脑卒中的康复治疗(临床实例)

脑卒中的康复治疗

（临床实际案例全面解析）

脑卒中（stroke)，又称中风或脑血管意外（cerebral vascular accident, CVA),是一组突然起 I病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。WHO资料显示：脑卒中的首次年发病率在（15 ~287)/10万人口之间，我国城市为719/10万人口，农村为394/10万人口，中国台湾为1642/10万人口。全世界每年新发脑卒中1500万，每2秒钟新发1例脑卒中，每6秒钟有1例脑卒中死亡。我国脑卒中发病率排名世界第一，每年有150万?200万新发病例，且正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。每年10月29甲是国际脑卒中日（World Stroke Day) 。

脑卒中是最常见的导致功能障碍的疾病。据美国国家脑卒中学会（the National Stroke Asso- ciation)报告，脑卒中幸存者中大约10%几乎完全恢复;25%有较少的功能障碍;40%有中到重度的功能障碍,需要特别护理;10%需要在护理之家或长期照顾机构;大约14%的卒中幸存者在脑卒中发生的第一年内会发生第二次卒中。

脑卒中康复介人一般包括以下步骤：

1.首诊医生由于脑卒中患者在介人康复治疗时的诊断基本明确，因此，康复科首诊医师首先是在相关临床学科（如神经内外科）诊断的基础上,完成临床查体和必需的实验室检查，为随后的康复评定提供必要的临床资料。

2.初期评定康复科首诊医师在临床检査的基础上，针对患者存在的问题，给予相应的康复评定（初次评定）或开出必须完成的康复评定检查，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语吞咽功能、心理功能、日常生活活动能力等，以便对患者的功能状态有一个全面的了解。

3.康复治疗处方或转介单根据初次评定结果，找出患者存在的问题及其对功能影响的严重程度，是否需要给予康复治疗，给予什么样的康复治疗，再开出康复治疗处方或不同部门的治疗转介单。

4.接受治疗及其调整住院期间，患者依据医生开出的康复治疗处方或转介单，每天前往不同治疗部门接受康复治疗。

5.再次评定治疗期间，患者定期接受康复治疗的评价会,动态了解患者的康复进程,包括对治疗的反应及其效果，是否需要或调整修改治疗方案等。这种评价会一般每1~2周一次。

6.出院前评定脑卒中的康复治疗是长期的,但在综合性医院一般只能住院几周，因此，

患者在出院前还需要接受一次出院前的评定，以了解患者的功能改善情况,并对患者的出院转归给予指导，同时给予必要的健康教育。

临床关键点：

1.脑卒中后常见的临床表现及功能障碍。

2.脑卒中后功能障碍常用评定方法。

3.脑卒中后康复治疗方案的制订。

4.脑卒中后常见并发症的康复治疗。

病历摘要I

王某，女,65岁，退休职工。丧偶，因左侧肢体麻木，活动不灵活1天入院。患者入院前 1天在家中与儿媳发生口角时，出现左侧肢体麻木，活动不灵，左手不能持物，无法穿衣，不能站立，伴大小便失禁，言语含糊，无恶心呕吐。既往有“高血压”“动脉硬化”病史5年，一直未予以正规服药。急诊科行头颅CT检查示：“右侧基底节区高密度影”。血血象检查： WBC8xl09/L,N% 0.75,L% 0.24。尿常规、尿糖正常，血糖正常。后经神经内科给予脱水降颅压、清除氧自由基、脑代谢活化剂治疗等保守治疗3周，患者住院期间曾有癫痫发作史，给予地西泮肌注控制。在神经内科治疗期间，康复科曾会诊,给予康复治疗一周。病情平稳，转入康复科进一步功能训练。入院体格检查：体温37℃；,呼吸21次/分，脉搏88次/分，血压128/98mmHg。心脏轻度向左下扩大，心率88次/分，偶闻期前收缩，无杂音，肺、腹 (-)。神经系统检查：神志清楚合作，查体配合，不可言语，双侧眼底检查：视乳头边缘清楚，无出jfe,无渗血，未见血管栓塞。左侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏右，吹气鼓肥、吹口哨不能。咽反射减弱，饮水呛咳。伸舌偏左，左侧上肢肌力1级，下肢1级，左侧上肢 Asworth分级1级，左侧下肢Asworth分级1级，左侧侧偏身感觉减退，左侧跋反射完进，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。大小便可，左侧肩缝与肱骨头之间触到明显的凹陷，容纳 1/2横指。日常生活依赖护工，家人不经常来看她，经常会一个人流泪。

既往史：有高血压病史、动脉硬化病史5年，血压控制不平稳。

职业史：已退休。

心理疾病史：不爱说话，偏内向（不属于心理疾病史）。

【问题1】患者的康复诊断是什么？

完整的康复诊断需要通过了解详细的病史、详细的体格检査和相关的辅助检査而得出。

思路1:病史采集

病史采集1:老年女性患者，既往有高血压病史，血压控制不理想。

脑卒中的分类和流行病学

脑卒中大致分为出血性（脑出血( intracerebral hemorrhage )、蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage)和缺血性[脑楝死（cerebral infarction)]两大类。脑梗死包括脑血栓形成（cerebral thrombosis)、脑栓塞(cerebral embolism)和有神经系统定位症状体征的腔隙性脑梗死（lacunar stroke)，不包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks，TIA)和无症状性脑梗死。

发病年龄以50?60岁为高峰，多数病人有高血压病史。我国脑卒中发病率排名世界第一，每年有150万?200万新发病例，且正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。每年10月29日是国际脑卒中日（World Stroke Day)。

脑出血的鉴别诊断

1.脑出血与脑梗死的鉴别脑梗死患者发病前多有短暂性脑缺血发作史，而脑出血无此病史。早期出现的意识障碍与局灶性神经系统体征的相对严重程度有助于鉴别。一般情况下，意识障碍表现轻，而局灶性神经系统体征表现较严重者，以脑梗死的可能性为大。反之，发病早期意识障碍表现较重，而局灶性神经系统体征即使不重也以脑出血的诊断可能性大。

2.脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别蛛网膜下腔出血起病急，伴有剧烈的头痛、呕吐，一过性意识障碍，明显的脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性，一般鉴别不难。但当脑出血破入蛛网膜下腔和动脉瘤、动静脉畸形在脑实质破裂后产生局灶性定位症状时，临床上容易混淆。脑出血先出现偏瘫，待血液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征，而动静脉瘤和动静脉畸形出血可直接进入蛛网膜下腔，故出现脑膜刺激征，后出现偏瘫。头颅CT和脑血管造影可以鉴别。

3.脑出血与高血压脑病无论哪种原因引起的血压急剧升高，均可因高血压脑病而发生昏迷。发病一般认为是由于高血压引起脑水肿所致。一般无明显偏瘫症状。头颅CT容易扫描鉴别。

病史采集2:患者人院前1天在家中与儿媳发生口角时，出现左侧肢体麻木，活动不灵，左手不能持物，无法穿衣，不能站立,伴大小便失禁，言语含糊，无恶心呕吐。既往有“高血压”“动脉硬化”病史5年,一直未正规服药。

各部位脑出血的症状和体征

1、壳核出血是最常见的一种，占高血压性脑出血的半数以上。豆纹动脉供应壳核，

该动脉管腔细小，由大脑中动脉呈直角发出，大脑中动脉又是颈内动脉的延续，血流量大，管腔内压力高，容易形成微动脉瘤，造成破裂出血。

内侧型出血主要破坏内囊，出现偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，伴有双眼凝视病灶侧，如病变位于优势半球，则有失语、意识障碍。

外侧型出现主要损害外囊，出现偏瘫、失语，较内侧型出血明显轻，常无意识障碍，或轻度意识障碍，死亡率低，预后好于内侧型出血。

2、丘脑出血临床表现为病灶对侧出现偏身感觉障碍、偏瘫；丘脑出血的偏身感觉重于偏瘫。如为优势半球病变，则可出现失语。双眼球向上方运动受限，鼻尖部位注视。

3、脑室出血脑室出血分为原发性和继发性两种。

原发性出血少见，系由脉络膜出血破裂，血液直接流入脑室所致。

继发性出血发生于脑实质出血，如基底节区、小脑和脑桥等部位的出血，均可进入脑室

系统，造成继发性出血。临床表现为起病急，短时间内进入昏迷状态、呕吐、大汗、面部充血、四肢瘫痪、强直性痉挛、高热等，病情多危重。

4、脑叶出血可发生于任何一个脑叶，如额叶、顶叶、颞叶、枕叶等。临床症状视出血部位而定，但定位症状程度较轻。很少出现内囊出血那样“三偏”症状。

5、脑桥出血原发性脑桥出血系由脑桥本身病变所引起。继发性脑桥出血多由大脑半球出血累及脑桥所致。临床表现为突然剧烈头痛、头晕、呕吐、复视。

出血量小，无意识障碍时，可出现交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍，即病灶侧出现脑神经周围性瘫，面部呈核性分布的感觉障碍，病灶对侧出现肢体的中枢性瘫痪和颈以下的感觉障碍，双眼凝视瘫痪侧。

出血量大，波及对侧，迅速出现双侧脑神经核肢体瘫痪，深昏迷，瞳孔小如针尖、高热、呼吸不规则等。

6、小脑出血意识清楚者表现为头痛、头晕、频繁呕吐，构音障碍、步态不稳、眼震、共济失调、部分脑神经麻痹，锥体束阳性等。突然出现昏迷的小脑出血，因意识障碍常常掩盖临床症状。

病史采集3:患者住院期间曾出现癫痫，后予以地西泮处理后症状好转。

脑出血的并发症

1、上消化道出血消化道出血多见于丘脑出血或混合型出血，脑室、脑干出血。脑出血患者呕血发生在起病后1周内，尤以48小时以内者为多；便血发生在起病后1周后。

2、发热脑出血病程中,80%-90%的患者有发热现象，原因有感染热、中枢热、吸收热、脱水热。

3、肺部感染。

4、头痛。

5、脑心综合征指急性脑血管病导致血液循环障碍，对心血管系统，尤其是心肌有一定影响，可引起心脏活动的改变。

6、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。

7、癫痫。

病史采集4:在神经内科治疗期间,康复科曾会诊，给予康复治疗1周。

脑卒中早期康复

早期康复治疗是脑卒中急性期治疗的重要组成部分。欧美国家关于脑卒中的康复治疗正在形成一个新的概念，very early mobilization (非常早期的活动），very early and intense mobilization(非常早及强化活动），此处不妨将其翻译为“超早期康复”。根据研究者们给出的概念,very early mobilization是指对那些没有严重并发症或脑水肿的脑卒中患者，在发病24小时内就开始床上活动（bed mobilization)。国内多数学者认为病情稳定后就可以开始康复，年龄、性别和脑卒中类型（出血、梗死）等并不影响脑卒中开始康复的时机，即使患者处于昏迷状态或在重症监护室内也可以开始康复治疗，如保持良好的肢体位置、预防各种并发症（肺部感染、压疮、深静脉血栓形成）、肢体的被动活动等。

脑卒中早期康复关键点

脑卒中需要了解:①发病时有无头痛、喷射性呕吐、肢体无力、言语不利、意识丧失、抽搐等;②早期并发症，常见的有癫痫、急性脑积水、感染等，但脑卒中早期全身各系统都有可能出现并发症;③早期康复介入情况和恢复情况:包括开始康复的时间、主要康复方法和效果，意识、精神心理、认知、语言、运动、感觉、平衡、大小便等神经功能的恢复情况，曰常生活自理能力和社会参与能力、社会工作能力的恢复情况;④既往史和家族史：了解患者