医保参保人员登记表

医保参保人员登记表

泉州市医疗保险参保人员登记表

用人单位全称: 身份证号码:

姓名户口性质 ?城镇 ?农村姓名(拼音) 参加工作时间年月日

彩色照片民族批准退休时间年月日 (一寸) 性别 ?男 ?女连续工龄年零个月出生日期年月日参保时间年月日

干部:公务员? 事业单位干部? 企业管理人员? 其他?

用工性质

工人:全民? 集体? 其他?

在职? 退休(退职)? 下岗职工?

人员分类

外来工、农民工? 其他?

通讯地址

邮政编码联系电话

1、异地工作、安置人员定点医院全称

2、

月缴费工资、工资财政:全拨? 差拨? 月退休金来源非财政?

已参加社保养老保险? 年月失业保险? 年月

项目及时间工伤保险? 年月生育保险? 年月

拟参加社基本医疗保险? 住院医疗保险?

保项目工伤保险? 生育保险?

用人单位医疗保险经办机构参保人

签字(盖章) 签字(盖章) 签字(盖章)

年月日年月日年月日注:本表一式二份