and thoracoscopy. Other Potential risks and handling: I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions. 1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks. 2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events. 3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: 1）Pleural reactions; 2）Hemothorax; 3）Pneumothorax,compressive atelectasis; 4）Allergic reactions to anesthetic medications; 5）Local bleeding and effusion; 6）Wound infections; 7）Puncture failure; 8）Local nerve injury; 9）Apart from the forementioned situations, there are other complications associated with
肾穿刺活检术知情同意书
北京大学人民医院 肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要 在麻醉下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下 或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组 织的一种检查方法，通过肾活检术获取 的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理 检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊 断提供病理依据并可进一步指导治疗。 因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面：）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 ）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； ）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； ）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1)镜下血尿或肉眼血尿； 2)肾周血肿； 3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4)损伤周围脏器、血管； 5)继发感染； 6)疼痛、呕吐； 7)穿刺失败； 8)术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形 成。
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
骨髓穿刺、活检术知情同意书
XXX医院 骨髓穿刺/活检术知情同意书 住院号： 科室：患者姓名：性别：年龄：床位： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在麻醉下进行骨髓术。 □穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化； □骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化； □其他__________________________________________ 、 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： （1）局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； （2）局麻药过敏，药物毒性反应； （3）穿刺部位局部出血血肿； （4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等； （5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； （6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成； … （7）穿刺针折断； （8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交代并发症以外的风险：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ①我的医生已告知将要进行的操作方法、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
胸腔穿刺术知情同意书
官寨乡卫生院胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名:罗德全性别:男年龄：69 病历号:20140448 签署日期：2014.07.27 疾病介绍和治疗建议： 医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。 胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。 胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张。 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 操作潜在风险和对策： 医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； ⑤穿刺失败；⑥术中与术后出血、渗液、渗血；○7胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；○8气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；○9肺水肿；○10损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；○12术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
穿刺肺活检知情同意书.doc
北京大学人民医院 CT/B 超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我，需要在麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。 CT/B 超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较 有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下CT/B 超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)胸膜反应； 2)血胸； 3)气胸、压缩性肺不张； 4)麻醉药物过敏； 5)局部出血、渗水； 6)伤口感染； 7)穿刺不成功； 8)损伤局部神经。 9)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属 特别注意的其他事项，如 __________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
组织活检术知情同意书
组织活检术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行组织活检术。 组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)我理解我可能出现局部出血。 2)我理解我可能出现局部感染。 3)我理解我可能出现局部创口愈合不良。 4)我理解我可能出现局部神经损伤。 5)我理解我可能出现活检不成功。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日
CTB超引导下穿刺肺活检知情同意书讲解
南京江北人民医院CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名性 别 年 龄 病 历 号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我，需要在麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。 CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1 胸膜反应； 2 血胸； 3 气胸、压缩性肺不张； 4 麻醉药物过敏； 5 局部出血、渗水；
6 伤口感染； 7 穿刺不成功； 8 损伤局部神经。 9 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及 家属特别注意的其他事项，如 __________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
乳腺脓肿穿刺知情同意书
手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 姓名：***性别：***年龄：30岁住院号：*** 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】急性乳腺炎（右侧） 【拟行手术指征及禁忌症】无手术禁忌症。 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.脓肿切开引流——有一定风险，切口可能形成窦道，经久不愈，可能需要多次外科换药。 2.保守治疗——治疗效果不确切，时间较长，可能脓肿自行溃破。 【建议拟行手术名称】右侧乳腺脓肿穿刺术 【手术目的】抽出脓液，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。 【手术部位】胸部 【拟行手术日期】2020-02-09 【拒绝手术可能发生的后果】脓肿溃破，经久不愈。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 ______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 术中术后出血、局麻药物过敏； 2) 术中、术后出血； 3) 术中损伤胸壁，致血气胸； 4) 伤口出血、血肿； 5) 术后乳腺外形改变； 6) 感染扩散； 8) 穿刺处窦道形成，经久不愈； 9)穿刺效果差，必要时需切开引流治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医生陈述
淋巴结活检术手术知情同意书
手术知情同意书 姓名：*** 住院号：*** 姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】淋巴结肿大性质不明，无手术禁忌症 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.淋巴结粗针穿刺活检：创伤小，但不一定能反应病灶全部； 2.淋巴结切除活检：创伤相对较大，但可取的较多的组织送检病理； 【建议拟行手术名称】淋巴结活检术 【手术目的】明确淋巴结性质，指导下一步治疗 【手术部位】 【拟行手术日期】格式化 【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。手术一次完成【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔穿刺知情同意书
重钢总医院腹腔穿刺及留置管期间风险 知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和检查（治疗）方案 本人因等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑 为。 为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施： 我经过考虑同意实施该手术操作及治疗。 二、腹腔穿刺及留置管期间的并发症 在我明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1．局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒战等。 2、局麻药过敏，药物毒性反应。 3、穿刺部位局部血肿。 4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。 5、穿刺及留置管失败。 6、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。 7、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。 8、穿刺损伤肠管。 9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。
10、腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连。 11、穿刺放液后可致血压下降或休克。 12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师已经向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、穿刺中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，检查（治疗）操作及治疗中还有可能出现其他的危险，并且在该过程中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑病人利益角度出发，按照医学常 规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人授权医师可以即时处置。 四、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术操作及治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示 患者签名： 患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签名： 年月日 （需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件） 告知医师签名： 年月日
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中快速冰冻切片检查知情同意书 患者姓名： 科室：性别： 床号：年龄： 住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议 医生已告知我患有，需要在手术中进行快速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。 手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内（40分钟内），根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。 限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。 手术中冰冻检查潜在风险和对策： 1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性（取材有限、时间有限、切片质量差于常规石蜡切片），其准确率一般在95%左右。 2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等待常规石蜡切片诊断。 3、我理解冰冻切片报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。 4、我理解冰冻切片报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。 5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。(请选择其中一项)
患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名身份证号码 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系身份证号码 签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名科室签名日期年月日注：此知情同意书应与冰冻申请单在手术前一天提前发送到病理科，以便安排工作。手术中快速冰冻切片检查须知手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。 一、局限性 快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊
腰椎穿刺知情同意书
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行术。 腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险： a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2）术后可能出现如下危险： a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病； b)中枢神经系统感染； c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； d)术后低颅压综合征； e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等 1页
医院知情同意书-肾穿刺活检术知情同意书
肾穿刺活检术知情同意书 ****医院 肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要 在麻醉下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下 或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组 织的一种检查方法，通过肾活检术获取 的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理 检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊 断提供病理依据并可进一步指导治疗。 因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面：）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 ）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； ）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； ）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1)镜下血尿或肉眼血尿； 2)肾周血肿； 3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4)损伤周围脏器、血管； 5)继发感染；
组织活检术知情同意书
西秀蔡官医院 组织活检术知情同意书 组织活检术说明 组织活检目的： 1.切除病灶 2.提取组织进行病理检查，进一步明确诊断 3.确定下一步治疗计划 4.其他： 组织活检部位：□皮肤组织□淋巴结□浅表包块、新生物□深部脏器：□其他： 潜在风险、可能发生的并发症： 1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2.可能出现药物不良反应，极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命； 3.活检部位轻度疼痛 4.活检部位出血 5.活检部位局部红肿、感染； 6.伤口延迟愈合； 7.瘢痕形成； 8.色素沉着； 9.色素减退； 10.损伤神经、血管及邻近组织器官； 11.病灶去除不全，或肿瘤残体存留； 12.治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式； 13.根据病理活检情况，可能需要进一步治疗； 14.诱发原有基础疾病恶化； 15.其他： 经治医师签名 告知时间：年月日时分
遂宁市船山区妇幼保健院 组织活检术知情同意书（续页） 患者及代理人声明 1．我们组织活检术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。 2．医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出。 3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。 4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应。 5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6．我理解对我的操作可能需要多位医生共同进行，任何操作都不可能百分之百的成功。 7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况对预定的操作方式做出调整。 8．我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。 9．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 10.其他： 患者签名患者代理人签名 签字时间：年月日时分与患者关系 签字时间：年月日时分
骶管注射的知情同意书
清远友谊医院 骶管穿刺术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下进行骶管穿刺术。骶管穿刺时患者俯卧位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，注射药物达到治疗目的。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骶管穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： ①局部出血、血肿②伤口感染③穿刺不成功。④损伤局部神经。⑤药物误入蛛网膜下腔。⑥感染。 4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废 物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已用通俗易懂的方式告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日