一般公认的预后指标

一般公认的预后指标：

1 癌基因1 Her-2阳性，蒽环类化疗药有效

对Her-2 高表达的乳腺癌可用Hercoptin

2 上皮生长因子受体基因（EGFR）低表达对内分泌治疗有效。

2 抑癌基因：1 p5

3 2 nm23 3 BRCA-1.2

乳腺癌的治疗

以手术为主的综合治疗（放疗，化疗，内分泌治疗，免疫治疗……….）

一、三明治方案：化疗—手术或放疗—化疗

二、鸡尾酒方案

理论的转变：Halsted理论：1894年第一例乳腺癌，认为乳腺癌的转移是按照解剖学模式，即由原发灶----区域淋巴结-----血行转移-----全身，他主张要广泛切除。

Fisher理论：1986年以来对乳腺癌生物学行为进行了大量的研究，提出乳腺癌从发病开始即是一个全身性疾病。即使肿瘤很小，也可能全身有微小转移灶，因而力主缩小手术范围，转而加强全身系统治疗。

手术方式：1 经典乳腺癌根治术 2 扩大乳腺癌根治术

3 改良乳腺癌根治术{保留胸大小肌Auchincloss术，保留胸大肌Patey}

4 保乳手术

保乳手术1 欧美85%乳腺癌保乳

我国大型三甲医院15%保乳

观念肿瘤功能美容

2Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳和根治术后20年生存率分别58.3% 58.8%

湘雅医院123例15年生存率91.3%

适应症： 1 肿瘤直径≤3cm

2 距乳头＞2cm

3 淋巴结N0--N1

4 30-60岁

5 患者自愿要求

6 具有放疗、其它综合治疗及随访的条件

方法：1 切口：切口直接置于肿块之上，弧形切口，腋窝淋巴结清扫另做切口进行。

2 区段切除:切缘≥1cm正常组织，术中快速冰冻，切缘无肿瘤浸润（内外左右上下）；淋巴结清扫至水平Ⅰ水平Ⅱ；清除15枚以上淋巴结。

前哨淋巴结（SLN）

定义：是首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或一组数枚淋巴结。

意义：如果SLN无转移，理论上腋淋巴结不会发生转移。通过对SLN活检，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而避免不必要的上肢水肿、功能障碍。适应于T1T2N0M0病例。

方法：肿瘤周围注射蓝色染料，循蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结活检。

乳腺癌的放射治疗：

适应症：1 乳腺癌根治术后，原发肿瘤5cm以上或术前皮肤有溃烂，腋窝淋巴结阳性3个以上。

2 保乳手术后应行根治性放疗。

3 晚期乳腺癌并转移的姑息治疗。

4 局部区域复发补救治疗。

普放适型调强（IMRI）调强调能电子束放疗。

乳腺癌内分泌治疗适用于ER(+) PR(+)

NCCN规范：1 绝经前 TAM 2-3年，加或不见卵巢去势，如应用过程中绝经可用依西美坦，阿那曲唑

2 绝经后阿那曲唑5年；也可TAM2-3年改阿那曲唑共5年。 Her-2过度表达者可用阿那曲唑。

乳腺癌的化学药物治疗

新辅助化疗：也叫术前化疗，区分过去常用的术后化疗，旨在手术局部治疗前以全身化疗作为乳腺癌第一步治疗。

意义：1 使不可切除的肿瘤变为可切除(降期)，使不能保乳的肿瘤缩小后可保乳。

2 使存在的亚临床病灶得到控制。

3 作为体内药敏试验，

注意化疗前要求有病理结果

新辅助化疗用法有1 常规法 2 序贯法 3剂量密集法

术后辅助化疗:

指征：1 腋窝淋巴结阳性。

2 虽淋巴结阴性，但为侵润性乳腺癌，受体（-），肿瘤直径＞1cm,组织分化为Ⅱ、Ⅲ级，年龄35岁以下都应接受术后化疗。

NCCN2005年推荐的化疗方案：

FAC CAF AC AC-Paclitaxel

剂量密度：A T C 阿霉素40mg/m2静滴,1-21d,一周×4

后接paclitaxel 75mg/m2, 静滴，1-21d,一周×4

后接CTX600mg/m2静滴，1-21d,一周×4