医疗保险相关法规、规章、规范性文件重点问题综述
医疗保险相关法规、规章、规范性文件重点问题综述
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。社会医疗保险制度作为社会保障制度的一种，既是一种经济制度又是一种社会制度。
一、计划经济体制下的医疗保险制度
中国的医疗保险制度在新中国成立伊始，以1951年2月26日政务院颁发的《中华人民共和国劳动保险条例》为标志就确立起来。随后政务院发布了修订的《条例》，对医疗、工伤、养老、生育待遇等具体制度内容作了全面规定。计划经济时代，虽然医疗保险法规制定的比较仓促，内容在一定程度上缺乏全面性，但总体上来说，为建国初期及其以后我国医疗保险事业的发展打下了坚实的基础。
医疗保险法规建立早期，《中华人民共和国劳动保险条例》就规定了参加保险职工医疗保险费用的负担问题。《条例》规定职工疾病或非因工负伤，医疗费、诊疗费、手术费、住院费及普通药费由企业行政方面负担，贵重药费、住院膳食费和就医交通费由个人自理。这一时期的社会医疗保险费用统筹，虽然规定大部分费用由企业行政负担，企业是医疗费用的负担者，但由于计划经济体制下的企业不具有独立性，企业的费用支出是有国家财政负担，因此可以说国家才是医疗费用统筹真正的责任主体。
《条例》除了医疗费用的相关规定外，还规定对各地和各企业医疗保险进行调剂，实际上实行了全国统筹。计划经济体制下实行“全国一盘棋”，各企业职工参加的医疗保险制度，享受的医疗保险待遇最终都上划到中央政府的财政国库，在形式上做到了全国统筹。
但是由于建国初期，国民经济正处于恢复期，大陆未能改变贫穷落后状态，国家财力相当薄弱，政府缺乏直接财政支撑和必要的组织系统，因而无力切实保障劳工的保障事务。再加上1966年开始的“文化大革命”对各项工作造成了灾难性的损失，社会保险事业也遭受了重创。1969年2月，财政部发布《关于国营企业财务工作中的几项制度的改革意见(草案)》，宣布“国营企业一律停止提取劳动保险金”，“企业的退休职工、长期病号工资和其他劳保开支改在营业外列支”，从而取消了社会统筹的医疗保险制度，使之变成了企业保险。虽然取消了医疗保险的社会统筹，但是保险的标准却维持了下来，人们生活水平提高缓慢，但基本待遇尚能支付。
二、市场经济体制下的医疗保险制度
中国共产党十一届三中全会宣布要以经济建设为中心，国有企业改革的目标是建立现代企业制度，企业逐渐转化成为相对独立的经济实体。国有企业的资金来源也发生了变化，由以往的国家财政拨款转变为企业向银行贷款。企业的身份和资金来源的改变迫使企业职工参保的医疗保险制度也要相应的做出调整。
八十年代初期，部分企业和单位开始了自发控制医疗费用的变革，具体的形式有医疗费包干等。随后，地方政府开始直接介人医疗制度的改革。比如河北石家庄自1985年11月起，先后在六个县市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年5月，北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”等。
1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立医疗体制改革小组负责推进和指导全国的医改工作。1992
年5月，深圳市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，在全国率先对公费医疗劳保医疗进行了全面的综合的改革，实行全市统一的医疗社会保险。
1993年党的十四届三中全会明确提出了”城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”的要求。1998年12月14日，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
经过几年努力，这一覆盖城镇所有用人单位及其职工，由用人单位与职工双方共同缴纳医疗保险费，基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，保障职工基本医疗需求的医疗保险制度已经基本建立。
三、医疗保险制度的重点问题概述及其相关法规
医疗保险制度改革实施后，我国的医疗保险制度在不断改革完善的过程中出现的几大问题或者改革难点，无论是在制定政府政策决定的政府部门还是在涉及自身保障权益的广大群众之中，都一时引起了很大争议及讨论。
（一）进一步推进城镇职工基本医疗保险改革
我国现行的职工医疗保险制度是五十年代初期建立的，它对于保障职工身体健康、促进经济和社会发展、维护社会安定发挥了重要作用。但是，这一制度也存在着一些不适应社会经济发展需要的弊端。1993年10月8日，国务院劳动部在总结各地职工医疗保险改革经验的基础上，提出了《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，随后为了加强对职工医疗保险制度改革工作的统一领导，又在1993年12月3日下发了《劳动部办公厅关于职工医疗保险制度改革试点意见的补充通知》。以这两部文件的发行为标志，我国城镇职工基本医疗保险制度开始建立。
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)。《决定》规定了城镇职工基本医疗保险制度改革的任务和原则。提出要适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
城镇职工医疗保险覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。到2002年底，全国基本医疗保险参保人数已经达到9400万。2003年4月7日，针对目前仍有相当一部分应参保人群还没有纳入到基本医疗保险范围这一问题，国务院劳动和社会保障部下发《关于进一步做好扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围工作的通知》，要求进一步扩大城镇职工医疗保险覆盖范围。同时具体规定了各等级城市城镇企业职工医疗保险参保率水平。
《决定》还明确规定要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。针对个人账户管理，国务院劳动和社会保障部2002年8月12日下发了《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号），并就个别地区对于个人帐户的管理重视不够，管理不规范，存在个人帐户基金流失现象等问题进行了进一步规范。
《决定》明确要求建立医疗保险基金的管理和监督机制，将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行专款专用。1996年11月18日，财政部根据国务院职工医疗保障制度改革的有关规定，制定了《职工医疗保险基金财务制度》。该制度具体规定了医疗保险基金预算、筹集、支付、结余、资产负债、决算、监督检查等各方面的实施细则，进一步规范了社会医疗保险事业机构经办职工医疗保险基金的财务行为。1997年1月15日，财政部、中国人民银行下发《财政部、中国人民银行关于职工医疗保险基金纳入预算管理有关问题的通知》，将医疗保险改革试点城市职工医疗保险基金纳入预算管理并提出了具体要求。2009年7月24日，人力资源和社会保障部以及财政部为进一步加强基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）。《意见》就今后医疗保险基金管理提出了指导
意见及要求。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平，劳动和社会保障部2002年9月16日印发《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》，针对医疗保险制度改革过程中出现的新问题提出了进一步指导意见。
为了进一步建立和完善多层次的医疗保障体系，2002年5月21日，财政部、劳动保障部印发《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对于企业自主建立补充医疗保险制度进行了系统指导。
（二）建立城镇居民医疗保险制度
1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。至2007年，没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
2007年7月10日，国务院印发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），《意见》确立了开展城镇居民基本医疗保险试点的目标：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。《意见》还明确了城镇居民医疗保险的参保范围和筹资水平，要求加强对城镇居民基本医疗保险的管理和服务，进一步深化相关改革和加强组织领导。
随后，2007年10月10日，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，劳动和社会保障部、财政部等印发了《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》，就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题做了意见指导。
城镇居民基本医疗保险试点工作开展以来，各地高度重视，稳步推进，试点
工作取得明显成效。在此基础上，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），国务院财政部、人力资源和社会保障部在2009年4月8日印发《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2009〕35号），确立在全国范围内全面开展城镇居民基本医疗保险工作。
为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，2009年7月24日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部发文《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号），建议有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。建议要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。
两年来，部分地区积极开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，确实减轻了居民门诊医疗费用负担，增强了制度保障能力，受到群众广泛欢迎。按照国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011年主要安排的要求，2011年5月24日，人力资源和社会保障部印发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号），确立了要在全国范围内普遍开展居民医保门诊统筹工作的工作任务，并提供了具体的意见。
（三）特殊行业和群体参加基本医疗保险改革
我国的医疗保险制度改革的过程中，为了照顾特殊群体的社会保障权益，国家近年来制订了一系列法规制度，维护和保障了特殊行业或弱势群体享受公民基本医疗保险待遇的权利。
煤炭行业职工劳保医疗制度，在保障煤炭职工的身体健康，促进煤炭工业改革、发展和稳定，增强煤炭企业的凝聚力等方面发挥了重要的历史作用。但是随着经济的发展和改革的深入，现行的劳保医疗制度存在的一些弊端日益突出，企业的医疗费用负担越来越重，现行制度已不能适应建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的需要。1996年11月8日，根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发〔1996〕16号）精神，结合煤炭行业的特点，原国务院煤炭部制定了《煤炭行业医疗保险制度改革指导意见》，旨在建立适应社会主义市场经济体制的统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的煤炭行业职工医疗保险制度。
1999年6月21日，国务院劳动部、铁道部印发《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，确立了铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，统一执行所参保统筹地区的基本医疗保险政策。
1999年12月16日，国务院办公厅、中央军委办公厅为了保障军人退出现役后享有国家规定的医疗保险待遇，维护军人权益，激励军人安心服役，结合军队实际，印发了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》。《办法》确立了实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助。同时根据国家的有关规定，为军人建立退役医疗保险个人帐户。
2001年09月27日，劳动和社会保障部、国务院侨办为了切实保障归侨侨眷的合法权益，按照党中央、国务院“一视同仁，不得歧视，根据特点，适当照顾”的国内侨务工作原则，制定了《关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知》，明确规定要将获准出境定居的归侨侨眷职工及退休人员纳入基本医疗保险范围，为其办理相关手续。
随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员(以下简称灵活就业人员)逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题，劳动和社会保障部印发了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号），就城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的有关问题提出指导意见。
经济体制改革进一步深化的背景下，国有企业向混合所有制企业转制的进程加快，个体、私营等非公有制经济组织迅速发展，混合所有制企业和非公有制经济组织成为我国城镇新增劳动力、下岗失业人员和农村进城务工人员就业的主要渠道。为进一步实行医疗保险制度改革，保障上述人员的基本医疗权益，国务院劳动部办公厅于2004年5月28日印发《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》（劳社厅发〔2004〕5号）。
切实解决农民工医疗保障问题，是维护农民工权益的重要举措，是落实科学发展观、统筹城乡发展的具体体现。为此，劳动和社会保障部办公厅于2006年5月16日印发《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》（劳社厅发[2006]11号），决定开展农民工参加医疗保险专项扩面行动，并对农民工参加基本医疗保险扩面行动提出了具体的要求。
将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，是建立覆盖城乡居民社会保障体系的
一部分。2009年1月10日，卫生部印发《卫生部办公厅关于做好大学生参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（卫办医管发〔2009〕8号），要求在总结前一阶段试点经验的基础上，完善大学生就医管理措施，做好将符合条件的大学医疗机构纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围的工作。
2011年7月4日，人力资源和社会保障部印发《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77号），对于领取失业保险金的人员参加职工基本医疗保险制度做了具体规定。
（四）医疗保险的费用控制及付费方式问题
当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
2012年11月14日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部三部门印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）。《意见》明确了按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。《意见》还制定了开展基本医疗保险付费总额控制的基本原则、实施内容、组织领导等具体方面要求。
基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，人力资源和社会保障部2011年5月31日印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）。《意见》明确了推进付费方式改革的任务目标与基本原则，在结合基金预算管理加强付费总额控制，结合医保制度改革探索相应的付费办法，结合谈判机制科学合理确定付费标准，建立完善医疗保险费用质量监控标准体系等方面提出了具体的改革意见。
（五）城乡大病医疗保险
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇
居民医保)、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。
城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。
根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部等部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确了开展城乡居民大病保险工作的基本原则，筹资机制，保障内容，承办方式等，同时为今后开展大病医疗保险工作提出了具体任务。
（六）医疗保险机构经办医疗保险事务
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。
《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。2009年5月27日，中国保险监督管理委员会发文《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（保监发〔2009〕71号），就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，保险经办机构积极参与多层次医疗保障体系建设提出指导意见。
《意见》首次明确了商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的八个资质条件：一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度。二是建立基本医疗保障经办
管理专门的核保、理赔制度。三是建立健康保险数据管理制度。四是总公司书面同意，并建立激励约束机制。五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强。六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员。七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接。八是保监会规定的其他条件。
商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。对于商业保险机构参与新农合经办服务的事项，2012年4月11日，卫生部、中国保险监督管理委员会、财政部等印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号），倡导以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办新农合医疗保障管理服务。商业保险机构参与新农合经办服务有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。