病历复印申请表(简单)

病历复印申请表

备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：

1患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单

（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：

（1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。

（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。

（3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费.

病历复印申请单及委托书(最新版)2

江门市中心医院江海分院复印病历选择清单及相关事项告知书住院号：住院科室：患者姓名：住院时间：至身份证号：复印病历的用途：复印病历的内容：（一）我要求复制我选择的以下病历资料 1.□住院病历首页□入院记录□体温单□医嘱单 2.记录资料：□麻醉记录□手术记录□病重（病危）患者护理记录□出院记录□首次病程记录 3.辅助检查报告：□检验报告单□病理报告单□医学影像报告单 4.同意书：□手术同意书□麻醉同意书□输血治疗同意书□特殊检查（治疗）同意书 5.其他：----------------------------------------- 或者，（二）我要求复制我的全部病历资料。请选择□ 病历复制注意事项 1.建议患者出院后7个工作日到我院复制病历。如患者需要查阅、复制正在住院的病历，病历资料可能不全，在患者复制病历后医务人员可能还会书写新的病历文书，患者如有需要可以再另行申请对后续病历文书复制。我院收取复印工本费，0.5元/张，并请在病案室正常上班时间办理复印病历，上班时间：周一至周五8:00-12：00,14:30-17:30，

周六8:00-12：00。 2.医务人员如果发现病历中存在错误或者内容不当，根据《病历书写基本规范》的规定可以进行修改、补充、纠正等，因而与患者事先复制的病历文书有一定差别。 3.来院时请出示下列证明材料到病案室（如涉及纠纷或法律事务，请到医务科）登记后进行复制：（1）申请人为患者本人的，请出示有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书等、（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。我院将积极配合，为您或委托人提供方便。请患者誊抄以下内容并签名：工作人员已将以上事项告知本人，本人知悉并了解，请按照上面选择病历文件复制。 ----------------------------------------------------------------------------------------- 病历复制申请人（签名）日期：年月日

病历复印规定

江海区人民医院病历复印管理规定为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人。 2、死者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 4、公安、司法机关。二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由质控科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件以附在病历上存查。

三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历，在申请人在场的情况下复印，病历不能交病人或家属携带。四、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。五、病历复印的具体程序： 1、申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向质控科提出申请，填写申请表，并提交质控科及病案室，经同意后方可复印。 2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。 3、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。 4、核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交质控科，质控科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(质控科专用章)，以保证复印资料的完整。六、复印病历，质控科、病案室均需登记备案。七、医生、质控科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。八、病历复印时间：周一至周五上午8:00～12:00，下午2:30～5:30（法定节假日除外)。九、病历复印地点：病案室。十、复印费用按0.5元每张收费(A4纸、单面)。【注意事项】

复印病例申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日

附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责

病历复印申请书

病历复印申请书患者姓名: 出院科别: 出院日期: 复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹, 8同事同学，9其他申请人签名及电话: 住院号: ⑥纠纷，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他的需要, 特申请复印病历份。申请日期:

相关证明粘贴处附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：一）患者本人或者其委托代理人；二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，

病历委托书的怎么写(共7篇)

篇一：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1 复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。江苏省肿瘤医院医教科年月日 07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。身份证明留样处 07.07.100本篇五：填写复印病历授权委托书说明填写复印病历授权委托书说明：委托人就是患者本人受委托人就是患者授权来办理复印病历的人特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，加盖其指模（委托书模板附后）复印病历授权委托书性别：身份证号码：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗委托人签名：

复印病例申请书

复印病例申请书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告)□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；

(完整word版)卫生部病历复印规定

卫生部病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人。 2、死者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 4、公安、司法机关。二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由院办及医务科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

病历复印制度

病历复印制度（1）运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。（2）病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。（3）公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（4）受理复印申请人范围。 ①患者本人或其代理人。 ②死亡患者近亲属或其代理人。 ③保险机构。（5）复印时需提供的证明材料 ①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 ②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 ③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 ⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（6）复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖病历复印专用章，病案复印经手人员填写《病历复印登记表》备案。（7）复印范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同

病历复印申请书(1)

复印病历资料委托书 ……医院医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人身份证号：代理人身份证号：代理人签名：年月日…………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 ……医院医务科：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下： 1、6、 2、7、 3、8、 4、9、 5、10、申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。盖章年月日

病历复印相关说明根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人：患者的有效身份证明。申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。附：《医疗机构病历管理规定》部分条例第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

医院病历复印规定

医院病历复印规定根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。五、病历复印申请人需提供如下证明材料：１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。扎鲁特旗蒙医院医院医务科

患方复印封存病历步骤

患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下： ◆患方准备好有效证件 ↓ ◆患方提出复印封存要求 ↓ ◆医疗机构为患方复印客观病例资料 ↓ ◆患方将病历资料复印件与原件核对 ↓ ◆医疗机构加盖证明印记 ↓ ◆医患双方将全部病历资料封存 ↓ ◆患方检查后在封存袋上骑缝签字 ↓ ◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章 ↓ ◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明

1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。复印、封存的书面要求示例如下：

复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。此致 ××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：

医院病历使用借阅复印管理规定

医院病历使用借阅复印管理规定 —、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记

本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。 2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过 2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。 2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

病历复印申请书

病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助⑨其他的需要，特申请复印病历份。申请人与患者关系： 1 配偶， 2 子， 3 女，4 孙， 5 父母， 6 祖父母， 7 兄弟姐妹，8 同事同学， 9 其他申请人签名及电话：申请日期：相关证明粘贴处

附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：

委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章

年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲

病历证明书

委托书委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后受托人：年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用 xxx医院病历证明模板病历记录姓名：蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇三：病历复印申请书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 …………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书启东市南阳镇社区卫生服务中心：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日 ……………………………………….………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日 ………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见

病历复印规定

病例复印要求

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》规定，复印病历须按以下步骤履行必要的手续： 1、申请人向医疗机构递交要求复印病历的书面申请书，医疗机构由负责医疗质控部门或专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。 2、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求向医疗机构提供有关证明材料： ⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 ⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 ⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 ⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 ⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 ⑹申请人为司法机关的，应当提供司法机关出具公函和执行公务人员的有效身份证明。 3、医疗机构受理复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 4、只可复印以下客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。对于主观病历，如：病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等不予复印，但可封存。 5、复印病历资料时，应当有申请人在场；经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记；医疗机构复印的病历资料，可以按照规定收取工本费。附加说明： 1、在患者具有完全民事能力时，只有患者本人可以要求复印病历，病人的其他任何亲属均无权要求复印病历。 2、患者可以委托其他人复印病历，但要办理委托手续。 3、在患者不具备完全民事能力时，由其法定监护人提出复印病历的要求。 4、患者死亡的，由其近亲属提出复印病历要求。

复印病历资料申请审批表.

顺德龙江医院复印病历资料申请审批表患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：入/出院时间：年月日-- 年月日复印内容，为各种客观资料，包括以下： 1.住院病历中的入院记录； 2.体温单； 3. 医嘱单； 4. 化验单(检验报告); 5. 医学影像检验报告； 6. 特殊检查（治疗同意书） 7. 手术同意书； 8. 手术及麻醉记录单； 9. 病理报告；10. 护理记录； 11. 出院记录，12.住院证明存根。 13.其他：复印总页数：复印工本费：申请人签名：身份证号：联系电话：审批意见：医务科签名（盖章）年月日注： 1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。 2.复印件盖章后有效。

按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》中关于病历复印的有关条例，医疗机构的病案管理部门应负责受理病历复印的申请，并按以下要求进行操作：一、验证申请人所提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件； 2、申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件，并提供患者本人的授权委托书； 3.申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料； 4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书； 5.申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明； 6.申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。二、复印范围：包括门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。三、注意事项： 1、病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供； 2、病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印章。 3、病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和/或复印件放入病例中备案； 4、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。 5、按照广东省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。