中国医科大学麻醉解剖学复习重点

一、绪论

学习麻醉解剖学是为了掌握人体局部配布规律，为学习其他临床医学和麻醉医学等后续课程奠定必要的理论基础。1人体结构概况：皮肤

浅筋膜内有浅动静脉、淋巴管淋巴结和皮神经分布

深筋膜躯干部较弱四肢强上肢弱下肢强。可形成筋膜鞘，阻止感染的扩散，其内注射局部麻醉药可达到最佳的神经阻滞效果。

肌、内脏、脉管、神经

2麻解主要内容：动静脉血管穿刺定位、局部器官结构的定位，气管插管通道的解剖，椎管穿刺麻醉入路的解剖，心脏灌注与循环的解剖，疼痛的细胞、分子神经生物学基础，常见手术反射的神经解剖学基础。

二、头部

1眶上切迹：眶上缘内中1/3处，有眶上神经和血管穿出，为眶上神经阻滞穿刺点。沿切迹刺入0.5cm注药即可。2眶下孔：孔口朝向前下内方，有眶下神经和血管穿出。

眶下神经阻滞定位：经眶外缘至上唇上缘中点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，交点即为穿刺点。针头朝外上稍偏后。可麻醉上牙槽前、中神经，本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。

3颏孔：位于下颌第一、二前磨牙间的下方，有颏神经血管穿出。

颏神经阻滞定位：经瞳孔中心做垂直线，与下颌骨上下缘中位线交点为穿刺点。进针方向为向前内下稍偏后。在漂唇术中该神经阻滞应用较多。

（注：眶上切迹、眶下孔、颏孔三点大概都在过第一二前磨牙之间的上下垂线上。）

4翼点

5海绵窦：为一对重要的硬脑膜静脉窦，位于蝶鞍两侧，是硬脑膜两层间前后狭长的不规则海绵状腔隙，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩侧尖端。其内血流缓慢，感染时易形成栓塞。

6三叉神经节：位于颞骨岩部三叉神经压迹处，包于硬脑膜两层间的裂隙内。混合运动神经，其内特殊内脏运动神经纤维支配咀嚼肌运动；一般躯体感觉神经纤维接受面部、口腔及鼻腔的刺激。

三叉神经节阻滞定位:从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上方正对上颌第二磨牙进针，沿下颌支内面刺向后内方到达翼突基部，到卵圆孔前方，用X线证实针位，再退针，改向后上穿入卵圆孔，到达三叉神经节内，注药。可有效缓解三叉神经痛。（注：由于蛛网膜下腔延入三叉神经腔内，故少量麻醉药误入脑脊液中课引起意识丧失心搏骤停等后果）

三叉神经位于颅中窝，颅中窝为颅底骨折好发部位，且多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。

三叉神经分眼神经、上颌神经、下颌神经三支。

7舌咽神经阻滞定位：

（1）从外耳道外口下方，乳突前缘稍前方垂直进针，刺入1.25-2.5cm，深度可达茎突部位，过茎突后方继续进针1.25-2.5cm可达颈静脉孔下方，注入局麻药。

（2）从乳突尖与下颌角两者连线中点垂直进针，针尖过茎突前方少许，将药注入茎突前方。

该法可有效抑制呕吐反射，但易损伤迷走神经和副神经。

8大脑动脉环：又称Willis环，位于脑底下方，由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉组成。在蝶鞍上方围绕视交叉和灰结节周围形成环状。

9危险三角：两侧口角至鼻根连线所形成的三角区域。因其与海绵窦交通且该处面静脉无瓣膜，故该区域发生化脓性感染时，可导致海绵窦血栓或化脓性脑膜炎。

10腮腺咬肌区：上：颧弓与外耳道下：下颌体下缘前：咬肌前缘后：乳突和胸锁乳突肌上份前缘。

11腮腺管体表投影：相当于自鼻翼与口角间的中点到耳屏间切迹连线的中1/3段。可经腮腺管乳透进行腮腺管造影。

12腮腺内由浅至深：面神经分支→下颌后静脉→颈外动脉→耳颞静脉。

13面神经阻滞定位：面神经阻滞穿刺点在乳突前方0.5cm处，穿刺针方向与正中矢状面约呈30°角，针尖向内上方，深约2.5-4cm，达茎乳孔，针压面神经，出现面神经麻痹，给药。可治疗面痉挛。

14下颌神经主干阻滞定位：病人口稍张开，在颧弓下缘与下颌切迹中点处垂直刺入，针抵翼突外侧板基部时退针，

转向后15°-20°角、上5°-15°角，刺过翼突外侧板后缘即至卵圆孔下颌神经出颅处，出现异感，注药。适用于下颌骨及舌的手术。

15耳颞神经分布于外耳道、耳廓及颞区皮肤。阻滞定位：近耳部的颧弓上缘约1cm的发迹触到颞浅动脉搏动，在搏动点同一水平处进针约0.5cm。

三、颈部

1舌骨：C3C4椎间盘平面，可扪及舌骨大角，为寻找或结扎舌动脉标志。此外也为颈外动脉结扎的常用部位

2甲状软骨：上缘平C4椎体，为颈总动脉分叉处。

3环状软骨：平C6。计数气管环。喉与气管、咽与食管分界处。环甲膜穿刺应用于急救中气道的建立。

4胸锁乳突肌：是颈部重要肌性体表定位标志，前缘和后缘是手术切口标志，后缘中点是神经点（颈丛阻滞）

颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、臂丛阻滞定位标志。

5颈动脉三角：前上：二腹肌后腹前下：肩胛舌骨肌上腹后：胸锁乳突肌

6颈部相关神经阻滞定位

①颈丛（C1-C4）阻滞：临床少用。易损伤喉返神经造成声音嘶哑，易造成全脊髓麻醉，呼吸困难。

颈丛浅支阻滞：胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，适宜于颈部手术如甲状腺、颈部浅表手术、锁骨内侧段骨折内固定术，呼吸功能障碍者禁用。

②臂丛（C5-C8、T1前支）阻滞：应用于上肢手术。

入路一：肌间沟径路。环状软骨水平线与肌间沟相交处为穿刺点，垂直皮肤略向足侧进针，当上肢出现异感或针尖触及颈椎横突为止，回抽无血或脑脊液，注药。此法可能误入椎管间隙；麻药也可能波及膈神经或星状神经节，造成呼吸困难；针尖可能刺破椎动脉，造成血肿。

入路二：锁骨上径路。患者仰卧，头转向对侧，在锁骨中点上方1-1.5cm处刺入皮肤，针尖向内、后、下推进，直达第一肋，寻找异感，回抽无血和气体，注药。易刺伤胸膜顶或肺尖，造成血胸、气胸。

入路三：锁骨下入路。在肌间沟最低处，触到动脉搏动，向内压，在指外侧进针，沿中斜角肌内侧缘推进，传入腋鞘，稍向前寻找异感，注药。并发症：气胸，膈神经及星状神经节阻滞。

入路四：喙突下入路。在喙突下2cm刺入，外下倾斜10度推进，2次落空感至腋鞘，给药。

入路五：腋路法。（少用）在腋窝中点触到动脉搏动，在指尖前方向腋腔顶刺入，刺破腋鞘时有落空感。经腋动脉上注药可麻醉肌皮神经正中神经,经动脉下方注药可麻醉尺神经桡神经前臂内侧皮神经。

③膈神经阻滞：于胸锁乳突肌锁骨头外侧，距锁骨3cm处，提起胸锁乳突肌，向内后方深入3cm，给药。

此阻滞法适用于顽固性膈逆、膈疝或其他需要膈肌活动暂时固定的手术

注意：（1）注药后应密切观察患者呼吸。

（2）可能损伤喉返神经、颈交感神经。

（3）进针过深易致胸膜顶、肺尖损伤出现气胸

④副神经：为自下颌角与乳突尖连线的中点、经胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。（只需记住走形投影）

7气管杈：气管在胸骨角平面分为左右主支气管，分叉处称气管杈，其内面有一向上的半月状隆起，称气管隆嵴，为支气管镜检查时重要标记。其内黏膜有丰富的迷走神经末梢分布，遇支气管导管刺激时，可引起反射性血压降低、心动过缓甚至心搏骤停。

8气管切开术经过层次：皮肤→浅筋膜→颈深筋膜浅层→胸骨上间隙及颈静脉弓→舌骨下肌群→气管前筋膜、间隙9脉管相关

①颈总动脉及颈外动脉：投影于下颌角与乳突尖连线中点至右侧胸锁关节的连线，或左侧胸锁乳突肌两脚间的连线。颈总动脉末端和颈内静脉起始处稍膨大称颈动脉窦，可感受动脉血压升高的刺激，反射性引起心率减慢，末梢血管扩张，使血压下降。

颈总动脉分叉处后方有颈动脉小球，感受二氧化碳分压氧分压氢离子浓度变化并反射性地调节。

②颈内、外动脉的鉴别※

（1）颈内动脉初在后外侧，继而转到后内侧

（2）颈内动脉颈部无分支，颈外动脉有分支

（3）暂时阻断试验

③锁骨下动脉：相当于自胸锁关节至锁骨中点处凸向上方的弧形线，该线的最高点距锁骨上缘处约1cm。

④颈外静脉：为自下颌角至锁骨中点的连线。小儿静脉穿刺以及临床观察静脉充盈程度及静脉压高低常用部位。

⑤颈内静脉：为颈部最粗大的静脉干，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，汇合处称静脉角。左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。

颈内静脉体表定位※

（1）前路：在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5~1cm，相当于甲状软骨上缘水平进针，指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一直进针，针干与皮肤成30°~40°。

（2）中路：在三角肌的顶端约离锁骨上缘2~3横指处作为进针点，针干与皮肤成30°角，与中线平行直接指向尾端。若未成功，针尖向外偏斜5°~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常成功。

（3）后路：胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干保持水平位，在胸锁乳突肌深面指向胸骨柄上窝方向前进。

④锁骨下静脉穿刺锁骨下穿刺进路：选择在锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。

10胸膜顶：相当于自胸锁关节至锁骨内、中1/3交点处凸向上的弧形线。最高点高出1-4cm。

四、胸部

1颈静脉切迹：胸骨柄上缘凹陷，平对T2、T3之间。

2胸骨角：平对T4下缘，两侧平对第二肋。胸骨角平面为主动脉弓起止端、气管杈、食管第二狭窄、胸导管由右转向左的部位。胸骨最下端剑突平T9。

3剑肋角：剑突与肋弓构成。左侧剑肋角为心包穿刺常用部位。

4乳头：男性乳头一般在锁骨中线与第四肋间隙交界处。

5肩胛骨下角：平第七肋或第七肋间隙。平T7棘突

6乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯淋巴结和胸骨旁淋巴结。淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。

7肋间神经：胸神经前支12对，T1有纤维参与组成臂丛，T12有纤维参与组成腰丛。其余独立经行于相应肋间隙，称肋间神经。T12行于十二肋下，称肋下神经。（肋间由上到下为静脉、动脉、神经。即VAN）

肋间神经阻滞：①在骶脊肌外侧缘距后正中线约8cm进针，可阻滞整条肋间神经。

②腋前线进针，只能阻滞远端1/3。自肋骨下缘进针，针尖稍向上刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进针0.2-0.3cm注药。可能刺破胸膜引起气胸。

8胸膜腔穿刺：于腋后线第7、8肋间隙，沿下位肋骨上缘进针，刺入肋膈隐窝。

①肋膈隐窝后部较深，易抽液。②远离肺下缘，不会损伤肺。③不会损伤肋间神经和血管。

入路：皮肤→浅筋膜→胸壁肌→肋间肌→胸内筋膜→壁胸膜→胸膜腔。

气胸穿刺常在锁骨中线第二肋间隙进行

9胸腔镜手术入路：皮肤→浅筋膜→深筋膜→胸廓外肌层→肋间肌→肋骨→胸内筋膜→壁胸膜。

10膈：（1）两个薄弱三角，胸肋三角、腰肋三角。膈疝多发部位，肾、胸腔感染可通过腰肋三角互相蔓延。三角后方为肋膈隐窝，故肾手术要注意保护胸膜。

（2）三个裂孔：主动脉裂孔，平T12。内有主动脉和胸导管；

食管裂孔，平T10，内有食管和迷走神经，膈疝好发部位之一；

腔静脉孔，平T8，内有下腔静脉。

11肺。迷走神经和胸交感干分支分布。

12心。左半心为动脉血，右半心为静脉血。体循环和肺循环均起自与心室终到对侧心房。

畸形：法洛四联症，室间隔缺损，主动脉右位，肺动脉狭窄，右心肥大。

心的神经包括交感神经、副交感神经和感觉神经。

（1）交感神经：起于T4-T5，是肾上腺素能纤维，兴奋时，可使心率加快，心肌收缩力增强。

（2）副交感神经：起于迷走神经背核，是胆碱能纤维，兴奋时可使心率减慢，心肌收缩力减弱。

（3）心脏的传入纤维主要通过迷走神经心支和交感神经的心神经传入中枢。

五、气管插管

1咽峡：由腭垂、两侧腭舌弓、腭帆游离缘、舌根围成，为口腔和咽的狭窄部，也是二者的分界。

2鼻前庭：由皮肤被覆，长有粗硬的鼻毛，有过滤、净化空气作用。为鼻疖肿好发部位。

3鼻中隔：常偏向一侧，一般为左。前下部黏膜存在丰富的血管吻合网，称易出血区。故经鼻气管插管多选右鼻孔。4梨状隐窝：位于喉口两侧，为异物易滞留处。在其表面涂局麻药可阻滞喉上神经，产生声带以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管镜检查时常作为辅助麻醉。

5喉：颈前正中，T3-T6高度，会厌上缘至环状软骨下缘。

6环甲正中韧带：是弹性圆锥前份较厚的部分。急性喉阻塞来不及做气管切开术时，可于此进行穿刺。

7声门裂：位于喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间。分为前2/3膜间部和后1/3软骨间部。为喉腔最狭窄部位。婴幼儿声门裂与环状软骨下缘间粘膜下组织疏松炎症时易水肿至喉梗塞

8插管注意要点

①导管斜面应朝向鼻中隔平面，减少对鼻粘膜的损伤

②临床上常用3％麻黄碱滴鼻，以收缩黏膜血管，使鼻道通畅，减少出血。

③鼻前庭与固有鼻腔之间夹角，约112.3°，固有鼻腔与鼻咽部间的夹角，约106.9°。使用润滑剂可减少并发症的发生

④口腔和喉部黏膜下分布丰富的感觉神经末梢，为减轻气管导管对黏膜刺激作用，常需实施表面麻醉。

⑤插管时口轴线、咽轴线、喉轴线要尽量在同一线，故插管时应将病人头部抬高并尽量后仰，以缩短从切牙到声门裂的距离，使上述轴线尽量重叠呈一直线，充分暴露声门裂。

六、腹部

1腹前外侧壁皮肤的感觉（肋间）神经分布节段性：六→剑突平面，八→肋弓平面，

确定麻醉平面和脊髓损伤平面十→脐平面，十二前支→腹股沟韧带上方

2腹直肌鞘：前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层构成，后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜构成。超声引导下腹直肌鞘阻滞可为腹壁正中切口手术提供术后镇痛。

3腹股沟三角：由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，称腹股沟三角（Hesselbach三角），该区为腹前外侧壁的一个薄弱区，腹股沟直疝即由此突出。

4胃的神经：副交感神经来自迷走神经，交感神经来自腹腔神经节和腹腔丛（T6-T10），感觉神经来自T6-T10。胃手术时，可封闭腹腔丛。手术中过度牵拉可强烈刺激迷走神经，偶可引起心搏骤停。

5肝的体表投影：第1点：右锁骨中线与第5肋相交；第2点：右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处；

第3点：左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。

①第1点与第3点的连线为肝的上界。

②第1点与第2点的连线为肝的右缘。

③第2点与第3点的连线相当于肝下缘；其右份相当于右肋弓下缘；中份相当于第9肋与第8肋前端的连线；其在剑突下2～3cm。

6肾：右肾T12上缘到L3上缘，左肾T11下缘到L2下缘。

7肾门：体表投影为L1棘突下缘外侧5cm处，相当于第12肋与竖脊肌外侧缘的交角处，该角称为肋脊角或肾角，肾发生病变时，此处可有压痛或扣击痛。

8腰交感干及其阻滞定位：用于改善下肢血流或解除下肢疼痛。

L2棘突旁4-5cm进针，针尖稍向内侧，进针至椎体旁，再沿椎体侧方深入2.5-4cm即达腰交感干。勿伤及主动脉9腹腔丛：最大的内脏神经丛，位于腹主动脉上段的前方、两侧肾上腺之间，环绕腹腔干和肠系膜上动脉根部周围。阻滞途径：L1棘突旁7～10cm，贴第12肋下缘进针，针体与正中矢状面成30°-45°角。当刺入3-4cm时，或可触及腰椎棘突，应退针后上、下调整方向（以避开横突）重刺。如刺到椎体，应记下进针深度，退针后取比前次略小的角度（针尾略向内侧摆）再深刺，较前次深度再深2.5cm即可。

适用于癌性疼痛治疗，胃、胰腺恶性肿痛（主要是胰腺炎）的止痛。

10腰丛：位于腰大肌深面、腰椎横图前方，该处称为腰大肌间隙。由T12-L4神经前支组成。

阻滞定位：

（1）腰大肌间隙阻滞：在髂嵴最高点连线下3cm、旁开正中线5cm垂直进针，直达第4腰椎横突，继略微调整使针尖滑过横突上缘，再进针约0.5cm，有明显落空感后表明针尖已进入腰大肌间隙，进针深度5～8cm，即可注药。（2）腹股沟血管旁阻滞：仰卧，下肢轻度外展，于腹股沟韧带下方、股动脉外侧1cm处穿刺，穿刺针以45度向头

侧推进，两次突破感后出现异感回抽无血即可注药。

七、脊柱

1棘突：颈部C7最突出，L4棘突约平两髂嵴最高点连线。

2皮神经

①枕大神经：C2后支分支，在斜方肌起点上项线下方浅出，分布于枕区皮肤

②第3枕神经：C3后支分支，穿斜方肌浅出，分布至项区上部。

③来自胸腰神经后支。各支在棘突两侧浅出，上支几乎水平位向外侧行，下支稍向下，T12可至臀区。L1-L3后支外侧支组成臀上皮神经，穿胸腰筋膜浅出，越髂嵴分布于臀区上部。腰部急剧扭转时可损伤上述神经，引起腰腿痛。

④S1-S3后支的分支组成臀内侧皮神经。

3腰肋韧带：胸腰筋膜中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚形成。

肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。

4枕下三角：内有枕下神经和椎动脉第三段经过。头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，造成颅内供血不足5听诊三角：背部听诊呼吸音最清晰的部位。上界为斜方肌外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘。6腰上三角：内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。肾手术腹膜外入路必经此三角，切开三角底部腱膜时，应保护其内平行排列的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。该处薄弱，可发生腰疝。

7腰下三角：又一薄弱区，腹腔内器官亦可经此向后突形成腰疝。盲肠后位深部阑尾炎时，右侧此三角区有明显压痛。腰区深部脓肿可经此三角出现于皮下。

8骨纤维孔内有腰神经后支、骨纤维管内有腰神经后内侧支通过。骨质增生可压迫其内血管和神经，造成腰腿痛。9椎间盘：随年龄增长，椎间盘易发生退行性变，过度负重、剧烈运动可致纤维环破坏，髓核突出，称椎间盘突出症，以第4-5腰椎间盘者多见。该处负重大，活动性强。向后外侧突出者多见，压迫脊神经。

10钩椎关节：C3-C7的椎体钩和上位椎体的唇缘所组成。后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管。后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根。外侧有椎动静脉和交感神经丛。骨质增生压迫神经血管，造成颈椎病。

11椎管：前壁：椎体、椎间盘、后纵韧带；侧壁：椎弓根、椎间孔；后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节。

椎间盘突出和黄韧带肥厚、椎体骨质增生压迫椎管及其内容物，出现相应症状。（截瘫）

12硬膜外隙：硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄腔，内含淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪。为硬膜外麻醉注药处。

其内脂肪与体内脂肪总量呈正比；大部分呈半流体状颗粒；过多吸收局麻药影响其扩散；可被分割成块影响局麻药扩散；在小儿，很少被分割成块，局麻药扩散范围广。

其内有分布密集的静脉丛，故凝血功能障碍者慎用硬膜外麻醉。

硬膜外隙总容量100ml左右，骶管20-30。

13蛛网膜下隙：内含脑脊液，下达S2高度。在L1-S2高度扩大形成终池，其下端约距骶管裂孔5.7cm。

脑脊液：总量为125-150ml，脊髓蛛网膜下隙含25-30ml。

侧卧时，压力为70-170mm水柱，或每分钟40-50滴。平卧时0.98kPa，＜100mm水柱。坐起时，腰骶

段压力显著增高，可达200-300mm水柱。咳嗽、用力或压迫颈静脉时压力可进一步升高。

做蛛网膜下麻醉时，麻醉一个脊髓阶段需局麻药0.3ml，而硬膜外需1.5-2ml。

14脊髓节段与椎体对应关系：

①C1-C4节段对应同序数椎体；②C5-T4对应上一序数椎体；③T5-T8对应上二序数椎体；

④C9-C12对应上三序数椎体；⑤L1-L5对应T10、11椎体；⑥S1-S5和尾1对应T12、L1椎体。

15椎管内麻醉穿刺入路

（1）硬膜外麻醉：侧卧位、坐位、俯卧位。

①后正中入路：皮肤→浅筋膜→深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙。

适用于脊柱活动性大并且能很好弯曲脊柱的年轻人。

②旁正中入路：穿刺点在正中线旁开1.5-2cm。在腰区：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌腱膜

→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙。适用于各处硬膜外麻醉，无需病人弯曲脊柱配合。

（2）蛛网膜下麻醉：将局麻药注入蛛网膜下隙阻断脊神经产生麻醉效果，也称脊麻。选在L3、L4或L4、L5棘突间进针，穿刺入路同硬膜外麻醉。抵达硬膜外隙后，继续向内穿刺：硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜

下隙。达蛛网膜下隙后，针内可见脑脊液溢出。实施此法时，严格无菌操作，避免经脑脊液引发颅内感染。

八、上肢

1提携角：臂轴与前臂轴的延长线，构成向外开放的165°-170°的角，其补角为10°-15°，即提携角。

2腋窝：上肢外展时，肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷称腋窝。其深部有一呈四棱锥体形的凹陷称腋腔，为上肢血管神经经过的通道。

3三边孔：内有旋肩胛动脉穿过。四边孔：其内有腋神经和旋肱后动脉穿过。

4腋静脉：位于腋动脉内侧，被腋鞘包绕，外伤时易发生动静脉瘘。腋静脉壁薄压力低，内腔常处于扩张状态，损伤时易发生空气栓塞。

5腋鞘：由颈部的颈深筋膜深层向下外方延续包绕腋血管和臂丛构成，亦称颈腋管。为锁骨下臂丛麻醉注药处。

6腋神经：发自臂丛后束，前支支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌后部和小圆肌。

7肩胛上神经阻滞：临床上可应用于肩周炎的缓解和治疗。

①Moore法：在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角上距交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入4-5cm即达肩胛骨切迹，有异感注入局麻药。

②简易法：在肩胛骨与锁骨间用手摸知有三角形凹陷部，例如右侧阻滞时左手拇指触到的是锁骨，示指摸到的中心凹陷部为进针点，左中指触摸的是肩胛冈，穿刺法同Moore法。

8贵要静脉：上肢最粗大的浅静脉，位置浅表且恒定，经上肢静脉插管多选此静脉。

9肱动脉：臂上份居肱骨内侧，中份居肱骨前内方，下份居肱骨前方。可在肘窝稍上方实施动脉插管。

10改良Allen实验：压迫受试者桡动脉和尺动脉，将手举起并做握拳、放松动作数次，使手掌颜色苍白，然后解除对尺动脉的压迫，同时将手下垂并自然伸开。若尺动脉供血良好，手掌转红时间多为3s左右，最迟不超6s；若15s 以上还未转红，表明尺动脉供血障碍。

①桡动脉在腕部掌侧，浅面仅覆皮肤浅筋膜，易触摸到搏动，是动脉穿刺或切开插管的良好部位，并发症少。

②当尺动脉供血障碍时，以尺动脉代替桡动脉行动脉插管术，可提高安全性。

11正中神经：初始位于肱动脉外侧，至臂中段正中神经越过肱动脉至其内侧下行。

阻滞途径：①肘部：肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间扪及肱动脉，在其稍内侧垂直刺入3-5cm，出现异感注药；

②腕部：病人握拳，腕关节微屈，可看到掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，

于上述两肌腱间的交点为进针点，垂直刺入，出现异感注药。

12尺神经阻滞：①肘部：前臂弯曲90°，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴直接扪及尺神经，与尺神经平行或稍内侧进针，出现异感后注入局麻药；

②腕部：腕关节微屈，握拳，显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉，在肌腱与动脉间垂直

进针出现异感注药；也可在豌豆骨桡侧实施尺神经阻滞。

13肱骨肌管：为肱三头肌与肱骨桡神经沟共同构成一个自内向外下旋绕肱骨干中份后外侧面的管道，亦称桡神经-管。内有桡神经、肱深血管通过。肱骨中段骨折时易损伤桡神经，致使前臂后群肌瘫痪，出现“垂腕”。14桡神经阻滞：①臂部：肱骨外上髁上10cm处稍外侧，压迫桡神经时手背出现异感。刺入碰到骨质扇形移动针头寻找异感，注射局麻药；

②肘部：伸肘，肘窝前面肱二头肌肌腱外侧一横指半处垂直进针碰到肱骨骨面，寻找异感注药；

③前臂后区深支阻滞：伸肘，前臂内旋，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘

压痛点处垂直刺人寻找异感注药；

④腕部浅支阻滞：桡骨上方茎突7cm处背外侧缘垂直向桡骨进针，获异感后注药。

临床应用：手臂手术时，臂丛阻滞可能效果不完全，需正中、桡尺神经阻滞配合。另镇痛效果。

15（1）掌浅弓：由尺动脉终支和桡动脉掌浅支吻合而成

（2）掌深弓：由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成

16上肢神经的损伤

（1）臂丛损伤

（2）腋神经损伤：肱骨头向前脱位，肱骨外科颈骨折，使用腋下拐杖，三角肌部严重挫伤引起。损伤后引起三角肌萎缩瘫痪，形成“方肩”，外展无力；肩部外侧面皮肤感觉障碍。

（3）正中神经损伤：肘部以上损伤（髁上骨折），腕部损伤（colles骨折、腕管综合征）。造成“枪手”“猿手”（4）尺神经损伤：多发于肘后区，由肱骨内上髁骨折引起。

①屈腕、内收腕力减弱；②拇指不能内收，不能收无名指小指指间关节；③不能屈第4、5指远侧指间关节致使握拳困难；④小鱼际肌、第34蚓状肌、骨间肌瘫痪，形成“爪形手”；⑤手部支配区皮肤感觉丧失。

九、下肢

1股三角：上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷。

内有股神经、股动脉、股静脉（由内向外VAN）。经股动脉穿刺操作方便、成功率高；

股静脉在腹股沟韧带下恒定于股动脉内侧，可在触及股动脉搏动点的内侧可行股静脉穿刺或插管。并发症动静脉瘘股神经阻滞：常用腹股沟血管胖阻滞，在腹股沟韧带中点下缘、股动脉搏动点外1cm垂直进针，寻找异感注药。应用于股骨头置换术、股骨颈骨折内固定术麻醉。

2隐神经阻滞：平髌骨上缘、股骨内侧髁内侧面直刺或者在此骨面扇形穿刺寻找异感，注药。应用于涉及小腿内面手术是，仅骶丛阻滞常有阻滞不全，需加行隐神经阻滞。适用于内踝手术。

3闭孔神经：支配股内侧肌，股前区内上部皮肤感觉。

阻滞定位：常选耻骨结节外侧及下方1.5cm处，垂直进针至耻骨下支，再后退2cm，稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入2.5cm，进入闭膜管，注药。行此阻滞术前，让患者排空膀胱。闭孔神经阻滞后，可有效缓解膀胱手术中神经反射，阻碍手术进行，有助于术后恢复。

4坐骨神经：骶丛神经分支，全身最大的神经。

阻滞定位：①侧卧位，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点，垂直进针，寻找异感注药。

②侧卧位，体表扪及股骨大转子和坐骨结节，二者连线中点在超声引导下进行穿刺进针注药。

③腘窝处：超声引导下可于腘窝内见坐骨神经，向足侧分为两支，将麻醉药注入分叉处。

④俯卧位，尾椎旁开8cm，超声引导下寻找坐骨神经。

坐骨神经阻滞需要时间较长约20分钟方可起效。

5腓总神经：分布于小腿外侧群和前群肌，在腓骨颈处位置表浅，易损伤。关节镜检查时易损伤，膀胱截石位手术手术因长时间受压或姿势不对也可引起腓总神经损伤，应竭力避免。

6胫神经：支配小腿后群肌，终支分布于足底肌与皮肤。高位结扎小隐静脉末端时，要避免对其造成损伤。

7下肢神经的节段性分布

大腿内侧面与膝前区皮肤自上而下L1-L3分布，小腿前内侧面与足内侧缘L4分布，小腿前外侧面、足背、足底内侧部由L5分布，小腿后面与大腿后面由S1分布，臀部、会阴由S3、S4分布。

十、疼痛

好痛、坏痛。。。。。。。。。

牵涉痛：当内脏器官病变疼痛时，常在临近或者远离该脏器的某些特定体表区产生疼痛或感觉过敏，这一现象即为牵涉痛。发生牵涉痛的体表区域称为牵涉区。

本章重点，，，我真不知道啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊！！！！！！！！

嗯，现在神经阻滞动静脉穿刺都可在超声引导下进行，可视化操作，所以理论上来讲，记个穿刺位置，应用的情况就行。最后的最后，祝愿大家麻解都高高过线。。也希望大家对此文档进行删减和增补。。