小儿危重患者的营养支持

危重患者营养支持

危重病人的营养支持 一、概述 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于 病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭. 一、概述 1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激 状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN 及EN可能发生的并发症的预防及治疗 也还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药 工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。 二、危重患者的代谢和营养变化：创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。由于热量 不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病 人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。 创伤感染（细菌，内毒素）——细胞因子产生增加——交感神经高度兴奋——促分解代谢激素>合成激素——（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） -（儿茶酚胺大量释放）-（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）——高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）——糖原分解加速— —谷氨胺作为能源——脂肪动员加速，游离——糖异生增强，糖利用减少——被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加— —胰岛素阻抗现象——肌肉蛋白质及细胞——胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分 解加速反应，抑制脂肪分解——强制性高代谢状态（自噬现象）——营养不良 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素。胰岛素 分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加， 出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解， 进一步引起热量的供应不足。 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质，各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、白介素 ( IL )、肿瘤坏死 因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。 合并感染时，各种炎症反应加剧，严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染 力低下而易于感染。 危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营 养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”，缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白 质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为 危重病人的营养支持提供了基础条件。 三、重症营养支持的目的：1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2、调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能 力是实现危重症患者营养支持总目标。3、通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。4、研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃 肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍。 四、营养状态的评估 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良 （一）营养评价的方法 1. 体重：如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下： 实际体重/既往体重：无营养不良 >90% 轻度营养不良 80-90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 <60% 2.机体脂肪储存的测定：测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映 机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。 3、氮平衡试验：常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也 可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时 尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。 4、机体免疫状态的测定：(1)淋巴细胞计数：正常2000/mm3，营养不良时减少。(2)细胞免疫皮肤试验：常用抗原有结核菌素，白色念珠菌， 腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应 （二）营养不良的分级：营养状况体重血浆白蛋白全淋巴细胞，计数TLC 正常>标重的90% 40-55g/l >2000mm3；轻度营养不良80-90% 30-35g/l 1200-2000mm3；中度营养不良60-80% 21-30g/l 800-1200mm3；重度营养不良<标重的60% <21g/l <800mm3 （三）能量需要量的确定以往观点： ⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。 ⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE×应激系数（1.3～2.0） （三）能量需要量的确定，现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低----床边代谢车，能量需要量的计算：⑴ 25 ～

成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D

危重患者营养支持的概述

危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in

重视危重患儿的营养支持治疗

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/188095864.html, 重视危重患儿的营养支持治疗 作者：方伯梁钱素云 来源：《中华急诊医学杂志》2013年第05期 儿童肌肉和脂肪组织的储备少于成人，危重患儿存在分解代谢增加及营养摄入减少，故入住儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患儿是营养不良的高风险人群。而危重患儿住院过程中不适当的营养治疗将进一步导致营养状态恶化，增加院内感染、多脏器功能障碍等并发症的风险，延长机械通气时间、住院时间，增加病死率和致残率[1]。因此，合理的营养支持是PICU综合治疗中的重要组成部分。 在发达国家，专业营养师每日参与PICU查房，对重症患儿进行营养评估和制定个体化营养支持方案已成为常规工作。而国内专业营养师较少，医护人员普遍存在重用药、轻营养的倾向，具体表现在对儿童营养评估方法缺乏了解；除发达地区的三甲医院外，多数基层医院营养支持治疗意识淡漠且手段缺乏，肠内、肠外营养制剂种类也偏少。因此，推广和规范重症患儿营养评估和营养支持治疗，优化营养支持方案，提高综合治疗效果已迫在眉睫。 1 营养状态评估与监测 人体测量学参数，包括与年龄相关的体质量、身长/身高、体质量指数（BMI），上臂周 径等被广泛用于儿童营养状态的评估。根据世界卫生组织儿童生长生长标准，体质量别身长Z 评分+2则被认为超重[2]。体质量小于身长预期体质量的危重患儿存在较高的多器官功能衰竭发生率及病死率[3]。但应用过程中需注意液体复苏、容量负荷过重、毛细血管渗漏并发全身水肿或应用利尿剂等导致的液体失衡，上述因素均可影响这些指标的准确性。 国外有研究表明，主观全面营养评价法（subjective global assessment of nutrition，SGAN）可用于危重儿童的营养评估。一项包含150例年龄在31 d至5岁危重患儿的研究发现，SGAN 可有效评价患儿的营养状态，并与标准人体学参数评价法显著相关。但也有学者认为，SGAN 所判定的营养不足比例高于客观评价法（70.7% vs. 48.5%），两种评价方法在对中度营养不良的评价上拟合度较高。故目前尚需更多研究证明SGAN在危重患儿营养评价上的应用价值[4-5]。目前国内尚无PICU开展SGAN的应用研究，SGAN操作者需进行严格的培训方能保证评分质量，也限制了该方法在临床的普及推广。人体测量学参数仍为目前国内PICU最常使用的营养评价方法，SGAN亦值得研究，以互补不足。 2 准确评估患儿营养需求 危重患儿住院期间的营养需求评估主要包括能量评估和蛋白质评估。Mehta等[6]报道，PICU机械通气患儿住院期间普遍存在能量和蛋白质供给的严重不足，这些人群中经肠内营养供给的能量充分性平均值仅达34%，而蛋白质供给充分性为35%，这导致患儿自PICU出院时体质量别年龄Z评分明显减低，并与病死率及院内感染发病率增高相关。该研究也发现入住

成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支 持指南 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。

危重症患者的肠内营养支持

危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质