胜油HSE〔2016〕30号-关于汲取事故教训、严防安全事故的通知(20160715).

胜利油田QHSE委员会文件

胜油HSE〔2016〕30号

关于汲取事故教训、严防安全事故的通知

管理局、分公司各单位，机关各部门：

4月23日，西南石油工程公司发生物体打击事故，死亡1人；5月15日，五建公司沙特项目部发生车辆伤害事故，死亡1人；5月26日，扬子石化渣油罐发生闪爆事故（企业级）；6月15日，石家庄炼化催化裂化脱硫脱硝装置发生承包商人员伤亡4人事故；7月9日，荆门催化重整装置发生硫化氢中毒事故，死亡1人、重伤1人。连续4个月发生安全事故，导致7人死亡、1人重伤，教训惨重，反映出当前安全生产管理不严不细、根基不实不牢等诸多深层次问题仍没有得到有效解决。为进一步吸取事故教训，加强安全风险管控，提升基础安全管理，防止类似事故再次发生，现将五起事故情况转发给你们，请认真组织学习宣贯，对类似事故举一反三，严格作业现场安全管控，抓好措施落实，全面提升安全管理水平。7月30日前，

各单位将事故学习宣贯及措施落实情况总结发至邮箱g-aqhbc.slyt@https://www.360docs.net/doc/1b14304781.html,。

附件：事故情况通报

胜利油田HSE委员会办公室

2016年7月15日

事故情况通报

一、事故情况

（一）西南石油工程公司“4.23”物体打击事故

1.事故经过

4月23日15:08，西南石油工程公司70148XN钻井队在元坝12-1H井进行油管通径作业过程中，误将通径规放入未卸公扣护丝的油管内，油管憋压导致通气堵头崩出，将现场1名作业人员击伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）油管通径作业没有操作规程，作业人员凭经验进行作业。

2）钻井队JSA分析中没有识别出油管通径作业可能存在的油管憋压风险，控制措施缺乏针对性。

（二）五建公司沙特项目部“5.15”车辆伤害事故

1.事故经过

5月15日11:30（当地时间5月15日16:30），五建公司沙特吉赞炼油项目部承包商在进行场地压实作业时，压路机行走至土方边缘时发生侧翻，将紧急跳车的压路机司机压伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）场地压实作业没有操作规程。当出现地基边缘垮塌征兆时，压路机司机束手无策、盲目操作、盲目跳车逃生导致了事故发生。

2）项目部对在1.3米高落差的松软地基边缘进行碾压作业存在的安全风险识别不到位，没有采取相应的安全措施。

（三）扬子石化“5.26”事故

1.事故经过

4月16日，渣油加氢装置TA5501B罐在收油过程中因雷达液位计假指示，造成少量渣油进入泡沫管线。5月17日，根据检修计划，装置安排承包商南京扬子检维修有限责任公司（以下简称：扬子检维修公司）更换泡沫管线和泡沫发生器，在TA5501B罐2台泡沫发生器靠近泡沫线法兰上加装了2块盲板。5月23日，将旧的泡沫发生器拆下，切断泡沫线与罐体的连接，在罐体法兰口加装了盲法兰，开始更换泡沫线作业，当日完成了从泡沫发生器到地面的竖管更换。5月24日开始水平管线更换工作。在此期间，罐正常收付物料。

5月26日，扬子检维修公司施工负责人李某带领庄某、朱某等6人进行TA5501B渣油罐泡沫管线水平段更换工作。下午15：40，水平管线施工结束，负责人李某通知庄某和朱某把新泡沫发生器抬到罐顶，做好安装准备，其他人员收拾现场施工器具。庄某和李某到罐顶后，卸下盲板上的螺帽，发现盲板盖贴的很紧，用手无法取下。于是李某下罐去找撬棍，庄某在脚手架上等待，在李某下到罐体中部时，16：00，罐顶发生闪爆。

2.原因分析

事故罐TA5501B罐基本情况：该罐为拱顶罐，罐容

15000m3，罐高17m，直径34.5m，罐顶有3个呼吸阀。事发时罐内沥青14.2m，罐内温度144℃。该罐于2014年4月建成，2014年7月投用。

1）罐内可燃气来源。渣油加氢装置A＼B＼C＼D共4台渣油罐，罐顶气相连通至吸附罐，其中A罐除正常接收减压渣油外，还接收加氢裂化装置的返洗液（减压蜡油）。事故后进行分析检测，A罐罐顶气相中含有氢气、硫化氢及少量烃类（合计约10﹪）。

2）氧气来源。收发物料时，空气从罐顶呼吸阀进入罐内；拆装盲板时也会造成部分空气进入罐内。

3）点火源

动火作业。根据现场监控，在闪爆发生前约20分钟，动火作业已全部结束，从监控及监护人描述中判断起爆点在罐内。5月23日泡沫发生器已拆除，泡沫管线与罐体完全脱开；罐体的法兰口已加装了盲板，动火作业的火源无法传入罐内。可以排除动火作业引起闪爆的可能。

硫化亚铁自燃。罐顶气组份中存在硫化氢，罐体为金属材质，不排除生成硫化亚铁及自燃的可能，有待后续检修时对罐顶及相关管线进行检查确认。

静电引起闪爆。TA5501B罐物料循环返回线最大流量可达250m3/h，流速较快（约1.5m/h）,物料向罐壁喷射，沿罐壁向下流淌。该因素有可能产生静电。

初步分析，罐内的可燃气体与空气混合达到爆炸浓度，形

成爆炸性气体后，遇硫化亚铁自燃或静电瞬间发生闪爆。

（四）石家庄炼化“6.15”承包商事故

1.事故经过

4月28日，催化裂化脱硫脱硝装置因吸收塔塔体两处渗漏，停工处理。

5月8日，施工单位第十建设公司进入现场。5月18日开始对吸收塔进行补焊作业，6月4日，塔体425块完成补焊；对烟囱检查，发现腐蚀严重，至6月14日所有464块贴板中385块已经完成满焊，剩余79块完成点焊，尚需满焊。

15日9：04左右，4名施工人员入塔作业。10：23：27，视频显示烟囱冒黄色烟，由于当时监护人所处位置和风向相同，受烟囱筒体遮挡影响，没有发现烟囱冒烟。10：24：23，监护人起身到人孔往里看，发现防脚手架底部的逃逸层已有黑烟，随即报警，火势越来越大，10：30，消防车陆续赶到现场，10：38，火势得到控制逐渐熄灭。塔内作业人员4人经抢救无效死亡。

2.原因分析

1）安全管理规章制度形同虚设。

从初步调查情况看，事故现场存在以下严重违章：

一是与受限空间相连的工艺管线没有隔离。硫酸铵尾气返塔线（∮600mm）没有与吸收塔进行隔离（管线内残存大量硫酸铵晶体），事故发生前在吸收塔内壁修复作业同时进行动火作业。

二是作业许可制度执行不严肃。塔外动火票上填写的作业单位为十建公司，实际作业单位是河北凯森公司；所有作业票均未到现场签发，多张作业票存在代签字现象。事故前十建公司分包商无许可证违章进塔进行酸洗作业。

三是没有按照《中国石化安全视频监控系统配置管理规定》，对动火、进入受限空间作业实行全过程视频监控。

2）操作规程缺失，管理的本质安全悬空。

石家庄炼化烟气脱硫脱硝单元5月4日就已停工交付检修，5月12日开始进塔施工，但是停工改造方案最终审批日期为5月26日。脱硫脱硝单元停工没有制定相应操作规程。

3）特殊作业前JSA分析流于形式。

石家庄炼化对残存硫酸铵的管道进行动火作业时没有采取任何防范措施；作业人员进入存在可燃介质的塔内作业，没有制定相应逃生方案。塔内起火后人员无法逃生。

4）现场管理混乱。

一是盲板管理存在漏洞。盲板管理混乱，加装盲板没有台账、底数不清，且加装盲板不开作业票。

二是气体分析流于形式。吸收塔上下共7个人孔，采样均在塔底第一个人孔进行，采样没有代表性，无人管理。

三是禁烟管理不到位。在吸收塔内外平台发现20个烟头。

（五）荆门“7.9”事故

7月9日，联合三车间60万吨/年连续重整装置按计划停工检修，9：45，湖北金石炼建公司三公司2名铆工（未佩戴防护

设施）在进行R8201（氢气压缩机入口缓冲罐，与瓦斯线相连）加装盲板作业时，发生硫化氢中毒事故，2人中毒，其中1人抢救无效死亡。

事故原因正在调查中。

二、有关要求

（一）全面推动安全生产主体责任落地生根。

各单位已经按照油田统一要求，对安全管理主体责任进行了层层分解，下一步主要是抓好落实，确保落地生根。按照《安全管理手册》要求，分专业委员会也要切实履行好责任。一是安全管理主体责任必须明文分解到每个相关专业职能部门和属地单位。二是完善履行安全主体责任情况的考核办法，考核要有标准、有记录。三是考核必须奖惩兑现。四是完善专业安全管理规定和操作规程。五是加强专业培训，通过反复培训、演练使正确操作、准确操作变成员工的本能反应。六是抓好本专业安全风险识别防控和隐患排查治理工作。

（二）进一步加强源头风险管控。

一是要建立完善变更风险的管控机制，着力于机制的有效运转，群策群力消除变更风险。变更决策和实施过程要有风险敬畏意识，要按照“谁变更、谁负责”的原则，组织各专业全方位对存在的风险进行辨识，避免单打独斗现象。变更过程要建立科学的管理方法，对偏离原设计的工艺、设备等，要系统性的评估可能存在的风险。二是要结合近年来安全事故教训，从设计和制造源头抓起，打好本质安全基础。对于非原设计单位进

行的改造，原则上，改造部分要由原设计单位进行确认，并经风险评估后方可投用。罐区隐患要按照相关标准治理，储罐罐组采取气相联通的方式回收罐顶气时，要完善氮封设施并完好投用，进行风险评估，确保风险受控时方可投用。三是必须在作业票签发人的培训上下工夫。所有签票人必须经过严格培训和严格的闭卷考试。考试不合格不得颁发签发作业票资格证，无证签发的作业票无效。四是要特别加强过渡期间的安全监管。安全部门要主动靠前，适应由直接审批职能到现场监督职能的转变，指导专业职能部门和属地单位严格落实各项技术措施，确保特殊作业安全。

（三）进一步强化直接作业监管。

一是要加大对施工现场的监督检查力度，问题多、风险防控措施不落实的施工现场，要坚决停工整顿。要合理安排装置开停工和检修工期，杜绝抢工期、抢进度现象。二是要重视施工方案的指导性作用，方案要结合装置工艺和设备特点，充分开展风险分析的基础上，制定有针对性的防范措施并严格按照方案执行。对作业环境内存在的非金属类易燃、可燃材料或设备，作业前能拆除的要尽量拆除，无法拆除的应完善防护措施确保万无一失。三是要重视盲板管理，严禁无票作业，确保物料和能量有效隔离，盲板要专人管理，规范作业。四是要确保作业环境分析科学有效，强化采样分析管理。

（四）切实做好汛期安全生产工作。

今年的防洪防汛形势严峻，各单位要按照国家减灾委6月

8日紧急通知要求和集团公司6月24日下发的明传电报要求，做好应对极端天气、防范自然灾害工作，要对各项防洪防汛措施再检查、再落实，对可能遭受洪水、泥石流、山体滑坡等危害的长输管道、油气集输场站、油库、加油站等要再强化防范措施。

胜利油田HSE委员会办公室2016年7月15日印发