胆总管囊肿诊疗常规 (2)

胆总管囊肿分型

胆总管囊肿(choledochal cyst)又称胆总管囊性扩张，多属先天性发育畸形。I 型为胆总管囊肿（80-90%），II型为胆总管憩室（2%），III型为十二指肠壁内段胆总管囊状扩张（1.4-5%），IV型为肝内外胆管多发囊肿（19%），V型为肝内胆管多发囊肿，即Caroli 病。该病为先天性染色体隐性遗传病，可能与胆管壁结构薄弱或交感神经缺如有关，常合并肾小管扩张症或海绵样肾。Caroli将该病分为两种类型：单纯型（I型）和汇管区纤维化型（II型）。I型为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无肝硬化；II型为汇管区纤维化而导致肝硬化和门静脉高压，而无胆管炎和胆道结石。 Caroli’s病有别于Caroli’s综合征，前者为肝内较大胆管的先天性扩张，如伴有先天性肝纤维化，则为Caroli’s综合征。前者不是遗传病，与常染色体隐性遗传多囊肾无关，囊肿多较大，但数目较少；而Caroli’s综合征可能有遗传，与常染色体隐性遗传多囊肾有关，胆管扩张遍及全肝，有胆管炎、门脉高压等肝纤维化表现。病理表现肝内胆管多发囊状扩张，囊与囊相通或囊与胆管相通，内有胆汁。同时有肝内胆管结石。合并肝硬化者则出现肝形态、大小异常和门静脉高压的病理表现。临床表现本病男性多见，男女之比2：1。儿童或青年时期常无症状，多因长期胆汁淤积致胆石形成及胆道感染后才有表现。好发年龄为21-49岁。腹痛、畏寒、发热及黄疸是本病症状，与胆管炎相同。缓解期可无任何症状。影像表现一、X线检查 PTC及ERCP可显示肝内胆管多发囊状扩张，典型X线特征是肝内胆管节段性柱状、念珠状或“棒棒糖挂树”状扩张，有时可见结石负影，但囊肿之间的胆管及其近端的肝内胆管直径基本正常。若肝内胆管囊肿较大，可因注入造影剂不足而显影不良。二、CT表现肝内多发大小不等、无增强的囊肿，囊与囊之间可见小的胆管相连。囊肿包绕胆管周围门静脉小分支，增强后可出现囊内门静脉增强化的小圆点影，称之为“中心点征”。胆囊造影CT 检查可见囊肿与胆管同时有造影剂进入。I型显示多发囊肿多位于肝实质周缘，扩张的胆管内可见结石。II型显示多发性囊肿多位于肝门附近，可见肝硬化和门静脉高压征象而无肝内胆管结石鉴别诊断鉴别诊断主要与多发肝囊肿、肝胆管结石引起肝内胆管扩张鉴别。Caroli囊肿可见囊与囊之间有小胆管相连，而肝囊肿不与胆管相通，无中心点征。Caroli囊肿与原发性肝胆管结石引起肝内胆管扩张临床症状表现相似，通常，后者很少合并其他诸如肾脏畸形，而且肝内胆管呈一致性扩张，远端常可发现结石嵌塞等征象。结石消失后，肝内胆管扩张往往明显减轻甚至恢复正常。

肝胆管结石诊治指南

肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。

胆结石诊治指南

胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020

胆结石的诊治疾病简介：胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。发病原因胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。不可逆因素：发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。可逆因素：发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱

医院临床先天性胆总管囊肿切除术手术方案及手术图谱

文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院先天性胆总管囊肿切除术编制科室：知丁日期：年月日

的操作(图2)。 4．显露囊肿：行Kocker切口，充分游离十二指肠及胰头，显露囊肿下端，分离粘连，尤其注意肝动脉及门静脉，了解囊肿左右、上下的关系。检查囊肿是否有结石、恶变，必要时行活检。如术前未做MRCP或ERCP，此时可行胆道造影，进一步了解囊肿情况及胰管交汇情况(图3)。 5．切除囊肿：解剖出左、右肝管，使囊肿与门脉、肝动脉分开，于漏斗部切断胆总管下端，远端用1号丝线缝扎，于左、右肝管交界下1～1．5cm切除(图4、5)。 6．Lilly式囊肿内膜下剥离：于囊肿前壁置4根缝线，在囊肿前壁、内壁及侧壁做横切口(图6)；保留囊肿的后下壁，于切线处的一角选择分离面，将囊肿的后壁分为较薄的外层和较厚的内层，用小血管钳沿此层面剥离直至切口的另一侧，完成囊壁一周的切口(图7)；用钝、锐剥离法交替游离囊肿，上至肝总管，下至囊肿漏斗部，完整切除囊肿(图8)。 7．Roux-Y空肠襻的制备：选择距Treitz韧带10～15cm 处断空肠及系膜，1号丝线连续缝合关闭远端空肠，于横结肠系膜无血管区剪开，将远端空肠经此孔送入肝门部以备吻合(图9)。 8．胆道重建：重建胆道前，检查左、右肝管有无狭窄，如有需先行纠正。距空肠缝闭端2～3cm处肠系膜对侧缘切开空肠，切口与肝管口径相似；1号丝线全层缝合(图10)，

十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石64例诊治分析

十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石64例诊治分析【关键词】十二指肠自1992年以来，腹腔镜胆囊切除术（LC）逐渐替代开腹胆囊切除术，并成为胆囊结石治疗的金标准（Gold standard)。但是8%～16%胆囊结石合并胆总管结石，且LC术后也有一定的胆总管结石残留率。因此，这种情况的处理较棘手。本院综合自身技术优势，联合应用十二指肠镜和腹腔镜（以下简称两镜）自2000年1月至2006年12月治疗胆囊、胆总管结石64例的诊治体会分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料胆囊、胆总管结石共64例，男28例，女36例，年龄28～79岁，平均54.3岁。既往有右上腹痛，发热，黄疸或胰腺炎史，术前经B超或逆行胰胆管造影术(ERCP)证实胆囊、胆总管均有结石。胆囊结石直径0.5～ 2.0cm，1枚或多枚，胆总管直径1.0～ 3.0cm，胆总管结石直径0.5～2.5cm，数目1～5枚。本院患者以急性胆囊炎急性胆管炎及慢性胆囊炎急性发作入院36例，其中重症胆管炎3例，择期手术54例。64例病人均无肝内胆管结石，无上腹部手术史。用电子十二指肠镜（日本 OLYMPUS）为择期手术患者中有合并胆总管

结石者行逆行胰胆管造影术(endoscopic regroggrade cholangiophanceratography,ERCP),经内窥镜行oddi括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy EST）和网篮取石术，待血淀粉酶、肝功能基本正常后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecytectomy,LC)。如以急性胆囊炎，急性胆管炎入院，则急诊行网篮取石术，待术后1～2周，感染基本控制及黄疸消退后，再行LC 术。

先天性胆总管囊肿切除术

先天性胆总管囊肿切除术 Resection of Congenital Choledochal Cyst 【适应症】 1．成人或儿童先天型胆总管囊肿。 2．怀疑或已有恶变的胆总管囊肿。 3．曾作过囊肿内、外引流术者。【术前准备】 1．控制感染，纠正营养不良和水、电解质平衡失调。 2．黄疸病人，补充维生素K，并纠正凝血酶原时间。 3．曾做囊肿内或外引流手术者，需作肠道准备。 4．术前行MRCP或ERCP，以了解病变类型。【麻醉】气管插管麻醉或持续硬膜外麻醉。【体位】仰卧位，右季肋部垫高。【手术步骤】 1．切口：右肋缘下斜切口或右上经腹直切口(图1)。 2．探查：明确胆道扩张类型及范围，如囊肿属囊状扩张型，与周边粘连不重时，即行囊肿切除，胆道重建术；如粘连严重，与门脉、肝动脉及胰腺分不清时，改行Lilly式囊肿内膜下剥离，胆道重建术。 3．游离胆囊：从肝床上游离胆囊后，有利于囊肿切除的操作(图2)。 4．显露囊肿：行Kocker切口，充分游离十二指肠及胰头，显露囊肿下端，分离粘连，尤其注意肝动脉及门静脉，了解囊肿左右、上下的关系。检查囊肿是否有结石、恶变，必要时行活检。如术前未做MRCP或ERCP，此时可行胆道造影，进一步了解囊肿情况及胰管交汇情况(图3)。 5．切除囊肿：解剖出左、右肝管，使囊肿与门脉、肝动脉分开，于漏斗部切断胆总管下端，远端用1号丝线缝扎，于左、右肝管交界下1～1．5cm切除(图4、5)。 6．Lilly式囊肿内膜下剥离：于囊肿前壁置4根缝线，在囊肿前壁、内壁及侧壁做横切口(图6)；保留囊肿的后下壁，于切线处的一角选择分离面，将囊肿的后壁分为较薄的外层和较厚的内层，用小血管钳沿此层面剥离直至切口的另一侧，完成囊壁一周的切口(图7)；用钝、锐剥离法交替游离囊肿，上至肝总管，下至囊肿漏斗部，完整切除囊肿(图8)。 7．Roux-Y空肠襻的制备：选择距Treitz韧带10～15cm处断空肠及系膜，1号丝线连续缝合关闭远端空肠，于横结肠系膜无血管区剪开，将远端空肠经此孔送入肝门部以备吻合(图9)。 8．胆道重建：重建胆道前，检查左、右肝管有无狭窄，如有需先行纠正。距空肠缝闭端2～3cm处肠系膜对侧缘切开空肠，切口与肝管口径相似；1号丝线全层缝合(图10)，吻合应无张力、无扭曲。距此胆肠吻合口下60cm处，行近端空肠与空肠端侧吻合(图10、11)。 9．引流：于胆肠吻合口下方置一双套管。【术后处理】 1．半坐位。利于引流及膈肌运动，减少膈下脓肿及肺部感染的发生。 2．联合应用抗生素。

患有先天性胆总管囊肿的原因是什么

患有先天性胆总管囊肿的原因是什么一个家庭孩子的出生带来的是种种喜悦，但是现在人们的饮食越来越不安全和环境的污染，让越来越多的孩子患有各种先天性的疾病，比如先天性胆总管囊肿就是其中一种。先天性胆总管囊肿一般在婴儿或者儿童期就可以发现，尤其是女孩儿的患病率更是要高出男孩儿。那么孩子为什么患有先天性胆总管囊肿呢？先天性胆总管囊肿的发病原因，尚存争议，多数学者认为本病与先天性胆胰管合流异常、胆总管远端梗阻有关。 1.先天性胰胆管交界部发育畸形形成合流异常，所谓合流异常是指胰胆管汇合部位不在十二指肠乳头，而在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形。如胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，导致胰管和胆总管远端异常连接，结果使胰液反流入胆总管，引起胆总管反复发生炎症破坏其管壁的弹力纤维，使管壁失去张力而扩张，部分患儿因胰管内压升高引起复发性急性或慢性胰腺炎。 2.胆道发育不良

在胚胎期原始胆管上皮细胞增殖不平衡，如远端过度增生，则在贯通空泡化时，远端出现狭窄近端扩张而形成此病。胆总管壁先天性弹力纤维缺乏，在胆管内压增高时，即逐渐扩张，其远端并无阻塞存在。 3.病毒感染近年来，通过组织病理的改变，发现乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、腺病毒等均可引起胆管腔阻塞或管壁变薄弱，产生胆管的畸形。 4.神经分布异常有些学者通过检测婴儿、胎儿胆总管的神经分布，与胆总管扩张症患儿远端狭窄段神经节细胞分布进行比较，患儿狭窄段神经纤维束与神经节细胞数均较对照组明显减少，故认为胆总管扩张发生与胆总管远端神经丛及神经节细胞分布异常有关。其实不管孩子为什么患有先天性胆总管囊肿，作为家长的我们首先要带孩子去进行其他并发症的排查，要知道先天性胆总管囊肿一般都会伴有其他部位病变的。另外提醒各位准妈妈，如果

胆总管结石诊疗常规

胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。

胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。鉴别诊断： 1?传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。 2. 胆道蛔虫病患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 3. 胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄疸史），黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程

先天性胆总管囊肿手术治疗值得注意的几个问题

作者单位：中国医科大学附属第一医院普通外科胃肠外科，辽宁沈阳110001 E-mail：mingdong@mail.cmu.edu.cn 述评文章编号：1005-2208（2012）03-0183-03 先天性胆总管囊肿手术治疗值得注意的几个问题田雨霖【摘要】先天性胆管扩张症是指肝内、外胆管单独或联合的先天性发育异常，多发生于女性，常在婴幼儿期发现。随着医学影像检查在临床应用，少数于成年期发现确诊。先天胆管扩张症多发生于胆总管，并呈梭形扩张，最多见者为I型（先天性胆总管囊肿）。扩张的胆管内胆汁淤滞潴留，可并发胆管炎、结石、穿孔，少数囊壁发生恶变。先天性胆总管囊肿于成年期一经确诊，无论症状轻重，如无手术禁忌证均应手术治疗。目前主张，除非有特殊的适应证，不宜采取内引流或外引流术。彻底切除囊肿，重建肝外胆道是根治先天性胆总管囊肿的标准术式。【关键词】先天性胆管扩张症；胆总管囊肿中图分类号：R6文献标志码：A Several issues in the surgical treatment of congenital biliary dilatation TIAN Yu-lin.Department of Gastrointestinal Surgery,the First Hospital of China Medical University,Shenyang110001,China Abstract Congenital biliary dilatation(CBD)is the disease that the intrahepatic bile duct or extrahepatic bile duct has congenital development abnormalities alone or in combination. It mostly occurs in women,often found in early childhood.As the applications of medical imaging in clinical,a few had the diagnosis in adulthood.As occurred in the common bile duct with spindle-shaped expansion,CBD was called congenital choledochal cysts previously.The bile retention in the expansive bile duct may be complicated by cholangitis,stones, perforation and malignancy of cyst wall.Congenital choledochal cysts in adulthood without surgical contraindications,once diagnosed,regardless of the severity of symptoms,should be taken a surgical treatment.Currently stand,unless there are special indications,it should not be taken internal drainage or external drainage.Complete removal of the cyst and reconstruction of the extrahepatic bile duct is the standard operation to congenital choledochal cysts. Keywords congenital biliary dilatation;common bile duct cyst 先天性胆管扩张症类型繁多，手术方法各异，其中临床上最多见的为先天性胆管扩张症I型，即先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst，CCC），本文仅就成年期CCC 手术治疗的有关问题进行讨论。 1术前影像检查 B超是第一线筛选检查方法，发现与确诊率约为90%，不足之处为切面检查不全面，并难以提示胰胆管汇合形态。CT，尤其是螺旋CT以及3D CT胆道成像，可明确的显示胆管扩张的部位、程度、范围和胰胆管汇合情况。磁共振胰胆管成像（MRCP）是一种无创性检查方法，不需要造影剂，能清晰地显示胆管扩张的程度、范围，胰胆管汇合方式、形态。对于明确病变类型及手术方式选择提供重要依据，为术前不可缺少的检查方法。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）虽然可明确病变类型及胰胆管汇合情况，但为有创性检查，有诱发急性胰腺炎及胆管炎的可能性，一般不主张作为常规的检查方法。如果怀疑为先天性胆管扩张症IV型［肝内外胆管囊性扩张（含Caroli病）］和V型［肝内胆管扩张（Caroli病）］时，应禁止使用ERCP检查，因此种检查必然带来肝内囊肿感染，造成灾难性后果［1］。若为再次手术的病人，应全面了解原手术方式（手术记录复印件）、术后经过。若进行过消化道改道手术，还应行上消化道钡餐造影。对有梗阻性黄疸，肝内胆管扩张的病人，如无禁忌证应行经皮经肝胆管引流术（PTCD）。 2手术适应证与术式选择 CCC唯一有效的治疗方法是外科手术，根据病人的具体情况，选择适宜的手术方法。 2.1囊肿外引流术只适合于全身状态极差或并存严重其他疾病，不能耐受较复杂的手术；或用于抢救治疗，如合并重症胆管炎、囊肿破裂腹膜炎等，以及根治性手术治疗的术前准备。 2.2囊肿内引流术20世纪70年代前囊肿十二指肠吻合术和囊胆空肠Roux-en-Y吻合术曾是CCC主要采取的术式。由于内引流后囊腔压力降低，囊壁塌陷引流不畅。并由于胰液及肠液反流，术后容易发生胆道逆行感染、结石形成以及囊壁癌变，再手术率高达66%［1］。80年代起除特殊的适应证外，内引流术基本被废弃。 2.3囊肿切除术囊肿彻底切除肝外胆道重建是CCC根 · ·183

先天性胆总管囊肿穿孔诊断及手术现状

先天性胆总管囊肿穿孔诊断及手术现状陈思(综述);张明满(审校) 【期刊名称】《医药前沿》【年(卷),期】2016(006)022 【摘要】先天性胆总管囊肿穿孔是胆总管囊肿的严重并发症，是小儿急性腹膜炎的重要原因，除一般临床症状，全身中毒症状重，引起严重后果。由于临床症状缺乏特异性，常致漏诊、误诊发生。常用辅助检查包括腹腔穿刺抽液，B 超、C T等。目前常用治疗手段为手术，1期根治术：胆总管囊肿切除加胆道重建术，即胆总管-空肠R-Y吻合术；分期手术：1期行引流术，3～6个月后再行2期根治术；使用腹腔镜Ⅰ期行引流术，可为二期根治术创造更好解剖条件。%Congenital bile duct cysts perforation is a common bile duct cyst of serious complications, is the important reason of children acute peritonitis. Due to the lack of specific clinical symptoms often cause of missed diagnosis and misdiagnosis. Commonly used auxiliary examination include:abdominal puncture pumping fluid, B ultrasonic, CT, etc. At present commonly used treatment for surgery. 1 radical prostatectomy:common bile duct cyst resection with biliary revascularization. Drainage, staging surgery:1 line again 2) 3~6 months after radical prostatectomy. Using laparoscopic drainage, can create better for the second phase of radical dissection. 【总页数】2页(15-16) 【关键词】胆总管囊肿;穿孔;诊断;手术

胆囊结石的分型及诊疗

胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院凌晓锋一、胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。（一）胆囊结石的成因：人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。（二）病理生理多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。

（三）病理胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm 的胆囊炎容易诱发胆囊癌。在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。（四）胆囊结石的治疗对策胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis）（一）种类有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。（二）临床表现女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。

胆总管囊肿的分型是什么

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢胆总管囊肿的分型是什么导语：胆总管囊肿是比较常见的一种先天性胆道畸形，比较容易在小孩的身上出现，是一种比较复杂的疾病类型。了解胆总管囊肿的分型，能够让我们认识胆总管囊肿是比较常见的一种先天性胆道畸形，比较容易在小孩的身上出现，是一种比较复杂的疾病类型。了解胆总管囊肿的分型，能够让我们认识各个时期胆总管囊肿的情况，为治疗提高了更好的条件。那么，胆总管囊肿的分型是什么？下面咱们就来详细了解一下吧。 Ⅰ型：孤立的肝外胆管梭形囊肿或称胆总管囊性扩张症，为最常见的类型，约占85%～90%。一般左右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿。又可分三个亚型，即局限性胆总管囊肿、节段性胆总管扩张和弥漫性胆总管梭形扩张。1988年，Kusunoki发现此型囊肿的远端(即狭窄段)胆管壁明显缺少神经节细胞，提出神经节细胞缺如是本型的病因。 Ⅱ型：肝外胆管憩室，在胆总管形成大小不等的憩室。 Ⅲ型：胆总管开口囊性脱垂，又称胆总管末端囊肿。一般以一个狭窄的开口汇入十二指肠内，偶有位于胰腺内者，胆总管和主胰管分别在十二指肠壁内汇入囊肿。 Ⅳ型：又分成两个亚型即ⅣA型，肝内和肝外多发性囊肿;ⅣB型，多发性肝外胆管囊肿。 Ⅴ型：肝内胆管单发或多发性囊肿，又称Caroli病，其有肝内胆管节段性囊状扩张，胆管结石和胆管炎发生率高，无肝硬变和门静脉高压症，以及常伴肾小管扩张和多囊肾等四个特点。上面就是对胆总管囊肿的分型是什么的介绍，希望对大家的认识有帮助。胆总管囊肿给孩子造成的危害还是很严重的，在发现这种疾病的时候，最好是到正规的医院进行诊治，然后采取有效的措施进行治预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏

胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿一、手术适应证、禁忌证 1、手术适应证：诊断明确的一般情况良好的患儿及时手术；急性发作期，经禁食解痉抗炎等处理缓解后3个月行根治手术；合并胆道穿孔的患儿纠正水电解质紊乱后急症手术。 2、手术禁忌证：症状发作期的患儿；生命体征不稳定患儿；有出血性疾病在有出血倾向未纠正前不考虑施行手术；合并严重畸形如先天性心脏病、肺部疾病不能耐受麻醉和手术患儿。二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验生化全项、B型超声、上消化道钡剂造影检查、静脉胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影、术中胆道造影、ERCP、MRCP、腹部CT、放射性核素检查。三、术前评估需完善的检查检验血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项、血型、心电图、超声心动图。入院前查血常规，肺部平扫CT，两次新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测。术前评估：营养评估、心理评估、伴发病评估、依从性评估、并发症评估、医者能力评估。四、治疗方案 1、症状发作期（急重高热感染不能控制）的治疗宜禁食数日，以减少胆汁和胰液的分泌，应用解痉剂缓解疼痛，静脉应用抗生素，保

持水电解质和酸碱平衡。有黄疸者补充维生素K。待症状缓解后，择期手术治疗。如各种症状持续不退，经充分准备后应不失时机地进行手术治疗。 2、手术治疗术前3日口服肠道抗生素，术日晨禁食，留置胃管，术前晚和术晨清洁灌肠。术前0.5到1h内静脉使用单剂量广谱抗生素，如手术时间大于3h，可在术中重复使用一次抗生素。 1.囊肿引流术用于个别重症病例，如不能矫正肝功能严重损害、凝血功能不良、囊肿穿孔弥漫性腹膜炎或病情危重不能耐受根治手术患儿，可视患儿具体情况采用囊肿造瘘术或囊肿肠道吻合术，待病情改善后再做二期根治手术。 2.囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术标准术式，解除胆总管梗阻，彻底切除病变，胰胆管分流，去除胰胆管合流异常。 3.腹腔镜胆总管囊肿手术：可以完成大部分胆总管囊肿手术，显著降低患儿的手术创伤、减少住院时间，而且切口更加美观。五、术后需重点观察的临床表现及体征术后应严密监测生命体征及病情变化，予吸氧、多功能监护。需关注鼻胃管、腹腔引流管、导尿管引流是否通畅，引流液颜色及数量。注意观察患儿腹部体征变化。六、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）术后三天每天、第五天、第七天查血常规，生化全项。

胆囊结石诊疗常规

胆囊结石合并慢性胆囊炎一、入院评估（一）、病史采集要点 1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。最后一次发作时间。 2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。 3、家族史：家庭成员有无类似病史。（二）、xx要点 1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。巩膜皮肤有无黄染。 2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。（三）、诊断与鉴别诊断要点 1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。多在进食油腻食物后症状明显。可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。也可以无任何症状。 2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。 3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。 4、胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。 5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。 6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。

二、术前准备（一）、目的 1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。 2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。（二）、外科手术xx 1、血、尿常规 2、血型，生化，电解质，凝血全项 3、HbsAg,抗HIV,抗HCV,康瓦氏反应 4、胸片、心电图 5、B超 6、年龄大于60岁查血气分析 7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。 8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP 9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病（三）、术前宣教根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。（四）术前肠道准备术前1天口服 1、硫酸镁30xx加水1500毫升 2、20%甘露醇250毫升加水1500毫升

胆总管囊肿手术注意事项

胆总管囊肿手术注意事项胆总管囊肿,不同的年龄阶段有不同的临床表现。已经确诊应该立即手术，胆总管囊肿多属于先天畸形。婴儿儿童表现为黄疸及腹痛腹部包块，发现及时做手术幼儿的体力恢复快。手术创口小一般无风险，饮食多以流食和清淡为主。要在医生的建议下进行喂食，胆总管囊肿手术在国内已经很成熟。症状体征：胆总管囊肿的临床表现取决于胆总管远端的梗阻程度，梗阻越严重，表现的症状越重，出现症状越早。在不同的发病年龄有不同的临床表现，新生儿及幼儿通常表现为腹部肿块、梗阻性黄疸和白便。在严重梗阻的病例，可以表现为类似于胆道闭锁的表现，如严重的黄疸和白色大便，有些表现上腹部巨大包块而不伴有黄疸。年长儿通常表现为典型的三联症，即腹痛、腹部肿块和黄疸，以腹痛为主，而发热和呕吐也有发生。腹痛类似于复发性胰腺炎的症状，同时有一部分病例伴有血清中有高浓度的胰淀粉酶。成人期发病的病例，一般胆总管扩张的程度轻，主要表现为

腹痛和慢性胆囊炎症状，一部分病人发展为胆囊癌，是由于返流的胰液在胆囊内浓缩刺激胆囊粘膜致使最终恶变发生。治疗方式：通过近年来大宗病例经验总结，人们对于胆总管囊肿治疗方法趋于统一。过去治疗胆总管囊肿患儿所采用的囊肿内引流术和囊肿切除肝管十二指肠吻合术，由于术后囊内感染、吻合口狭窄、结石形成、胃液返流甚至癌变等并发症发生率高，已被弃用。目前主张，无论患儿的年龄大小或者症状的轻重，囊肿彻底切除肝管空肠Roux-Y吻合术是根治胆总管囊肿的标准术式。术前及术中详细的了解患儿整个胰胆道系统的改变情况，同时处理肝内胆管和胰管及共同管的异常病变，是减少手术后并发症的关键。 1)囊肿全层切除术婴幼儿病史短，胆总管呈囊肿形扩张多见，囊肿壁通常很薄，门静脉周围炎症轻，组织粘连不重，可行囊肿全层彻底切除。 2)囊肿内膜切除术如果患儿病史长、反复发生囊肿感染时，囊肿有时会与周围

胆总管结石诊疗常规

始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。诊断 1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。 2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。 3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。 4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。 5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。 6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。治疗（一）原发性胆总管结石治疗：

急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗常规样本

急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗常规样本【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病。引起梗阻的原因有：①胆管结石或胆囊结石嵌顿于胆囊或胆囊管内而压迫肝总管（Mirizzi综合征），②胆管良性狭窄，③胆肠吻合术后吻合口狭窄，④壶腹癌或胆道肿瘤，⑤先天性胆总管囊状扩张或胆总管开口于十二指肠憩室颈部以及寄生虫进入胆管。该病病情凶险，进展迅速，为外科急腹症，应做紧急处理。【诊断】一、临床表现及专科体检 1. 症状：典型症状为Reynold五联征，包括上腹部剧烈疼痛，寒战高热，黄疸，感染性休克，神志改变。 2. 体检：体温常升高达40℃，脉率达120～140次/分，黄疸，右上腹压痛或扣击痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大的肝脏和胆囊。有休克者，可有心率快，脉搏快而弱，呼吸浅快，收缩压持续低于10.7Kpa。二、辅助检查 1、实验室检查：白细胞和中性粒细胞计数明显升高，

严重时可＞20×109／L；血清胆红素、ALT、AST、ALP、GGT 升高，尿胆红素阳性，发生多器官功能衰竭时，有相应的改变。 2、影像检查：B型超声检查为首选方法，可显示梗阻部位以上胆管扩张、内可见有结石肿瘤等梗阻因素。明确诊断。CT、MRI、PTC或ERCP可作为进一步明确病因的检查。【治疗】一、治疗原则解除梗阻，清除病因，通畅引流。二、术前准备 1.全身支持治疗积极防治休克：补充有效循环血量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物，发生多器官功能衰竭时，给予相应治疗保护和支持内脏功能。解痉止痛，补充VitC、VitK。 2.抗感染治疗：静脉联合应用大剂量有效抗生素。致病菌多为肠源性革兰氏阴性菌，抗生素宜选用第二代或第三带头孢菌素，可联合应用其他广谱抗生素和针对厌氧菌的甲硝唑。以后再根据细菌培养结果和药物敏感试验调整。三、术中注意点 1. 手术是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的根本办法，手术应简单、有效、快速、解除胆道梗阻即可，不必强求彻