第十讲 以社区为中心的护理

第十讲

第五章以社区为中心的护理

学习目标：

1、简述社区评估的内容和方法。

2、如何确定社区问题及进行问题陈述。

教学内容：

第一节社区护理评估

社区护理指建立在人际关系基础上的以社区健康需求为导向的，以人群健康为中心的护理服务。借助于社区组织采取干预措施。

一、社区护理评估

1、收集资料的内容：

1）、社区人群：

①人口数量和分布；

②人口构成（年龄、性别、婚姻、职业、文化、角色、经济收入、民族）；

③人口流动情况；

④健康水平（发病率、患病率、死亡率及行为生活方式）。

2）社区环境资料：

①社区的范围、面积、位置、地理特征；

②气象条件；

③动植物的种类、分布；

④医疗机构的数量与分布；

⑤人为环境等。

3）社会系统：

①保健系统：种类、数量、利用率、人力资源、经费来源、可利用的设施、与其他系统的关系。

②教育系统：学校的数量、层次、分布。

③政治系统：政府机构的分布与工作时间；政府领导的构成、工作情况、居民对其了解与满意度；卫生政策的制定、卫生工作规划的执行情况。

④经济系统：居民的经济收入、职业、失业率、抚养系数、利用卫生资源的能力。

⑤福利系统：养老院、托儿所的数量与利用。

⑥娱乐系统：公园、游乐场、电影院的数量、利用。

⑦安全与交通系统：派出所、消防队及其安全设施、交通设施的数量、分布；居民的安全意识。

⑧通讯系统：电话、电视、报纸、电信、网络等是否发达、完善。

⑨宗教系统：有无宗教组织、活动场所。

2、收集资料的方法：

实地调查；

重要人物访谈；

观察；

问卷调查；

查阅文献。

第二节社区护理的诊断

1、社区资料分析：检查核对，整理，统计分析。

2、社区护理诊断：对个体、家庭、群体和社区存在的或潜在的健康问题反映及相关因素的陈述，并且这些反映可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。

社区护理诊断的重点是社区健康

1）确定健康问题

2）问题陈述：用“---问题与—因素有关-”的形式。

3）OMAHA系统护理诊断（问题）分类社区护理诊断（问题）常用OMAHA系统进行分类。OMAHA系统将护理诊断(问题)分为环境、心理社会、生理及与健康有关的行为4

个领域，共有44个诊断（问题）。

第三节社区护理计划

社区护理计划经过社区护理评估、资料分析，确立护理诊断后，社区护士就应制定促进社区健康的计划。社区护理服务的对象是个人、家庭或群体，他们的行为和价值体系可能与评估者有很大区别，为了避免这种冲突，计划过程中要鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。

一、确定优先顺序

社区护理诊断确定后，护士需判别哪个问题最重要，决定问题解决的优先顺序和护理的重点。基本原则有以下几个方面：严重性，指干预的危险因素对本地人群有较大危害；可预防性，即已有有效控制干预对象或危险因素的手段；有效性，指通过护理干预能改善不良健康状况或控制危险因素；可行性，采取的措施能得到政府或管理机构的关注和支持，有可利用资源。

通常采用1984年墨克（Muecke）与1996年Stanhope & Lancaster提出优先顺序和量化8项原则：（1）社区对问题的了解；（2）社区对解决问题的动机；（3）问题的严重程度；（4）可利用的资源；（5）预防的效果；（6）社区护士解决问题的能力；（7）健康政策与目标；（8）解决问题的迅速性与持续的效果。每个社区护理诊断按墨克的0～2分标准（0表示不太重要，不需优先处理；1表示重要，可以处理；2表示非常重要，必须优先处理）。也可按Stanhope & Lancaster的1~10分的标准，说不定各个护理诊断的总和和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。

二、制定护理目标

预期目标是通过各种护理干预后，期望个人、家族、群体的健康状况所能达到的结果。预期目标包括宏观目标（gaal）和具体行为目标（objective）。宏观目标是期望达到的最终结果，如提高小学生的安全意识。具体行为目标，可由多个目标组成，每个目标均应做到SMART（specific,measureable,attainable,relevant,timely）,即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间限制的，以便于落实护理计划和进行护理评价。

三、选择护理干预

社区护理干预应针对社区护理诊断的原因、为达到预期护理目标而选择。因此，社区护士应与个人、家庭、群体协商，选择合适的、具体的干预措施。主要考虑以下几个方面：（1）确定目标人群；（2）组成实施计划的小组；（3）落实可利用的资源如人、财、物等；（4）选择达到目标的最佳干预策略如：时间、地点、具体措施等。护理干预可以是一级预防、二级预防、三级预防或综合性的措施，以达到预防疾病、治疗疾病和促进康复的目的。

OMAHA系统干预策略表与诊断（问题）分类表配合使用，为社区护士提供了一个系统性的工具，使社区护理计划能用有组织的标准化语言，利于社区服务团队成员间的沟通。

护理干预策略表由类别、目标和有关信息3个层次组成。

四、形成书面护理计划

社区护理计划的内容应包括所收集的主客观资料、社区健康诊断、预期目标、具体护理措施和测量方法等。社区护理计划成文后，仍需与护理对象共同探讨，发现问题及时进行修改。

五、评价护理计划

对于社区护理计划的评价，一般采用RUMBA准则或5W原则叙述。

1、RUMBA 指真实的（realistic）、可理解的（understandable）、可测量的（measurable）、行为目标（behavioral）、可达到的（achievable）、5个准则。

2、5W 指明确参与者（who）、描述参与者完成的任务（what）、参与完成目标的期限（when）、参与者完成目标的地点（where）、参与者完成任务的方法（how）。

第四节社区护理实施

社区护理实施（community nursing implementation）是指社区护理计划完成后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。社区护士常进行健康教育、发现危险因素、设置和运行服务设施、建立支持体系等。在这些活动中，社区护士多数情况下需要与社区居民和其他专业人员合作，帮助社区居民为社区健康负责，使社区达到最佳健康水平。计划实施步骤如下：

1、明确任务在计划实施前，社区护士和护理对象都要明确：每日所进行的活动、服务的参与者、服务的时间、地点、方法、预期结果及各自的责任。

2、营造氛围为护理对象营造一种安全舒适的氛围，计划实施地点、环境、室温、设备等军营考虑在内。

3、完成计划与其他卫生人员分工合作，共同完成护理计划。

4、记录护理实施情况及时、如实、准确的记录护理计划实施情况及服务对象的反应，是否解决了目前存在的问题。

护理计划能否顺利实施，与社区居民的参与意识、沟通交流形式及领导决策模式有关。

OMAHA系统结果评定量表以5分计分法测量个案在护理过程的表现，可引导护理人员进行计划，为护理措施提供参考。结果评定量表包括知识、行为和症状体征3各方面，见P65.

第五节社区护理评价

社区护理评价是社区护理程序的最后一个步骤，主要是测量和判断目标实现的程度及措施的有效性。评价并不意味着护理程序的终止，实际上在其他阶段如评估、计划、实施中也不断进行评价：护理干预是否有效？社区健康需求是否满足？

一、社区护理评价方法

（一）评价的目的

社区护理评价的最终目的是确定护理干预是否满足社区的健康需求。如果健康需求已经满足，评价满足的程度；如果健康需求没有满足，评价未满足的原因。

例如，对低收入老年妇女进行健康促进的计划中，评价标准主要包括健康锻炼、心理和精神完好状态及社会综合状况。干预组经过每周一次，持续6个月干预后，在预期目标实现程度上没有明显进展，但评价结果显示，该计划能够消除有害因素，保护参与者，达到预防有害因素影响健康，保持现有健康水平的目的。

（二）评价标准

评价标准在多数情况下是计划阶段已设立的目标（包括个人的和集体的目标与标准）。目

标是期望达到结果，标准是实现目标所必需的具体要求。例如，社区中有几位妇女存在肥胖问题，社区护士组织她们减肥小组。每个成员设定一年内减肥应达到的目标，同时，为达到目标，每个人需建立相应的标准，如：每日热量1500卡；每周锻炼3次，每次20分钟等，通过评定是否达到以上标准来评价个人目标的实现程度。为了增进小组间的相互支持，鼓励减肥过程中的健康行为，护士建议确定小组目标以衡量小组计划是否成功。由此可见周密的计划对评价是十分重要的。

（三）评价内容

评价是通过判断，将社区实际健康状况与预期目标进行比较并找出二者之间的差距。当社区人群的实际行为与预期行为相符合时，则为目标达到。如果目标没有达到，则需要找未达到目标的原因。原因可能是资料收集不全面，诊断不正确，计划不实际或实施不够有效，也可能是环境、社区动机变化或二者同时发生了变化，还可能是在程序的一个或多个环节上社区服务对象参与不足。在确定没有达到目标的原因后，护士可重新评估、诊断、计划，并采取正确的护理干预，进入社区护理程序的下一个循环。

（四）评价的类型

为确定计划和干预成功与否，社区护士可进行两种类型的评价即结果评价和结构-过程评价。结果评价是社区经过护理干预后，出现结果再进行评价。结构-过程评价则是按护理程序中各个阶段的质量标准加以评价。

结构是指医疗护理服务环境中难以控制的工具和资源，即机构的物理环境、人员组织结构和作为医疗护理服务基础的社区资源。这些资源包括人员资格、对规章制度的依从性以及可利用的资金等。结构-过程评价的标准是所有专业人员执证上岗并具有相应的证书，设施符合当地卫生部门的标准，社区拥有足够的可利用的资源来满足服务对象的需求。过程是指如何进行护理，重点在于实现健康目标的社区服务过程：社区护理服务符合政策与程序，照顾者具备服务对象所需的最新技术和实践技能，护理人员有充足的时间进行医疗文件书写并符合书写规范。

在社区护理中可任选一种方法评价，亦可二者结合，既有过程评价，又有结果评价。评价与其他阶段一样，先计划、再系统地执行，评价后进行小结和记录。

二、社区护理质量评价

在社区护理中，评价也包括服务质量的测评。合理的质量评价包括以下步骤：

1、计划质量评价活动回顾目标，确定评价人员，制定评价方案（包括内容、程序、时间、地点）。

2、建立质量评价标准。

3、收集评价资料可通过观察、交谈、问卷调查、对照质量标准检查等方法。

4、分析资料检查、核对所收集的资料，并确保资料来源于服务对象总体或有代表性样本，对资料进行分析和解释，总结经验教训。

5、评价报告及结论确定负责报告的人员、报告形式及报告内容，对护理效果、效率、资料利用等情况做出全面评价。同时，对社区改变后的健康状况进行重新评估，为下一步制定社区护理计划提供信息资源。根据评价目标达到的程度，结果是否满意，最后决定社区护理计划是继续实施，还是修改或者停止。

以上步骤可以看出，社区护理程序具有以下特征：

1、决策性社区护理程序要求社区护士依据足够的信息进行合理判断，即要求社区护士在实践中独立思考、对疑难问题作出决策，另外，还需与社区团队合作，对社区人群的需求和存在问题进行慎重审议和解决。

2、适应性社区护理程序有很强的适应性，能够使社区护士在各种情况下适当调整护理活动，灵活地应用社区护理程序满足社区人群的健康需求。另外，社区护理程序的灵活性还助于社区护士满足个人、集体和社区独特的健康需要。

3、循环性社区护理程序是一个循环的、螺旋上升的过程，护士可在任何情况下与护理对象沟通，进行资料收集、分析、干预和评价。通过护士与服务对象的不断沟通，护理程序的各个步骤在实际应用时出现交叉重叠或同时运用不同步骤的现象，即护士在护理程序的各个步骤进行资料收集和经验总结，及时了解服务对象健康状况，并采取适当干预措施。这是提高服务质量的有效途径，也是改善护理对象健康状况的最好方法。

4、互动性社区护理程序是护士与服务对象在人际沟通时的一种互动过程，发出和接收准确信息可促进护士和服务对象之间的相互理解，另外，随着人们对服务对象权利和自我护理观念的重视，护士与社区人群之间的关系更加密切，共同为社区健康负责，促进社区健康。护士与社区人群之间的关系是伙伴关系，是专业人员与服务对象共享经验的过程。

5、服务对象中心性社区护理程序以服务对象的健康为中心，并强调服务对象参与护理过程。社区护士运用护理程序直接呀间接帮助社区人群保持健康，无论社区人群还是整个社区，都作为一个整体系统，是护士运用护理程序进行社区护理服务的对象。

6、社区健康需求导向性社区护理程序以社区健康需求为导向。由于长期运用护理程序解决患病人群的健康问题，因此护理人员倾向于将护理程序局限于解决现存问题。除此之外，社区护士亦可应用护理程序预测社区健康需求，并予以满足。如果要实现保护、促进和恢复社区人群健康的目标，必须重视社区需求。