2020年手术后恶心呕吐的研究进展
作者：败转头
作品编号44122544：GL568877444633106633215458
时间：2020.12.13
手术后恶心呕吐的研究进展
上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森
恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。
1 发生率
过去的60 年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%～80%之间，而造成如此大范围的数据变动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20 世纪90 年代中期对161 个英语国家医院的调查中发现，手术后24 小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。
2 不利影响
Orkin 调查发现，大约有3/4 的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。
另外，PONV 会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV 导致的苏醒时间延长估计为18～61 分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV 是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV 的费用估计为25～151 万美元。PONV 同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV 术后第2 天不能参加工作，而这种状况也会影响到他（她）的家人正常工作。
3 发生机制
主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。CRTZ 存
在于脑干内。这个区域的化学感受器能感受血液或脑脊液内的毒素变化。从内脏或CRTZ 传入的刺激能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。其它通路的刺激也能到达呕吐中枢，特别是前庭迷路系统，它和运动性恶心关系密切。此外，从高级中枢如边缘系统和视觉皮层发出的输入刺激也能导致恶心呕吐，但是其作用大小并不清楚。
4 相关因素
在相关因素中，病人为固定因素，麻醉或手术为可变因素。在一个Logistic 回归分析的前瞻性研究中发现，单独采用固定因素预测PONV，其准确率超过70%。而可变因素影响PONV 发生率要取决于它是否与固定因素相关联。这提示可变因素可能并不是引起PONV 的主要原因。
4.1 病人因素
4.1.1 年龄、体重、焦虑程度
大部分研究表明，成人的PONV 发病率随着年龄的增加而降低。Cohen 从4 所教学医院1.6 万例回顾性分析发现，小于50 岁的比大于70 岁的病人相对危险度为1.36。PONV 在儿童的发生率还不清楚。Vance 在457 人的研究中发现，PONV 在12 岁以下儿童中的发生率是成人中的2 倍（39%:18%）。然而，Rowley 和Brown 的研究表明，3 岁以下比3 岁到青春期的小儿PONV 发生率低，前者为20%～30%，后者为42%～51%。
有人认为，PONV 和肥胖有相关性。但因肥胖可能改变麻醉管理方案，故很难区分是麻醉管理方式的改变还是肥胖本身导致PONV 发生率的改变。Cohen 的大样本研究、Palazzo和Evans 的固定危险因素分析研究均认为，体重和PONV 并没有相关性。在这些研究中都去除了由面罩通气造成腹部压力增高的因素。
Palazzo 和Evans 所做的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系。但还是有人认为手术前焦虑可增加恶心呕吐的发生率。Quinn 发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大的相关性，其机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等。
4.1.2 性别、用药史
有相当多的证据表明，成年女性比男性更容易发生PONV。估计前者发生率是后者的2～4 倍。但在青春期前或者老年人中并没有性别差异。Honkavaara 等人分析了月经周期与PONV的关系，表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物。Beattie 的回顾性研究结果与此相反，他们认为在月经期PONV 的发生率是其它时间的4 倍，而以月经周期的第25～4 天，PONV 发生率最高。Coburn 的研究发现，血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性。若使用阿片类药物，其相对危险性还要增加，若有既往PONV 病史，男性和女性的PONV 发生率会有很大的不同。Palazzo 和Evans 发现，有PONV 病史的女性发生PONV 是没有PONV 病史的2 倍（13.5%:6.7%），若前者同时使用阿片类药物，发生PONV 的几率为后者的8 倍（59.3%:6.7%）；有PONV 病史的男性发生PONV 是没有PONV 病史的25 倍（25%:1%），若同时使用阿片类药物，其发病率增加到76%。这些均提示，在PONV 的发生因素中，使用阿片类药物或者有PONV 病史可能比性别更为重要。
另外，其他的因素诸如腹腔病理性因素、颅内压增高、咽下血液、饱胃等都会使得术后
发生呕吐的几率增加。吸烟可能也容易导致PONV。
4.2 麻醉因素
4.2.1 麻醉医师
不少研究发现，PONV 的发生率与麻醉医师的经验有关，其解释为没有经验的麻醉医师往往维持较深的麻醉而更易造成PONV，另外，胃内充气也与PONV 相关。围术期胃内吸引能有效减少PONV 的发生率。
4.2.2 麻醉方法和药物
通常认为排除低血压和高平面阻滞，脊麻后不容易发生恶心呕吐。据报道，脊麻后PONV的发生率为13%～42%。Ratra 和同事在早期的研究中发现术中低血压（收缩压低于80mmHg）与PONV 相关，但给予100%的氧气能减少其发生率。他们认为呕吐中枢缺氧能导致呕吐。阿托品能减少脊麻后的恶心呕吐，提示迷走神经张力增高可能对预防PONV 有一定作用。
局部麻醉或神经阻滞后PONV 的发生率比脊麻还要低。Dent 的研究发现，周围神经阻滞后呕吐的发生率为4.3%，而脊麻后为11.1%。
全身麻醉中，与PONV 相关的重要因素是药物。引起PONV 最主要药物是阿片类药物。Riding 发现，给予10mg 吗啡作为术前用药后，PONV 的发生率增加到3 倍，加用阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。但不同种类的阿片类药物在致呕方面的作用是相同的。
使用不同的静脉诱导药物，PONV 的发生率不同。依托咪酯比硫喷妥钠容易引起PONV。氯胺酮也被认为可引起PONV。而异丙酚能降低PONV 的发生率。有很多前瞻性研究都支持这个观点。Martin 研究发现，用异丙酚诱导并维持麻醉PONV 发生率（18%）明显低于用氟烷诱导并维持麻醉后PONV 的发生率（34%）。Borgeat 等人使用镇静剂量的异丙酚治疗严重术后呕吐，与对照组相比可明显改善PONV（81%:35%）。不过，在治疗后30 分钟内，它有较高的复发率（28%）。其抗呕吐的作用机制还有待于进一步了解。
早期的吸入麻醉药如乙醚和环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV，现在被广泛使用的异氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV 的发生率相似，都较低。有人认为氧化亚氮可能引起PONV，但几乎没有前瞻性研究支持这个观点。有些研究发现，短小手术中氧化亚氮具有致吐作用，而在需用阿片类药物的手术中，它的使用与PONV 的发生没有关系。氧化亚氮引起呕吐的机制可能为：作用于中枢性阿片受体；改变中耳的压力；兴奋交感神经；扩张胃肠道。
另外，尽管使用非去极化肌松药并不会影响PONV 的发生，但用新斯的明逆转神经肌肉
阻滞作用后可能会导致PONV 的发生。最近的研究表明逆转阿曲库铵和美维松都能引起PONV。
4.3 手术因素
不同的手术部位，其PONV 的发生率有很大的不同。然而，是否因为手术类型决定了麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术的PONV 发生率为50%～60%。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV 发生率较高，为40%～50%，可能与刺激面部神经的分支耳大支（外耳手术）和迷路通路（中耳手术）有关。另外，国外的医疗保险调查发现，椎板切除术（67%）、二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）中PONV 发生率较高。
儿童中，斜视矫正术PONV 发生率为40%～80%。可能与牵拉眼内肌引起眼心反射和视觉变形有关。腺样体扁桃体切除术也有较高的PONV 发生率（36%～76%）。这与血液刺激胃化学感受器、手术刺激三叉神经、给予阿片类药物等因素有关。
4.4 其他因素
其他因素包括缺氧、低血压、早期进食，都与PONV 相关。但很少有研究认为单个因素有显著性意义。Comroe 和Dripps 发现，使用吗啡和运动后与发生PONV 有很大关系，这可能也是日间手术后发生PONV 的重要原因。
5 预防与处理
理论上，对有PONV 倾向的病人应该进行预测并100%预防。但权衡的是，PONV 的危险性与用药后副作用的关系。Adriani 和同事认为不需要常规使用抗呕吐药物，而其病人PONV 的发生率只有3.5％。但目前认为，若呕吐后不可避免会发生误吸的情况下如颌间结扎的病人，不管是否有发生PONV 的可能性，都应该预防性给予抗呕吐药物。
胃复安在过去的30 年内被广泛用于PONV 的治疗。它同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用。中枢作用在于阻滞CRTZ 的多巴胺受体，外周作用在于增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性，防止胃排空延迟。胃复安的消除半衰期为3 到4 小时，预防性给药应在手术结束时给予。它的主要副作用是椎体外系反应，常表现为肌张力异常。
吩噻嗪类药物通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用。它还有广泛的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5 羟色胺作用。代表药物有异丙嗪和奋乃静。异丙嗪被认为治疗麻醉后顽固性呕吐有效，其抗呕吐作用能持续至少4 小时。主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱。
丁酰苯类药物氟哌利多也具有拮抗多巴胺受体的作用。大多数研究表明，氟哌利多作为预防性抗呕吐药有较好的效果。它的消除半衰期为2 小时，最佳的给药时机为手术快结束时。但氟哌利多的副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等。
抗胆碱能药物东莨菪碱和阿托品是最古老的抗呕吐药，传统上用于阿片类药物的术前用药，主要是为了利
用其减少腺体分泌的作用。口干、视觉异常是较为常见的副作用，有报道东莨菪碱性精神病易发生在老年人中。通过皮肤给予东莨菪碱能减少其副作用，克服其血浆半衰期短的不足。但目前认为，它对防治晕动症是有效的，对PONV 的效果还不很清楚。
抗组胺药物苯甲嗪也被广泛用于防治PONV。大多数研究表明它对防治PONV 是有效的。尽管有口干和镇静的副作用，但相对于其他药物，苯甲嗪的优点在于其椎体外系反应的发生率极低。
研究发现，呕吐反射相关区域有很高的5 羟色胺3 受体的浓度。目前，广泛使用的5 羟色胺3 拮抗剂只有枢复宁（ondansetron）。枢复宁可以口服、肌肉或静脉给药。它的血浆半衰期为3 小时。主要的副作用是便秘、头痛、静脉给药时的发热感或冲击感。从现有的资料看，枢复宁可能比氟哌利多和胃复安效果好。
麻黄素是一种间接作用的拟交感类药物，常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的恶心呕吐的治疗。对于术后活动发生的体位性改变引起的恶心也有治疗效果
作者：败转头
作品编号44122544：GL568877444633106633215458
时间：2020.12.13
术后恶心呕吐防治专家共识(2014)
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术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 共 识 （ 2014）
王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV）的发生率仍有 20%～30%，某些 PONV 高危患者其发生率高 达 70%～ 80%，门 诊 手 术 患 者 约 为 30%。PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24～ 48 h 内，少数患者可持续达 3～5 天。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ，严 重 者 可 引 起 水 、电 解 质 平 衡 紊 乱 、 伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和 医 疗费用增加的重要因素。 二、PONV 的危险因素 1. 患 者 因 素 女 性 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥 钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻 发生率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度 简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后 恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁 以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1， 2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60% 和 80%。儿 童 PONV 的四 个主 要高 危因 素 是手 术时 间长 于 30 min、年龄 3 岁 及 以 上 、斜 视 手 术 、PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ，评 分 为 0，1，2， 3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，50%和 70%。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1～ 4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发 带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
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2020年手术后恶心呕吐的研究进展
作者：败转头 作品编号44122544：GL568877444633106633215458 时间：2020.12.13 手术后恶心呕吐的研究进展 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森 恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。 1 发生率 过去的60 年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%～80%之间，而造成如此大范围的数据变动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20 世纪90 年代中期对161 个英语国家医院的调查中发现，手术后24 小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。 2 不利影响 Orkin 调查发现，大约有3/4 的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。 另外，PONV 会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV 导致的苏醒时间延长估计为18～61 分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV 是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV 的费用估计为25～151 万美元。PONV 同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV 术后第2 天不能参加工作，而这种状况也会影响到他（她）的家人正常工作。 3 发生机制 主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。CRTZ 存
血液透析患者死亡的危险因素分析
血液透析患者死亡的危险因素分析 摘要目的对血液透析患者死亡的危险因素进行分析探讨。方法98例行血液透析治疗中死亡的临床患者，对其临床资料展开回顾性分析，总结血液透析死亡的危险因素。结果98例患者死于心血管疾病者46例，死于脑血管疾病者36例，死于感染者16例；心血管组患者的男性比例、合并糖尿病者所占比例较非心血管组高（P＜0.05），体质量指数低于非心血管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑血管组患者的男性比例、合并糖尿病者比例、体质量指数较非脑血管组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。感染组患者开始透析年龄、合并糖尿病比例以及血清蛋白检测结果与非感染组比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。结论诱发血压透析患者死亡的主要危险因素为心脑血管疾病、感染等，在今后的临床治疗过程中应对其给予关注，采取相应预防手段降低感染的发生。 关键词血液透析；死亡；危险因素；心脑血管疾病；感染 血液透析为一种常用的肾脏替代疗法，在各种因素所引起的终末期肾脏疾病患者中具有较高的应用率，随着血液透析应用率的增加，由其引起的并发症以及死亡率也随之显著增加[1]。本次研究对本院收治的血液透析过程中死亡的临床患者展开了分析，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2009年1月1日～2012年12月31日本院收治的行血液透析进行治疗而死亡的98例临床患者，其中男36例，女62例，年龄24～83岁，平均年龄（60.8±1 2.9）岁，所有患者均符合临床诊断标准行血液透析治疗。 1. 2 方法 1. 2. 1 研究方法将以上统计的研究对象按照死亡原因进行分组，而后对比分析各组中各项观察指标间的差异，对诱发血液透析患者的危险因素进行总结。 1. 2. 2 透析方法所有患者均接受维持性血液透析，即常规碳酸盐透析，坚持2～3次/周，持续4 h/次，而后采取普通肝素或者是低分子肝素抗凝进行，一般情况下透析液流量在500 ml/min，而血流量则是在150～200 ml/min[2]。 1. 3 分组方法本组患者按照死因进行分组，共有三种分组方式：即心血管组和非心血管组，患者分别为46例和52例；感染组和非感染组，患者分别为16例和82例；脑血管组和非脑血管组，患者分别为36例和62例。而后对比分析各组患者的观察指标。 1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标
腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因分析及护理进展
【摘要】腹腔镜胆囊切除术术后发生恶心呕吐是临床很常见的一种症状，这种情况下发生恶心呕吐主要是与患者、麻醉、手术等诸多因素有关。恶心呕吐不仅引起患者不适，而且影响患者术后进食、伤口愈合、甚至可造成威胁生命等严重并发症，因此有效干预恶心呕吐的发生，预防和降低恶心呕吐发生率具有较为重要的临床意义。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术恶心呕吐护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）01-0290-02 腹腔镜胆囊切除术(L C)较传统开腹胆囊切除术(O C)以其创伤小、恢复快、术后疼痛不明显、住院时间短等优点已成为胆囊切除术的金标准。全麻术后恶心呕吐(P O N V)是外科手术后的常见并发症，其发生率为20%～30%[1]，在腹腔镜手术中因其手术方式、麻醉用药及麻醉方法等影响导致术后恶心、呕吐发生率相对较高，LC的PONV发生率可高达53%～72%[2]。PONV的发生与患者、麻醉、手术等诸多因素有关，PO NV不仅引起患者不适，而且影响患者术后进食、伤口愈合、甚至可造成威胁生命等严重并发症，因此有效干预PO N V的发生，预防和降低PO N V发生率具有较为重要的临床意义。本文就腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因与护理作一综述。 1 恶心呕吐的原因分析 1.1 病人因素 1.1.1 年龄:小儿PONV的发生率是成人的2倍，年长儿比婴幼儿更高，但某些研究表明老年人随年龄增加而PO N V的发生率趋于下降，70岁时发生率更低。 1.1.2 性别:女性比男性发生率高2倍，而且症状更重，可能与女性月经周期的激素浓度有关。最高发生率在月经周期第2～3周，此期促性腺激素及黄体酮的浓度升高。 1.1.3 体型:体型在P O N V中起着重要作用，肥胖病人比消瘦病人发生率高，其原因不明，可能与脂溶性麻醉药可大量积累在脂肪组织，而后缓慢释放，导致较长时间的副反应有关。 1.1.4 病史: 有PONV病史或晕车、晕船、晕机史的病人PONV 的发生率比普通人高2～3 倍。 1.1.5 术前焦虑:术前焦虑可使胃排空延迟、胃液增加、血液循环中应激激素增加。 1.1.6 胃排空延迟:当胃排空延迟时，PO N V发生增加,主要包括行LC同时合并有胃肠道梗阻、幽门狭窄、胶原血管性疾病(硬皮病)、内分泌疾病(糖尿病)、神经性疾病、肌病、尿毒症、颅内压增高以及妊娠等疾病。术前禁食不足、清醒后过分禁食的病人常常继发呕吐。术前应用麻醉性镇痛药也可使胃排空延迟，但也有学者认为胃排空延迟与PONV无任何关。 1.2 手术因素 1.2.1 术中对胆管的牵拉，损伤或刺激胃壁及胃粘膜，PONV的发生率明显增加[3]。 1.2.2 在L C手术中建立C O2气腹并保持一定的压力持续到手术结束，C O2气体在腹
实用文库汇编之手术后恶心呕吐的研究进展
*作者：座殿角* 作品编号48877446331144215458 创作日期：2020年12月20日 实用文库汇编之手术后恶心呕吐的研究进展 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森 恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。 1 发生率 过去的60 年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%～80%之间，而造成如此大范围的数据变动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20 世纪90 年代中期对161 个英语国家医院的调查中发现，手术后24 小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。 2 不利影响 Orkin 调查发现，大约有3/4 的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。 另外，PONV 会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV 导致的苏醒时间延长估计为18～61 分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV 是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV 的费用估计为25～151 万美元。PONV 同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV 术后第2 天不能参加工作，而这种
手术后呕吐的原因
手术后呕吐的原因 在场的生活当中，越来越的朋友们，出现了一种现象，我就是手术后呕吐，这是很多，刚刚进行完手术之后的朋友们，出现了一种现象，这种现象，让朋友们非常的困扰，甚至是感觉到自己的肠胃非常难受，那么我们该怎么办呢。 首先是性别因素，女性发生率为男性的3倍多。并且与女性的月经周期相关，可能是由于激素水平的波动所致。年龄因素，有研究认为青年人容易发生手术后恶心呕吐，50岁以上患者发生率降低。平时就容易晕车晕船的患者以及有糖尿病的患者也容易发生手术后恶心呕吐。 麻醉中所用的药物也是造成手术后恶心呕吐的重要因素之一。很多全麻药都可以引起恶心呕吐，其中阿片类镇痛药可直接作用于大脑呕吐中枢，并且可以降低胃肠蠕动能力。所以全麻引起的恶心呕吐远远多于半麻和局麻。除麻醉药物外，麻醉期间采用面罩给氧致使气体进人胃肠腔使其扩张、胀气等也有关系。 手术的类型和方式也与手术后恶心呕吐的发生有一定的关系，比如头面部整形手术、五官科手术如斜视纠正术，中耳的手术等，妇科手术和腹部手术牵拉内脏，以及腹腔镜手术需要气腹
等，手术后恶心呕吐的发生率都比较高。随着手术的时间延长，恶心呕吐的发生率也相应增加，可能与引起呕吐的麻醉药物累积有关。手术后的低血压以及胃肠减压导管刺激也常引起呕吐。 防治手术后恶心呕吐涉及许多方面，如减少手术麻醉方面的高发因素，药物和非药物防治等，目前用来预防和治疗的药物也有很多。对患者进行高发因素评估并根据评估结果对术前有明显发生恶心呕吐倾向的患者应用抗吐药物可减少手术后恶心呕吐 的发生。 上面的文章我们做了手术后呕吐的介绍，首先对于这种现象是非常正常的，也有可能是因为不良的反应，而造成的建议大家一定要注意手术后呕吐一定要护理好，自己的身体健康保持好良好的饮食。
麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐)
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐 徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、 叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先 一、PONV 的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。 （二）影响PONV 发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。 Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV 发生率很低。（三）PONV 是围术期的重要问题 PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％），也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。 二、PONV 程度的评分 视觉模拟评分法（V AS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm 以下为轻度PONV，
术后恶心呕吐防治专家共识()
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV 史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。
术后恶心呕吐防治专家共识
术后恶心呕吐防治专家共识(2014) 王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲 一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。 二、PONV得危险因素 1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别 10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。 四、PONV得发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3
术后恶心呕吐
一术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50 岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危
因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。 五、抗呕吐药的分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类； ②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK～1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东
手术后恶心呕吐的研究进展
手术后恶心呕吐的研究进 展 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
手术后恶心呕吐的研究进展 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森 恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。 1 发生率 过去的60 年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%～80%之间，而造成如此大范围的数据变动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20 世纪90 年代中期对161 个英语国家医院的调查中发现，手术后24 小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。 2 不利影响 Orkin 调查发现，大约有3/4 的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。 另外，PONV 会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV 导致的苏醒时间延长估计为18～61 分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV 是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV 的费用估计为25～151 万美元。PONV 同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV 术后第2 天不能参加工作，而这种状况也会影响到他（她）的家人正常工作。 3 发生机制 主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。CRTZ 存在于脑干内。这个区域的化学感受器能感受血液或脑脊液内的毒素变化。从内脏或CRTZ 传入的刺激能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。其它通路的刺激也能到达呕吐中枢，特别是前庭迷路系统，它和运动性恶心关系密切。此外，从高级中枢如边缘系统和视觉皮层发出的输入刺激也能导致恶心呕吐，但是其作用大小并不清楚。 4 相关因素
血液透析患者死亡原因及防治
第20卷第7期 2012年7月 Vol.20 No.7 Jul，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 96 血液透析患者死亡原因分析及防治 刘 珂 （重庆市中山医院 肾内科，重庆 400013） 摘要：目的 本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。对于慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。方法选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。结果本组死亡患者主要原发疾病为糖尿病（55.6%）和肾小球肾炎（25.9%），心脑血管原因为主要的死亡原因，分别为50%和27.9%。讨论 采取有效措施积极治疗并发症，防范心脑血管病的发展，是降低血液透析患者死亡率的有效手段。另外，感染原因造成的死亡率仅5.6%，显示我院感染监控工作成效显著。 关键词：慢性肾功衰竭；血液透析；死亡 中图分类号：R 692.5 文献标识码：B 慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗的维持性血透患者（透析时间≥１月）并于治疗期间死亡的患者54例。年齡22岁-89岁，男26例，女28例。原发性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病30例，高血压肾病5例，多囊肾2例，痛风肾病２例。 1.2方法 所有患者均采用意大利贝尔克formula透析机，金宝14L透析器，碳酸氢盐透析液，血流量200mL-250mL,透析液流量500mL，透析时间8-12h。 2 死亡原因 心血管并发症27例（50.00%）；脑血管并发症12例（22.22%）；并发感染3例（5.56%）；放弃治疗３例（5.56%）；肿瘤２例（3.70%）；低血糖１例（1.58%）；多脏器衰竭１例（1.58%）；自杀１例（1.58%）。 3 讨论 从以上死亡原因看出维持性血液透析患者仍以心血管并发症和脑血管并发症为主占了72.22%，是维持性血液透析患者最常见的死亡原因，这与先前文献报道相一致。心力衰竭是透析病人死亡的主要原因，左心室肥厚是维持性血液透析患者最常见的心脏结构异常改变,是导致充血性心力衰竭,心律失常,缺血性心脏病发生的独立危险因素[1]。造成尿毒症患者心衰的原因有:贫血;高血压;甲状旁腺亢进;尿毒症毒素;铝中毒;酸中毒;动静脉内瘘及透析本身等。谢红浪[2]报道尿毒症后期的血透患者普遍存在心肌间质纤维化，左室肥厚，微循环结构变化，冠状动脉储备功能降低，血透时血流速度相对快，心肌耗氧增加，避免不了出现心肌损伤。本组27例死于心脏病，占50.00%。脑出血导致死亡是ESRD透析病人死亡的第二位原因，本组脑血管并发症死亡12例，占22.22%。由于长期高血压，如合并高脂血症，尤其糖尿病肾病患者，进一步加重动脉硬化，易发生脑血管并发症，分析原因主要有：⑴平时血压控制不佳；⑵透析间期体重增长过多，致容量依赖性高血压；⑶透析脱水后血压升高可能与血浆肾素活性处于高水平有关, 因脱水后会引起肾动脉灌注不足, 刺激球旁细胞肾素分泌增加；⑷同时使用大剂量促红细胞生成素致血压进一步升高；⑸透析时应用普通肝素抗凝增加出血机会；⑹其他因素：如尿毒症患者体内血管活性物质失衡、交感神经活性、肾血管病变等。近年来对维持性血液透析患者的教育、多种降压药物的应用，降压的靶目标值为糖尿病肾病血压控制在125/75 mm Hg , 慢性肾功能不全血压控制在130/85 mm Hg,终末期肾衰透析患者血压控制在135/90 mmHg[3]、以及低分子肝素的推广，脑血管并发症有下降的趋势。本组病例第三位死亡原因仍是感染,３例占5.56%，感染原因造成的死亡率仅5.6%，比文献报道低，显示我院感染监控工作成效显著。终末期肾脏病患者和维持性血液透析患者其细胞、体液免疫功能明显下降，使机体免疫力极差，易致感染，感染的发生与粒细胞及淋巴细胞功能受损有关。此外,透析不充分时,尿毒症毒素尤其是中分子毒素积聚,可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能,增加各种感染发生的危险性。陆福明[4]报道维持性血液透析患者大多存在营养不良，机体免疫力低下，其原因除与尿毒症本身有关外，还与患者透析不充分、贫血、蛋白质及能量摄入不足有关。这都是维持性血液透析患者合并感染不易控制的重要原因。本组病例放弃治疗３例（5.56%），与合并感染死亡率相似。国外报道终止透析为老年患者第三位死亡原因[5]。另外，肿瘤、多器官衰竭、低血糖、自杀合占死亡率8.4%，可能与维持透析患者营养状态差、机体免疫力低下、血糖波动大、胰岛素畜积、无糖透析液的应用、焦虑、精神状态差有关。 4 预防 为了降低维持性透析患者的死亡率，可采取以下方法：原发病的治疗、适时充分的透析、低分子肝素的应用、透析间期体重的控制、血压的控制、贫血的纠正、各种并发症的防治、还有对透析患者的心理护理，只有这样才能提高维持性透析患者的生存率。 参 考 文 献 [1] MECUS F,KOUNDLSKY O,GUERIN A P,et al.Pat hophysiology of cardiovascular disease in hemodialysispatient s[J].Kidney Int,2000,78(3):58. [2] 谢红浪,季大玺.尿毒症心肌病变[J].肾脏病与透析肾移植杂 志,1998,7(5):481-484. 临床研究 ? ? 收稿日期：2012-03-27
围术期常用药物
第四章围术期常用药物 要点： 1．全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围术期的不良情绪反应及术中记忆，通常与镇痛药及肌肉松驰药联合应用，以获得满意麻醉效果。 2．镇静安定药系中枢神经系统抑制药，按效能强弱，可分为弱安定药和强安定药。弱安定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药；强安定药又称神经松弛药、抗精神病药。 3．应用中枢性镇痛药可明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过大时可产生明显呼吸抑制。 4．吗啡应用过量时可造成全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应及时行气管插管，维持循环稳定。 5．非甾体类抗炎镇痛药是一类具有解热镇痛，多数兼有消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物。 6．根据作用时效不同，可将肌肉松驰药分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类；根据不同作用机制，可分为去极化和非去极化肌松药，后者按空间结构尚可分为甾类和苄异喹啉类。 7．局部麻醉药包括酯类局麻药及酰胺类局麻药两大类，根据作用时效长短又可分为短效、中效及长效局麻药。 8．围术期常用全身麻醉药拮抗剂为氟马西尼；阿片受体拮抗剂为纳洛酮、纳曲酮及纳美芬；肌松药拮抗剂包括抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药及新型拮抗药Org25969三大类。 9．作用于心血管系统的药物种类繁多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药及抗心律失常药四大类。 10．药物相互作用是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间相互影响所呈现的效应，包括相加作用、协同作用、敏感化作用及拮抗作用四类。 第一节全身麻醉药 全身麻醉药（general
anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于调控、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但目前尚无一种全麻药可完全满足上述要求，为获得理想的麻醉效果，临床常加用辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation anesthetics）与静脉麻醉药（intravenous anesthetics）等联合应用。 一、吸入麻醉药 麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation anesthe sia）。吸入麻醉药可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。 （一）体内过程 吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。当麻醉深度达到稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50％病人无伤害刺激性体动反应的最小肺泡药物浓度（minimalalveolarconcentration，MAC）表示该药的效价强度。每种吸入麻醉药均有其特定的MAC数值，数值越小，效价强度越强，反之，则越弱。 （二）作用机制 全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，吸入全麻药可抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递，干扰配体门控离子通道的功能，易化中枢神经系统抑制性突触传递而产生全身麻醉作用；脂质学说认为，吸入全麻药易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰膜蛋白受体和Na+、K+等离子通道的结构和功能，导致整个细胞的功能改变，进而抑制神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。 （三）药理作用 1．抑制中枢神经系统 使病人的意识、痛觉等暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌肉松弛。
防治术后恶心呕吐指南
防治术后恶心呕吐专家意见（2007） 徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、 姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先 一、PONV的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。PONV主要发生在手术后24~48小时内，但也可能持续达5天之久。 （二）影响PONV发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3岁以上发病率增高，11～14岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV发生率。 3、手术因素手术时间长（90～200分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV发生率也可能较高。 其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30％，50％，70％，90％。儿童PONV的四个主要高危因素是：手术时间长于30分钟，年龄大于3岁，斜视手术，PONV
全麻术后的注意事项
全麻术后的注意事项 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
全麻术后的注意事项 1、顾客去枕平卧，头偏向一侧，视病人清醒程度决定是否接心电监护和吸氧。 2、一般情况下顾客在回到病房大约30到90分钟会完全苏醒，视其对麻药的敏感和耐受程度不同，时间可能会略有差异。药品进入血液以后,会被肝脏代谢,代谢产物通过肾脏最终排出体外,全麻药的品种目前常用的只有三四种,一般在12小时内基本上90%都排泄掉了,24小时以后100%全部排泄完毕。但全麻药的作用势必会影响到顾客术后的神志、精神和反应能力，对于顾客术后要求离院者，须尽到术后不能开车，不能进行一些需要反应能力的操作的告知义务，若顾客坚持开车离院，须签字为据。 3、作为手术后的常见并发症，恶心呕吐是由很多因素综合作用的结果。首先是性别因素，女性发生率为男性的3倍多。并且与女性的月经周期相关，可能是由于激素水平的波动所致。年龄因素，有研究认为青年人容易发生手术后恶心呕吐，50岁以上患者发生率降低。平时就容易晕车晕船的患者以及有糖尿病的患者也容易发生手术后恶心呕吐。麻醉中所用的药物也是造成手术后恶心呕吐的重要因素之一。 很多全麻药都可以引起恶心呕吐，其中阿片类镇痛药可直接作用于大脑呕吐中枢，并且可以降低胃肠蠕动能力。所以全麻引起的恶心呕吐远远多于硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉和局麻。除麻醉药物外，麻醉期间采用面罩给氧致使气体进人胃肠腔使其扩张、胀气等也有关系。随着手术的时间延长，恶心呕吐的发生率也相应增加，可能与引起呕吐的麻醉药物累积有关。手术后的低血压以及胃肠减压导管刺激也常引起呕吐。防治手术后恶心呕吐涉及许多方面，如减少手术麻醉方面的高发因素，药物和非药物防治等，目前用来预防和治疗的药物也有很多。对