2020年CSC与ACC海内外专家介入心脏病学最新热点研究解读(全文)

2020年CSC与ACC海内外专家介入心脏病学最新热点研究解读（全文）

中华医学会心血管病学分会（CSC）与美国心脏病学学会（ACC）线上探讨了第69届ACC年度科学会议（ACC.20/WCC）中介入心脏病学领域的热点研究，北部战区总医院韩雅玲院士，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授作为本次会议的大会主席。介入心脏病学最新热点研究部分由中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进教授主持，美国马萨诸塞大学医学院Baystate医学中心Aaron D.Kugelmass教授就本次ACC年会介入心脏病学最新热点研究作了专题报告。

支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案一直是临床上争议的热点问题，如何选择抗血小板药物及其治疗时程是影响患者临床预后的重要问题。Aaron D.Kugelmass教授首先回顾了2019年发表在《新英格兰医学杂志》的TWILIGHT研究，TWILIGHT研究一项国际多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在探讨接受DES介入治疗高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者是否长期仅需接受替格瑞洛单一抗血小板治疗。TWILIGHT研究纳入7119例置入DES进行PCI治疗，且至少合并一项临床高危因素和一项血管造影特征高危因素的成人患者，关键排除标准包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）; 补救性PCI; 需要长期口服抗凝药物; 计划再次冠脉血运重建。纳入筛选的高危冠心病患者应用替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗（DAPT）3个月后, 对前3个月接受DAPT

期间未发生不良事件的患者进行随机分组，一组继续接受替格瑞洛联合低剂量阿司匹林DAPT，另一组接受单药抗血小板替格瑞洛联合安慰剂治疗，治疗时程为12个月，研究主要终点为2/3/5型BARC出血，次要复合终点包括死亡、非致死性心梗和非致死性卒中。结果提示，3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗可显著降低高危患者出血相对风险44％，且两组间全因死亡、非致死性心肌梗死、或非致死性卒中发生无显著差异。显示对高危缺血或高危出血患者，3个月短期替格瑞洛联合阿司匹林DAPT后改为替格瑞洛12个月的单药抗血小板长期治疗，能够在保证抗缺血疗效不变的同时，更加显著地降低出血风险。

Aaron D.Kugelmass教授随后分享了TICO研究结果。TICO研究是一项多中心随机对照临床试验，共纳入3056例接受生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（BP－SES）治疗的ACS患者，随机分入单药治疗组（阿司匹林联合替格瑞洛治疗3个月后接受替格瑞洛单药治疗9个月，1527例），或标准DAPT组（阿司匹林联合替格瑞洛治疗12个月，1529例）。研究主要终点为12个月时净临床不良事件(NACE)，即TIMI 大出血和主要心脑血管不良事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或靶血管血运重建）组成的复合终点。结果显示，与标准DAPT组相比，单药治疗组的主要终点事件发生率显著下降（3.9％vs. 5.9％，

HR=0.66，P=0.014）。单药治疗组的临床获益主要由“减少TIMI大出血”贡献（1.7％vs. 3.0％，HR=0.56，P=0.019），而两组MACCE发生率无显著差异（2.3％vs. 3.4％，HR=0.69，P=0.088）。TICO研究的重

要意义如下：3个月DAPT后转换至替格瑞洛单药治疗9个月, 优于12个月替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT；大约减少二分之一大出血风险，心血管事件风险也有下降趋势，值得注意的是入选患者中1/3为STEMI患者，进一步支持了TWILIGHT研究的结论。

Aaron D.Kugelmass教授继续介绍了TWILIGHT研究的两个亚组TWILIGHT－COMPLEX与TWILIGHT－DM两个亚组分析结果。TWILIGHT－COMPLEX研究即替格瑞洛联合阿司匹林DAPT或替格瑞洛单药治疗复杂PCI术后高危冠心病患者的研究，按照既往公布的TWILIGHT试验方案，共入选使用替格瑞洛+阿司匹林DAPT 3个月的复杂PCI患者2342例。结果显示接受复杂PCI的亚组人群中，与替格瑞洛+阿司匹林DAPT组相比，替格瑞洛单药组2/3/5型BARC出血风险下降46％（4.2％vs. 7.7％；HR 0.54；95％CI 0.38－0.76）。替格瑞洛单药治疗降低出血风险的获益在不同出血定义中保持一致，且出血事件与复杂PCI并无交互作用。此外，两组间发生缺血事件无统计学意义差异，且缺血事件与复杂PCI并无交互作用。TWILIGHT－COMPLEX亚组研究结果提示，TWILIGHT研究结果也同样适用于TWILIGHT－复杂PCI亚组患者，后者的局限性是左主干PCI手术量较少，没有入选STEMI/直接PCI 患者。另一项亚组是TWILIGHT－DM研究即替格瑞洛联合阿司匹林DAPT或单药治疗PCI术后糖尿病患者的研究。研究结果显示糖尿病患者在TWILIGHT研究人群中占37％（n=2620），常合并更多危险因素和多支血管病变。与替格瑞洛+阿司匹林DAPT组相比，替格瑞洛单药组2/3/5型BARC出血风险下降35％（4.5％vs 6.7％; HR 0.65；95％CI 0.47－

0.91；p=0.012），且单用替格瑞洛治疗并未增加缺血性事件。TWILIGHT －DM研究的主要启示如下，替格瑞洛单药策略可应用于高危冠心病合并糖尿病的人群，降低1个净不良临床事件需要治疗患者（NNT）30例。TICO研究和TWILIGHT研究的两项亚组分析进一步支持短期双抗治疗+后续替格瑞洛单药治疗策略，替格瑞洛单药策略可使ACS伴STEMI、复杂PCI和糖尿病高危人群获益，但是目前尚不明确氯吡格雷是否可用于这一策略，无法确定能否延长替格瑞洛单药的治疗时间。

关于桡动脉vs 隐静脉作为外科冠脉搭桥桥血管长期随访的研究是一项大型荟萃分析，探讨临床中的一个关键问题—CABG术中桥血管的选择。这项荟萃分析的主要复合终点包括死亡、心肌梗死和重复血运重建，次要终点为死亡和心肌梗死的复合事件，但是死亡不是预先设定的事件终点，是事后分析终点。该荟萃分析共纳入5项随机研究，采用个体化患者水平的数据分析，随访期长达10年。结果显示桡动脉作为桥血管可进一步降低下列事件的风险：主要复合终点和死亡。与隐静脉相比，桡动脉组6－7年随访期时生存获益更为明显，且女性亚组获益更多。

本次ACC年会公布了PRECOMBAT 研究10年延长随访研究，PRECOMBAT研究是一项前瞻性、开放性、随机研究，旨在比较使用DES 进行PCI治疗和CABG治疗在无保护性冠脉左主干病变的远期疗效。该研究纳入2004年至2009年间韩国13个医疗中心的600名无保护左主干

患者，将其随机分配至使用DES行PCI或CABG治疗，研究的主要终点是MACCE，即包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驱动的靶血管血运重建在内的复合终点。随访至10年时，PCI组和CABG组患者MACCE 无显著差异（29.8％vs 24.7％; HR：1.25；95％CI：0.93－1.69），两组全因死亡以及包括死亡、心肌梗死或卒中在内的次要终点发生率上均无显著差异。然而，PCI组缺血所致的靶血管血运重建方面显著高于CABG 组（16.1％vs. 8.0％；HR：1.98；95％CI：1.21－3.21）。

主持专家杨跃进教授则针对左主干病变的血运重建策略进一步的讨论，指出“首先左主干在解剖上有其特点，左主干管径较粗，心肌梗死发生率相对较低，但另一方面左主干位置十分重要，一旦发生血栓事件易引起大面积的缺血，导致灾难性后果，所以对于左主干病变血运重建的策略选择需十分慎重。

其次，根据PRECOMBAT延长随访研究结果，并结合之前的SYNTAX 研究，我们可以认为对于左主干病变的患者，尤其是不适合或不能行CABG 患者，PCI是一个非常合理的选择。最后左主干病变PCI术后的管理也十分重要，虽然由于解剖特点支架内再狭窄的发生率相对较小，但是需高度警惕血栓风险。