高血压回访问卷
老年病科高血压病出院病人随访问卷
问卷题目
第1题：电话接通情况：( )
A成功 B无人接听 C无法接通 D 关机 E号码有误、过期、空号
备注：开场话术：您好，我是深圳市人民医院网络保健中心的医生，您X月X日在我们医院心内科住院，现在我需要给您做个随访，大概需要5-10分钟，了解您出院后的康复情况，以及为您介绍日常需要注意的事项，您现在方便吗？
第2题：接受随访者身份：( )
A患者本人 B患者其他联系人
备注：如果接电话者为病人家属，要询问患者本人能否清晰表达，如能尽量取得病人本人的电话，同时修改随访档案记录，患者不能自行表述或无法提供病人本人电话的，再对家属进行随访，原则是对患者情况了解的人进行回访。
第3题：目前有哪些与高血压病相关的不适? ( )
A头痛 B头晕 C恶心、呕吐 D 耳鸣 E视力模糊 F呼吸困难 G心悸、胸闷
H鼻衄 I无明显不适 J不清楚
备注：不适症状持续而明显时，提示病人可能有并发症出现，即使现在没有，提醒患者，如果出现这些症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。
第4题：其他与高血压病相关的不适记录如下：
____________________________________________________
备注：接受随访者反馈的患者的不适症状或体征，若在前一题选项中未包括的，可记录在此题中。譬如肢体麻木、语言、运动障碍等。如没有则不填。同上题，出现明显的不适症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。
第5题：出院后是否有定期监测血压? ( )
A基本没有 B偶尔，不定期（想起就测1次） C每周3次以下 D每周3次以上
E每天 F不清楚
备注：建议家中自备血压仪，定期监测血压变化。血压控制达标前：每天测量 4次，测量时间段为：7点、10-11点、15-16 点、20-21点；血压控制达标后：每天测量2次：7点、20-21点，血压控制稳定后：2-4次/周。注意同时将心率也记录下来。血压监测是判断病情、治疗疗效和调整用药的依据，建议患者坚持定期监测并记录，作为复诊时医生参考。
第6题：近3个月左右血压水平控制在： ( )
A达标（140/90 mmHg以下） B不达标（血压≥140/90mmHg） C 低血压（90/60 mmHg以下） D不清楚
备注：一般患者血压控制目标：通过药物和生活方式改变使血压低于140/90 mmHg。若血压控制欠佳，建议改善生活方式，定期复诊，同时坚持监测。本题根据患者平时多数情况下监测的血压值来判断，而非最近1次或最高1次的数值。如果患者平时很少监测血压，无法客观判断其是否达标，这种情况选“D不清楚”，未搜集到相关信息的也选“D不清楚。
第7题：最近3个月监测的血压具体值是多少：收缩压____mmHg，舒张压：_____ mmHg或收缩压____-___mmHg，舒张压：___-____ mmHg。 ( )
备注：本题指最近3个月左右监测的血压具体数值，可以记录最近3个月大多数情况的具体数值，也可以记录最近3个月的血压数值范
围。
第8题：是否遵医嘱规律用药： ( )
A规律用药 B不规律用药 C医生有开药，但未用药 D医生未开药，无需用药
E不清楚
备注：药物治疗包括西药和中药，包括口服药和针剂等。主要指需要长期使用的药物，与患者出院诊断主要疾病相关的药物（降压药）。只要使用药物治疗均判断为“有用药治疗”。偶尔感冒使用的感冒药之类不算。未用药的需明确是患者本身不需要用药还是医嘱有开药但患者未执行。
第9题：出院后是否有复诊？ ( )
A定期复诊 B偶尔复诊 C从未复诊 D不清楚 E出院后尚未到复诊时间，未复诊
备注：告知患者出院后定期复诊，6个月左右1次，请患者携带既往病历、检查单和出院小结等前往老年病科门诊复诊。若有并发症的，可去相关科室如神经内科、肾内科、内分泌科等专科复诊。专科医生根据患者情况，对个别患者有适当调整复诊频率的，有按专科医生医嘱执行复诊的，也判断为“定期复诊”。在外院复诊的也计算在复诊次数内。
第10题：已进行如下生活方式告知： ( )
A避免烟酒刺激 B清淡饮食，多素少荤 C控制体重和腰围，勿久坐 D适当运动 E规律生活勿熬夜 F保持心态平和、乐观，心情放松，避免情绪激动，紧张和焦虑
备注：此题为生活方式指导，不是问题，可根据患者及家属配合度进行宣教以帮助患者更好康复。
第11题：是否有门诊就诊或住院、体检需求： ( )
A有门诊复诊或就诊需求 B有住院需求 C有体检需求
备注：若近期有就诊或体检需求，可帮助患者预约，按预约流程执行。有住院需求的患者建议先门诊就诊，由门诊医生给患者开住院单。老年病科心血管专科主任门诊时间为周一上午：姜昕主任；周二上午是梁旭主任
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
高血压自我管理调查问卷
编号□□□-□□□□□ 社区高血压自我管理调查问卷 （参加活动前） 居委会名称 姓名 家庭住址 联系电话 管理单位：湖滨街道社区卫生服务中心
给调查对象的一封信 亲爱的高血压患者： 您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查，希望您能根据实际情况进行回答。此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。感谢您的支持配合！ 填表说明 1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在左边方框里，或在横线上填写所要求的内容。 3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。 4．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
一、基本情况 1、您的出生日期：年月日 □2、您的性别：①男②女 □3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□4、家庭人均月收入①小于1000元② 1001-2000元③ 2001-3000元④ 3000元以上 5、您最近一次测量的血压值是: / mmHg 6、您何时被医院诊断患有高血压：年月，诊断医院是： 二、高血压的知识 □1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？ ① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道 □2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ ①知道②不知道 □3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ ①容易②不容易 □4、您认为高血压应该如何治疗？ ①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道 □5、高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？ ①正确②不正确③不知道 三、相关的行为危险因素 □1、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。） ①从不吸烟②吸烟，现在仍在吸③过去吸烟，现已戒烟 □2、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。 ①经常②有时③没有④过去过量饮酒，现已戒 □3、您的饮食习惯是 ①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚 □4、您每天都吃蔬菜和水果吗？ ①经常②有时③很少④从不
H型高血压问卷调查表
H型高血压问卷调查表 尊敬的市民： 你好！ 本次问卷调查的目的是了解你对高血压知识的掌握程度和认知水平，做好高血压的防控工作，减少高血压的发病率和并发症，你的回答对我们研究H型高血压很重要，请你如实回答以下问卷，我们将为你保密。请在下列2—20项选项后打“√”。谢谢！ 一、基本情况 1.基本信息 姓名：性别：年龄：岁身高cm 体重kg 民族联系电话今天血压/ mmHg 2.文化程度 小学及小学以下（） 初中（） 高中（） 大专（） 本科及以上（） 3.你的直系亲属有高血压吗？ 有（） 没有（） 不知道（） 二、高血压知识 4.你是否知道高血压有关知识？ 很清楚（） 大概了解（） 不太了解（） 根本不了解（） 5.你知道H型高血压吗？ 知道（） 知道一点（） 从未听说（） 6.你之前常测血压吗？ 测量（） 从不测量（） 7.你测血压最高多少？/ mmH 三、生活习惯 8.你喜欢什么样的饮食？ 素食（） 肉食：肥肉（）或瘦肉（） 9.你的口味 偏咸（） 偏淡（） 无所谓（） 10.你的生活是否规律（保证充足睡眠时间7—9小时，劳逸结合）？
非常规律（） 比较规律（） 十分不规律（） 11.你喜欢食入动物食品吗？ 肝（）鱼（） 肾（）蛋（） 脑（）牛奶（） 心（）肠（） 12.你是否喜欢食入下列蔬菜、水果？（可多选） 土豆（）菠菜（）卷心菜（）莴苣（）胡萝卜（）苹果（）香蕉（）梨（）葡萄（）坚果（） 四、个人习惯 13.你工作是否长期精神紧张？ 是（） 否（） 14.你运动吗？ 经常（） 偶尔（） 从不（） 15.你是否吸烟？ 是（） 否（） 16.如果吸烟每天烟量是？ 3—5支（） 5—10支（） 10—20支（） 20支以上（） 17.你是否有饮酒习惯？ 是（） 否（） 18.饮酒频率为？ 每天（） 经常（） 偶尔（） 五、临床症状 19.你目前有哪些症状？（可多选） 头昏、头痛（）疲乏、无力（）注意力不集中（）记忆力减退（）失眠、多梦（）耳鸣、心悸（）眼花、视力模糊（） 20.你是否出现过以下病变（可多选） 缺血性脑卒中（）短暂性脑缺血发作（TIA）（）脑出血（） 心肌梗死（）心绞痛（）糖尿病肾病（） 肾功能衰竭（）没有（）不清楚（）
关于高血压问卷调查分析报告
关于高血压问卷调查分析报告 【摘要】 在人类漫长的生命周期中，疾病始终是影响生命的天敌。人的一生中除了要与大自然抗争外，还要和疾病抗争。据现有资料预测，到2025年全球将有29.2%的人患有高血压病，也就是说有15.6亿的人患上此病，在威胁人类生命的疾病中，高血压病的杀伤力仍位居榜首。高血压是目前国内外人群中的流行病、常见病，也是最常见的死亡原因之一。高血压，在医学界被称为无声的杀手，是非常有害健康的一种疾病。 【关键词】 高血压疾病调查预防知识 【正文】 一、调查目的：为了了解杨凌示范区中年人、中老年人及老年人对 高血压的认识及用药方面的知识。拟通过这次关于高血压疾病知识及药品的认知状况的问卷调查，进行统计分析，找出其中的规律特点及存在问题，探索行之有效的提高杨凌居民的全身素质。二、研究调查方法、对象及内容 1调查方法 （1）.文献资料法：取阅相关资料，有关高血压知识等书籍以及网络方法。 （2）问卷调查法：采用问卷形式对杨凌示范区的26位不同年龄 阶段的居民作相关调查。问卷的发放和回收
情况：发放26份问卷回收25份问卷有效 问卷25份 （3）数据统计法：通过对问卷调查，设计表格，进行数据分析 2调查对象杨凌示范区26位不同年龄阶段的居民，分别是30-50岁的中年人，50-60岁的中老年人及60岁以上的老人。3高血压相关知识高血压的相关知识 ●高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg), 常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压>=140/90mmHg可以诊断为高血压。 ●高血压可分为原发性及继发性两大类。 1.原发性高血压是指在绝大多数患者中，高血压的病因不明。 2.继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。 ●常见的高血压本身症状可有：头晕、头痛、失眠、耳鸣、记忆力下降、乏力、易恕等。 当出现并发症时可伴有的症状为：偏瘫、失语、胸闷、气短、胸痛、恶心、浮肿等。 最应引起重视的是部分高血压者无症状，无症状的高血压患者最危险，如同一支伤人的暗剑，一旦发生严重并发症时才发现血压高，已失去早期治疗的机会。 ●高血压的发病原因 1).可能的病因：(1)遗传因素(2)体重与肥胖原因(3)高盐饮食因素(4)饮酒因素 (5)精神理想因素(6)天气因素(7)人体缺钙 2).具有明确高血压发病原因的继发性高血压. 三、调查统计情况结果分析 我们制药17班第一小组于2009年12月11日下午分别对西农小区、杨职院北校区、后稷路、及街道的26位的三个不同年龄段的人们进行了问卷调查，并选取了该问卷的四道题做了详细的统计分析。 1请问您认为高血压患者应该采用哪种方式治疗高血压呢？ A.药物治疗 B.食物治疗 C.康复治疗和临床治疗
高血压问卷调查表
高血压综合管理调查问卷 给调查对象的一封信 尊敬的居民： 您好！我们是首都医科大学2012级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！ 填表说明 1．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。 3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。 4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。 5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。 一、基本情况 1、您的出生日期：年月日年龄 2、您的性别：①男②女 3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上 4、身高： cm 体重： kg 5、您目前血压是: / mmHg 6、您何时被医院诊断患有高血压：年月 7、你居住在什么地方？ A．县城 B.乡镇 8、你有经常测量血压吗？ A.有 B.没有 9、您最近一次测量血压是什么时候? A.最近3个月内 B.3-6 个月前 C.6个月至1年前 D.1年多前 E.我不记得了 F.我从未测量过血压 二、高血压的知识 □1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？ ① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道 □2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ ①知道②不知道 □3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ ①容易②不容易 □4、您认为高血压应该如何治疗？ ①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道 □5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？ ①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道 三、相关的行为危险因素 1、您的家人有高血压病史吗？
高血压问卷调查
社区居民高血压相关知识、态度及行为调查问卷说明：高血压病是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症,不仅是一种独立的疾病,而且是冠心病和脑卒中等疾病的独立危险因素。虽然高血压的确切病因尚不清楚,但可以肯定不良行为方式是其危险因素。国内外成功经验表明,了解人群高血压行为危险因素的流行水平,从而有针对性地开展健康教育工作是成功控制高血压,降低心脑血管病发病率和病死率的重要举措。为此,我们对保定市社区居民进行高血压相关知识、态度和行为调查,以便了解社区居民高血压相关知识水平,从而有针对性地开展健康教育,提高高血压病的知晓率、控制率、治疗率,提高居民生活质量。 您好，我们是xx大学医学部的学生，现就社区居民高血压相关知识、态度及行为进行问卷调查，耽误您几分钟时间，帮我们完成问卷好吗？对于问卷设计个人隐私部分，我们将严格保密，请您放心，感谢您的合作！ 姓名：--------------- 性别：1男2女年龄：------------ 职业：---------------- 是否结婚：1是2否 文化程度○文盲○小学○初中及中专○高中及大专○本科及以上 1，您平时多久进行一次体检？ A. 1次/半年 B.1次/年 C.从来没体检过 2．您有高血压吗？ A.有 B.没有 C.不知道 3．您的家人有高血压病史吗？ A.有 B.没有 C.不知道 4．您认为治疗高血压的方法是什么？ A.平时加强体育锻炼 B.药物控制 C.调整自己的饮食习惯，控制食物的摄入 D.其他 5，您每月测量几次血压？ A 4次 B 1，2次 C从来不测 6．您对高血压病的态度？ A.恐怖 B.只是一种病 C.无所谓 7．您知道高血压的诊断标准是多少吗？
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
杨安镇中心卫生院 高血压与食盐摄入量相关因素调查表村调查时间： 1 您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□ （1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道 2 您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？□□□□□ （1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（9）不知道 3 您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？□□□□□□□ （1）超重或肥胖（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）不知道 4 您觉得下面那些说法是正确的（可多选）？□□□□ （1）吃盐少了没力气（2）吃盐过多会使血压升高（3）只要自己没有病，就不用减少用盐（4）吃盐过多易导致骨质疏松（9）不知道 5 您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？□ （1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道 6 您知道少吃盐有助于降血压吗？□ （1）知道（2）不知道 7 您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？□□□□□□□ （1）高血压（2）动脉硬化（3）心肌梗死（4）肾脏病（5）胃溃疡 （6）胃癌（7）骨质疏松（9）不知道 8您认为自己吃盐过多吗？□ （1）不多（2）适中（3）过多 9 您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？□ （1）打算（转问10）（2）不打算（9）不知道（转问10） 9.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？□□□□□ （1）口味淡了不好吃（2）吃盐少了没力气（3）觉得没必要减少用盐量（4）吃盐多了也没有得病（9）不知道 10 您家曾经使用过定量盐勺吗？□
高血压回访问卷
老年病科高血压病出院病人随访问卷 问卷题目 第1题：电话接通情况：( ) A成功 B无人接听 C无法接通 D 关机 E号码有误、过期、空号 备注：开场话术：您好，我是深圳市人民医院网络保健中心的医生，您X月X日在我们医院心内科住院，现在我需要给您做个随访，大概需要5-10分钟，了解您出院后的康复情况，以及为您介绍日常需要注意的事项，您现在方便吗？ 第2题：接受随访者身份：( ) A患者本人 B患者其他联系人 备注：如果接电话者为病人家属，要询问患者本人能否清晰表达，如能尽量取得病人本人的电话，同时修改随访档案记录，患者不能自行表述或无法提供病人本人电话的，再对家属进行随访，原则是对患者情况了解的人进行回访。
第3题：目前有哪些与高血压病相关的不适? ( ) A头痛 B头晕 C恶心、呕吐 D 耳鸣 E视力模糊 F呼吸困难 G心悸、胸闷 H鼻衄 I无明显不适 J不清楚 备注：不适症状持续而明显时，提示病人可能有并发症出现，即使现在没有，提醒患者，如果出现这些症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。 第4题：其他与高血压病相关的不适记录如下： ____________________________________________________ 备注：接受随访者反馈的患者的不适症状或体征，若在前一题选项中未包括的，可记录在此题中。譬如肢体麻木、语言、运动障碍等。如没有则不填。同上题，出现明显的不适症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。 第5题：出院后是否有定期监测血压? ( ) A基本没有 B偶尔，不定期（想起就测1次） C每周3次以下 D每周3次以上 E每天 F不清楚
高血压基本知识问卷调查表
高血压防治知识知晓率问卷调查表 各位居民：您好！ 欢迎您参与我们的调查！本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 性别：男女年龄：岁 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 3.您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 5.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ A 冠心病 B脑卒中（中风） C肾功能不全 D 以上四种都可能 E 高血压是独立病，不会发展成其它病 6.您知道预防高血压有哪些方式吗？ A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是 7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 9．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好? A 当然越低越好 B 不太清楚 C 根据年龄、脏器损坏程度而定 10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？
A 心 B 脑 C 肾 D眼 E 以上都可能 F不知道调查地点：调查日期：调查人员：
高血压问卷1
单位：姓名：成绩： 一、填空题。（70分） 1、对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的教育，建议其每年至少测量次空腹血糖，并接受医务人员的指导。 2、随访包括预约患者到、和等方式。 3、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）每年要提供至少次面对面的随访。 4、对于高血压、糖尿病紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）应在周内主动随访转诊情况。 5、对确诊的2型糖尿病患者，每年进行次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 6、体质指数= / 。 7、血压控制满意是指患者的血压即收缩压和（或）舒张压mmHg、无不良反应、无并发症或原有并发症无。 8、对第一次出现空腹血糖控制不满意即空腹血糖值mmol/L或不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，周内随访。 9、根据患者的血压或血糖控制情况和症状体征，对患者要进行和干预。 10、对连续次出现血压（或空腹血糖）控制不满意或不良反应难以控制以及出现并发症或原有并发症的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。 二、简答题。（30分） 说说本单位怎样进行高血压和糖尿病患者的筛查？
单位：姓名：成绩： 一、填空题。（70分） 1、对于高血压、糖尿病紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）应在周内主动随访转诊情况。 2、血压控制满意是指患者的血压即收缩压和（或）舒张压mmHg、无不良反应、无并发症或原有并发症无。 3、对第一次出现空腹血糖控制不满意即空腹血糖值mmol/L或不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，周内随访。 4、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）就诊时要为其测量。 5、根据患者的血压或血糖控制情况和症状体征，对患者要进行和干预。 6、高血压患者每年应至少进行次较全面健康检查，可与随访相结合。 7、对第一次发现收缩压和（或）舒张压的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 8、积极应用方法开展高血压、糖尿病患者的健康管理服务。 9、对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的教育，建议其每年至少测量次空腹血糖，并接受医务人员的指导。 10、随访包括预约患者到、和等方式。 二、简答题。（30分） 说说本单位怎样进行高血压和糖尿病患者的筛查？
高血压知信行调查问卷6-4
高血压知识、信念和行为的调查问卷 亲爱的朋友： 您好！ 高血压是我国患病人数最多的一种慢性疾病，对人们的健康与生活产生了重大的影响。为了帮助更多的高血压患者,我们需要收集一些您对高血压知识、态度和行为的看法,希望得到您的支持和协助。填写本问卷大约需要占用您5分钟左右的时间，请认真如实的填写每一个问题,我们会对您的个人资料绝对保密。 感谢您对我们工作的支持与帮助! 海南医学院国际护理学院 请在您想选择的答案上打（√）。 一般情况 1、性别: ①男②女 2、年龄岁 3、职业：①公务员②专业技术人员③商业、服务业人员④农、林、牧、畜、水利业生产人员⑤生产、运输设备操作人员 4、学历: ①文盲/小学②初中③高中/中专/中技④大专及以上 5、婚姻状况: ①未婚②己婚③离婚④丧偶⑤分居 6、有无高血压病史：①有(年) ②无 7、平时的血压水平mmHg 8、医疗费用支付方式: ①公费②医保/社保③自费 9、家庭人均月收入: ①1000元以下②1000--2000元③2000元以上
10、体重kg 身高cm 知识（如没有注明则为单选） 1、高血压是终身性的疾病吗? ①是②不是③不知道 2、我国高血压诊断标准中,血压值(高压/低压)应大于等于多少? ①150/100mmHg ②140/90mmHg ③130/90mmHg ④不知道 3、您认为患上高血压需要到医院就诊，由医生开药吗？ ①是②不是③不知道 4、您是否知道不同程度的高血压服用不同的高血压药品 ①是②不是③不知道 5、您认为高血压同时有其他疾病的人需要服用不同的治疗高血压药 ①是②不是③不知道 6、您是否知道抗高血压药物需要定时服用 ①是②不是③不知道 7、您认为高血压患者可以自己增减药品的用量或者改变药品种类吗？ ①是②不是③不知道 8、您认为高血压与下列哪些因素有关？（可多选） ①高盐饮食②超重或肥胖③酗酒④身体活动不足 ⑤吸烟⑥遗传⑦不知道 9、您知道高血压会有哪些并发症吗？（多选） ①心血管疾病②脑血管疾病③肾病④高血压眼病
高血压调查问卷(最终版)
高血压知识调查问卷 为了研究遗传因素对高血压发病的影响以及调查评估广大人民群众对高血压知识的了解程度，从而提出相应的预防和干预措施，我们特做此调查。本问卷采取无记名方式，请您根据本人的知晓情况填写，谢谢您的合作！（请在相应的选项上划“√”或在“”填写答案） 文化程：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）中专/高中（5）大专及以上 1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A、150/100mmHg B、140/90mmHg C、130/80mmHg D、130/90mmHg 2．您每月自测几次血压？ A、4次 B、2次 C、1次 D、从来不测 3.请问您喝酒吗？（1）是（2）否 4请问您的酒龄是多少？年 5 请问您饮酒的种类? (1) 白酒（2）红酒（3）啤酒（4）黄酒（5）其它 6.请问您平均每天饮酒量？ ml 7．近1年您的吸烟情况如何？ A、每日吸香烟，10支以上 B、每日吸香烟，很少 C、不吸烟 8．近1年您每周运动情况如何？ A、每周5次以上 B、每周运动2-3次 C、每周运动1次 D、不运动 9. 您认为高血压是终身疾病吗？ A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B、不是，能治愈 C、不知道 10．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ A、冠心病 B、脑卒中（中风） C、肾功能不全 D、以上三种都可能 E、高血压是独立病，不会发展成其它病 11. 您知道预防高血压有哪些方式吗？ A、低盐饮食 B、加强锻炼、控制体重 C、戒烟限酒、保持心理平衡 D、以上都是 12.您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) A、高血压家族史 B、超重/肥胖 C、不常运动 D、高度紧张状态 E、糖尿病 F、年龄 G、高盐饮食 H、高脂饮食 I、过量饮酒 J、性活动 K、吸烟 L、其他 13．您的高血压知识主要来源是? （多选） A、广播电视台 B、健康书刊 C、家人朋友 D、医务人员 E、网络 14.请问您的家族有没有其他人患高血压? 1.有（2）没有 15您认为高血压应该如何治疗？ ?A只需药物治疗 B只需非药物治疗 C两者均 D不知道 ?16你在日常饮食中喜欢咸食吗？A喜欢B不喜欢C无所谓 ?17你家常备高血压用药吗？ A 有 B 没有 ?问卷结束，谢谢！调查员：调查日期
高血压调查表
健康教育实践课之 07级三班4组
二零零九年四月二十日 给社区居民的一封信 尊敬的居民： 您好，如果您上了年纪，如果您体重超标，如果您的家族有高血压病史，如果您有吸烟，嗜酒的不良生活习惯……那你一定要小心了，高血压可能正在瞄准您呢？我们是#######的学生，本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识，做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！ 填表说明 1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。 3.有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。 5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。 编号＿＿＿＿调查日期＿＿＿＿＿ 一、基本情况 （1）居委会名称（2）您的姓名： （3）您的家庭住址：（4）您的联系电话： （5）您的出生日期：年月日年龄 （6）您的性别□①男②女 （7）您的文化程度□①文盲②小学③初中④高中/中专 ⑤大专及以上 （8）您的身高： cm 体重： kg （9）您目前血压是 / mmHg （10）您的直系亲属中有高血压患者吗？ □①有②没有③不知道 二、高血压知识 □（1）您知道高血压的诊断标准是多少吗？ ① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道 □（2）您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ ①知道②不知道 □（3）您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ ①容易②不容易 □（4）您认为高血压应该如何治疗？ ①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道 三、行为 □（1）你在日常饮食中喜欢咸食吗？ ①喜欢②不喜欢③无所谓
慢性病知识调查表
慢性病相关知识试卷 一、简答题 1.什么是慢性病？ 2.什么是高血压？ 3.什么是糖尿病？ 4.慢性病病人的发现途径有哪些？ 5.对高血压、糖尿病患者怎样进行评估？ 二、选择题 1. 世界卫生组织推荐，每人每天吃盐不宜超过多少克？1）3克2)6克3)10克4)16克 2. 一啤酒瓶盖盐大约等于几克盐？ 1）2克 2) 4克 3) 6克 4) 5克 5）10克 3. 世界卫生组织推荐，每人每天吃油不宜超过多少克？ 1）15克 2）20克 3）25克（半两） 4）50克 4.成人每天至少饮水多少毫升才能满足身体需要？ 1）400毫升2）600毫升3）1200毫升4）1600毫升 5.每天活动累计至少多少步才算健康的生活方式？ 1）4000步2）5000步3）6000步4）7000步5）8000步 6.每天食用哪几类食物才算合理膳食（可多选）？ 1）谷类薯类2）腌渍食品3）肉类、鱼虾、蛋类4）奶类及豆类 7.高血压的诊断标准为收缩压（或者舒张压）大于多少mmHg？ 1）130/80 2) 140/90 3)150/100 4）160/110 8.预防、治疗高血压要从那几个方面入手（可多选）? 1）控制体重2）药物治疗3）生活、行为方式干预4）定期监测血压5）适量放血 9.高血压患者采用药物治疗时下面那几个说法是正确的？ 1）早服药 2）可以间断服药 3）遵从医嘱 4）坚持服药 5）血压控制后可以停药 10.高血压患者的行为干预包括以下那几个方面？ 1）戒烟限酒 2）心理平衡 3）不运动，避免血压升高 4）劳逸结合 11.糖尿病的诊断标准为空腹血糖大于多少mmol/L？ 1）5 2）6 3）7 4）8 9）
高血压调查报告
高血压调查报告 一．调查目的：希望通过本次调查活动使自身及社区人员能对这种疾病有所了解，提早控制，积极治疗。 二．调查对象：社区相熟人员 三．调查内容：高血压的病因和防治的基本知识，社区人员对高血压的了解程度和其自身的血压状况等。 四．调查时间：十一假期 五．调查方式：通过网络和图书馆查资料，与社区相熟人员访谈。六．调查结果：高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官 功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压>=140/90mmHg可以诊断为高血压。 1、高血压的病因： （1）、性别与年龄 女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性。 （2）、不良生活习惯 大量调查结果表明饮食结构对高血压、中风的发生和发展有着重要的影响，过多的钠盐、大量饮酒、膳食中过多脂肪的摄入，均可使血压升高。另有研究表明有经常熬夜习惯的人易患高血压病，甚至发生中风，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。 （3）、工作压力过重 随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。 （4）、性格 性格与血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会导致血压升高。 （5）、遗传 大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。 （6）、超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。 （7）、吸烟
【调研问卷模板】高血压调查问卷
【调研问卷模板】高血压调查问卷 1. 您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道 2. 您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？知道 不知道 3. 您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ 容易 不容易 4. 您在日常饮食中喜欢咸食吗？ 喜欢 不喜欢 无所谓 5. 您生活规律，保证充足睡眠（7-8小时），劳逸结合吗？ 是 否 有时不是 6. 您平均每天吸烟量. 无 少于5根 6~10支 10支以上
7. 您有饮酒吗？ 每天 经常 偶尔 从不 8. 您认为长期精神紧张容易引起高血压吗？ 会 不会 不知道 9. 您认为肥胖者易患高血压吗 是 否 不知道 10. 您认为经常进行体育锻炼能有效预防高血压吗？是 否 不知道 11. 您认为高血压要看医生吗？ 不用 要 不知道 12. 高血压有哪些症状？ 头晕 视力模糊 烦躁
面色苍白或潮红 没有症状 其他 不知道 13. 您目前可采用哪些方法来控制血压？ 非药物治疗 药物治疗 两者都采用 没有治疗 14. 可以采用哪些非药物治疗的方法？ 合理饮食 体育锻炼 戒烟 限酒 控制体重 其他 不知道 15. 不能规律服用降压药物可能的一些原因是什么？经济原因 药物不良反应 服用不方便 忘记 配药不方便 不愿意服药 看不到明显疗效
16. 经过治疗后，血压能控制在正常水平吗？能 不知道 17. 您怎么看待高血压体检 重要 不重要 不知道 18. 您多长时间测量一次血压？ 每天 偶尔 一星期 一个月 19. 您知道高血压体检项目有哪些？ 血脂 血糖 肾功能 尿常规 心脏 20. 高血压患者不能做到规律体检的原因 经济原因 比较麻烦 没有必要 随便买点药就行 不了解
高血压知识及生活习惯调查问卷
贵州师范大学预防高血压知识调查表 您好：高血压是一种常见病多发病，也是性血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，这是一个社会公益调查问卷，如果您能够参加本次调查，为社会公益事业做贡献，我们将非常感谢！ 您的性别＿＿＿年龄＿＿＿身高＿＿＿体重＿＿＿＿文化程度＿＿＿有高血压病史吗＿＿＿ 1.你居住在什么地方？ A．县城 B.乡镇 2.你有经常测量血压吗？你的血压是＿＿＿mmHg。（不知道可不填） A.有 B.没有 3.您的祖父母、外祖父母、兄弟姐妹有无慢性病？是什么病? A.心脑血管病 B.糖尿病 C.高血压 D.胆结石 E. 没有 4.你是否了解高血压与遗传有关？ A.了解 B了解但不很清楚 C不了解 5.您知道高血压的诊断标准是多少？ A. ≥145/95 B. ≥160/95 C. ≥140/90 D.不知道 6.一般成年人每天吃盐不能超过多少克？ A.2克 B.6克 C.9克 D.12克 E.不知道 7.高血压主要并发症有哪些？ A.中风 B.胃溃疡 C.前列腺炎 D. 冠心病 8.服用降压药物治疗时，你认为那一种服用的方法是正确的？ A.感到头晕、头痛是就服，不晕不痛就不服 B.服一个星期停一个星期 C.血压正常了就可以停药 D.选择合适的药物种类及计量终身服药 9.高血压患者健康生活方式与下列那些行为有关？ A.合理膳食，保持适量的体力活动 B.适量限制钠盐及脂肪摄入 C.保持正常体重 D.戒烟限酒 10.下列降压治疗的血压控制目标哪项是对的？ A.普通血压患者控制在140/90 mmHg以下 B.老年患者控制在160/90 mmHg C.不知道
高血压防治知识知晓率问卷调查表
高血压防治知识知晓率问卷调查表 高血压防治知识知晓率问卷调查表 各位居民：您好！ 欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我中心开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 街道社区卫生服务中心 问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 3.您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 5.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ A 冠心病B脑卒中（中风） C肾功能不全 D 以上四种都可能 E 高血压是独立病，不会发展成其它病 6.您知道预防高血压有哪些方式吗？ A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡D 以上都是 7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道
8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道9．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好? A 当然越低越好 B 不太清楚 C 根据年龄、脏器损坏程度而定 10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？ A 心 B 脑 C 肾 D眼 E 以上都可能 F不知道调查地点：调查日期：调查人员：
高血压患者知信行调查问卷
高血压患者知信行调查问卷 编号：□□□□ （编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。 请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。 1.姓名： 2.性别：①男②女□ 3.出生年月：_____年_____月□□□□□□ 4.职业：□ ①离退休②全职家务③商业\服务业④工人 ⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它 5.文化程度：□ ①不识字或识字少②小学③初中（高小） ④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚 6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□ ①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~ ⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~ 7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□ ①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它 8.医务人员最近一次为您测量血压是什么时候？□ ①两周以前②两周到一个月前③一个月前 ④两个月前⑤三个月前⑥记不清了 9.您知道自己最近一次测量的血压是多少吗? □ ①知道②不知道 10.如果知道，请写出血压值：收缩压mmHg，舒张压mmHg □□□/□□□ 11.您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗？□ ①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道
12.您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗? □ ①90/60mmHg以下 ②140/90mmHg以下 ③160/95mmHg以下 ④不知道 13.您现在是否服用降压药？□ ①是②不是（跳至15题） 14.请写出药物名称：， 用法：每天服药次，每次片。 15.您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗？□ ①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道 16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥 □胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？ ①20 ②24 ③34 ④不知道 17.您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗？□ ①2克②6克③15克④30克⑤不知道 18.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □ ①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至24题） 19.您目前每天的吸烟量为□ ①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支 20.医生是否劝过您戒烟？□ ①是②否 21.您打算戒烟吗？□ ①是②否③不知道 22.过去的半年里，您因为高血压到医院看过几次急诊？□ ①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住 23.过去的半年里，您因为高血压住过几次医院？□ ①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住
高血压危险因素调查问卷教学提纲
高血压危险因素调查问卷 给社区居民的一封信 尊敬的居民： 您好，我们是该社区卫生服务中心的志愿者，如果您上了年纪，如果您体重超标，如果您的家族有高血压病史，如果您有吸烟，嗜酒的不良生活习惯……那你一定要小心了，高血压可能正在瞄准您呢？我们本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识，做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，请您如实回答每个问题，您的信息会保存在社区健康档案中给予保密。谢谢您的合作 该社区服务中心
填表说明 1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。 3.有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。 4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。 编号＿＿＿＿调查日期＿＿＿＿＿ 一、基本情况 （1）您的姓名：（2）您的家庭住址： （3）您的联系电话： （4）您的出生日期：年月日年龄 （5）您的性别□①男②女 （6）您的文化程度□①文盲②小学③初中④高中/中专 ⑤大专及以上 （7）您的身高： cm 体重： kg （8）您目前血压是 / mmHg （9）您的直系亲属中有高血压患者吗？ □①有②没有③不知道 二、高血压知识 □（1）您知道高血压的诊断标准是多少吗？ ① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道 □（2）您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ ①知道②不知道
高血压防治知识知晓率问卷调查表
高血压防治知识知晓率问卷调查表 各位市民朋友：您好！ 感谢您参与我们的问卷调查！本问卷调查采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 性别：男女年龄：岁 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上画“√” 1、您认为血压值大于多少可以判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 2、您知道血压的波动会受到哪些因素影响吗？ A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 3、您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B 不是，能治愈 C 不知道 4、您认为下列哪些因素于高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C 吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 5、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？ A 冠心病 B 脑卒中（中风） C 肾功能不全 D 以上四种都可能 6、您知道预防高血压有哪些方式吗？ A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重
C 戒烟限酒、保持心理平衡D以上都是 7、您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 E 不知道 8、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 9、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好？ A 当然越低越好 B 不太清楚 C 根据年龄、脏器损坏程度而定 10 您认为高血压可能对那些器官会造成危害？ A 心 B 脑 C 肾 D 眼 E 以上可能 F 不知道 调查人员：调查日期：调查单位：安宁市中医医院科
高血压健康教育评估表
高血压健康教育评估表 患者及家属： 您好！ 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷， 请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 一、一般资料 姓名： 体重：kg 年龄： 职业： 岁民族： 工作年限： 身高： 年 cm 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A. 男 B.女 2、你的文化程度是（） A. 没有读书 B.小学 C.初中 D. 高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A. 未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（） A. 没有 B.有：疾病名称 5、你们家族有没有什么遗传病（） A. 没有 B.有：疾病名称 6、你对什么药物过敏吗？（） A. 没有 B.有：药物名称 7、你的听力如何（） A. 正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（） A. 正常 B.近视 C.远视 D.失明
9、你目前的活动状态如何（） A. 正常 B.需要协助 C.轮椅 D. 卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题） A. 没有 B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（） A. 微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁 13、你患高血压疾病有多久了：年 14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg 15、你曾经测得的最高血压值是：mmHg 16、你现在的血压值是：mmHg 17、你会测血压吗（） A. 不会 B.会 18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19 题） A. 没有 B.有 19、你家里的血压计类型是（）（可多选） A. 水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计 20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22 题） A. 否 B.是 21、你自测血压的频率为： 22、你自测血压的常用形式是（）（可多选） A. 自备血压计 B.社区 C.体检中心 D. 药房 E.门诊 F.其他 23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25、26、27、28、 29题） A. 否 B.是 24、你开始使用降压药物的时间是（） A. 初次确诊 B.入院后 C.其他 25、你使用降压药物多久了：年