广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰县卫生局：
2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教
育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、HISS系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：HISS系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装置配置，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题
整改：在放射科、X光室、CT室机房显著位置贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题
整改：制定了主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，实行非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度，促使医务人员对（不良）事件报告的主动性。
3、防范医疗风险相关知识、技能教育与培训力度不够
整改：2013年1月上旬组织全院职工进行防范医疗风险相关知识和技能培训，使全院职工提高防范医疗风险的意识，同时增强防范风险的技能。
4、护士对患者风险评估及主动告知落实不够
整改：一是护理部加强了护士对患者风险评估及主动告知知识的知识培训，通过培训提高护士对患者风险评估的知识和主动性；二是护理部加强督查指导力度，促进护士对患者风险评估的落实工作。
三、医疗质量管理方面存在的问题整改如下：
1、医院急诊手术指导制定不切医院实际
整改：按一级医院所能开展的手术级别，制定了符合本院实际的急诊手术指导管理制度及流程，使临床医师施行急诊手术有章可依，按流程操作。
2、术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度落实存在问题
整改：组织医护人员进行术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度的学习培训，要求难度较大及大手术病人都必须进行术前讨论，每1例手术病人都要进行安全核查和手术风险评估。医务科加强督查力度，将术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估等制度落到实处，确保手术的安全性。
3、重大手术报告审批目录存在问题
整改：根据本院手术目录制定了需要审批的重大手术报告审批目录，医师按重大手术报告审批目录进行报告审批。医务科加强督查力度，发现问题立即解决。
4、非计划再次手术没有按流程进行管理
整改：加强外科医师非计划再次手术管理制度与流程的学习培训，使医师掌握按非计划再次手术进行管理的重要性，要求非计划再次手术必须主动以书面形式上报医务科，医务科加强督查力度，确保非计划再次手术按流程进行管理。
5、没有定期开展手术质量评价
整改：提高手术医师对定期手术质量评价重要性的认识，实施定期开展手术质量评价是保证医疗安全，提高医疗质量的重要内容；医务科要加强督查力度，对未定期进行手术质量评价的人员进行告诫和必要的经济处罚。
6、未建麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程
整改：已制定了麻醉过程中的意外与并发症的处理规范及流程，同时要求麻醉医师能熟练掌握处理规范与流程。
7、没有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序
整改：制定了裕丰医院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师资格按授权管理制度与流程进行管理。
8、医院独立实施麻醉医师不具备中级以上专业技术职称
整改：根据外科手术工作需要，降低麻醉风险，现已聘请一名中级职称麻醉医师独立实施麻醉操作。
9、没有手术用血前评估和用血疗效评估
整改：加强《医疗机构临床用血管理办法》培训、学习，要求手术医师按要求做好用血前的评估和用血疗效的评估工作，同时做好用血的各项检查项目，并做好医疗文书资料记载。医务科要加强对临床用血科室的评估督查工作，确保安全用血。
10、急诊科医护人员不具备高级心肺复苏基础理论，基本知识和操作技能
整改：加强急诊科医护人员心肺复苏基础理论培训、学习和技能操作培训，提高医护人员高级心肺复苏技术操作技能。医务科、护理部不定期进行心肺复苏操作考核。
11、没有为急诊留观患者建立留观病历
整改：对急诊留观患者已建立规范的急诊留观病历。医务科加强了留观患者是否建立留观病历的督查力度，使急诊留观病历更加规范，避免引起不必要的纠纷。
12、保持病案的可获得性较差，病案归档率低
整改：制定了医院病案管理质量控制实施办法和病案质量管理相关奖惩措施，明确了病历的时限，实施奖惩，提高病案及时归档率。医务科、病案室加大了病案归档管理督查力度，对拖欠不交者，不仅实行经济处罚，同时在院周会进行通报批评。
13、侵入性操作没有知情同意书
整改：加强侵入性操作医师知情同意知识的培训、学习，提高医师知情同意的重要性认识。医务科加强督查力度，确保患者的知情权得到落实。
14、存在病历、医嘱书写不规范和病程记录不及时现象
整改：加强临床医师病历书写基本规范和处方管理办法的学习，提高病历、医嘱书写质量，同时按病历书写要求及时做好病程记录。医务科、质控组每月对运行病历、归档病历进行一次系统检查，发现问题限时整改。
15、存在一类手术抗菌药物应用不规范和诊断错误现象
整改：加强I类手术切口预防使用抗菌药物规范的培训、学习，提高I类手术切口预防使用抗菌素的认识；要求临床医师认真学习《现代临床疾病诊断学》，学习专业理论知识，同时要加强“三基三严”培训，不断提高业务水平。
16、疾病编码、手术编码没有达到新的规定
整改：自从评审专家组提出整改意见后，病案室已用卫生部6位数疾病编码，手术编码已用江西省外科手术编码。
17、出院指导不具体、不规范
整改：医务科加强了患者出院指导书写内涵的督查力度，每月检查一次，对敷衍对付的，进行结果反馈，要求其整改。通过督促检查，现在出院指导内容比较具体，书写比较规范。
18、中医科有关规范未落实
整改：加强了中医科规范化管理落实，中医科已按中医有关规范进行操作。
19、相同项目检查在短期内多次进行
整改：提高临床医师合理检查重要性认识，已制定了不合理检查
不合理治疗检查管理制度和惩罚措施。医务科加强检查力度，确保合理检查措施落实到位。
20、医院感染的相关规章制度未能结合医院实际制定
整改：院感科已结合医院实际修订了新的可操作性的规章制度，修改或废弃了不符合医院实际的制度。
21、手术室的器械清洗消毒未按规定流程落实到位
整改：手术室对器械清洗水池进行了改造，现已按规定标准流程清洗、消毒落实到位。医务科、护理部、院感科加强了检查力度。
22、对职业暴露的监管不够
整改：院感科每月进行一次职业暴露的监管，对每次监督管理的结果做好记录，并做好反馈、通报、整改工作。
23、在抗菌药物监管中，临床合理使用抗菌药物的指导不够
整改：院感科加强了临床合理使用抗菌药物的指导工作，组织临床医师学习卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，并按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》精神，制定了合理使用抗菌素的奖惩办法。
24、留置导尿管所致的泌尿系统感染的控制质量监测未做，无统计报表印证
整改：院感科已根据留置导尿管所致泌尿系统感染的控制质量监测要求，设置了监测表格和统计报表，并根据要求做好监测工作。
24、医院对职工未进行感染性疾病的相关知识培训
整改：2013年1月17日下午请县皮防所艾滋病防治科管科长对全院职工进行了一次艾滋病防治知识培训。今后将加大感染性疾病知
识的培训工作，提高医务人员对感染性疾病的认知水平，并做好上报、隔离宣传教育、转诊工作。
25、处方、医嘱、药品书写不规范
整改：组织临床医师学习《处方管理办法》要求临床医师必须按《处方管理办法》和卫生部“医嘱书写要求及格式”要求书写处方与医嘱。同时药剂科、医务科加强督查，对不规范处方及医嘱进行反馈、通报、整改，不断提高处方及病案质量。
26、麻、精药品管理不够完善
整改：在医、药人员中加强了对麻、精药品的管理知识的学习培训工作，进行了《麻醉药品和一类精神药品的管理条例》的培训，将麻、精药品的管理落实到人，实行“五专”管理。药剂科、医务科做好督查工作，使麻、精药品做到安全管理。
27、一类切口手术预防使用抗菌药物不合理，存在用法用量不合理和联合用药不合理的问题
整改：组织临床医师认真学习卫生部关于I类手术切口预防使用抗菌素规定，要求临床医师严格执行卫生部I类手术切口预防使用抗菌素的有关规定。制定了“围手术期预防性使用抗菌药物管理规定”、“抗菌药物临床应用指导原则”等制度，并制定了不合理和不规范使用抗菌素的奖惩制度。院感科、医务科加强管理力度，促使各项制度落实到位，做到合理应用抗菌药物。
28、住院患者抗菌药物使用率和门诊处方抗菌药物使用比例过高
整改：加强《抗菌药物临床应用管理办法》的培训学习，医院制定了抗菌药物临床合理使用管理办法，并按科室专业特点制定抗菌药物
比例。进一步规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，保障医疗质量和医疗安全，对不合理使用或超比例用抗菌药物的科室和个人进行相应的经济处罚。
四、护理管理方面存在问题整改如下：
1、医院对护士的规范化培训不够
整改：医院计划2013年对在岗护士进行规范化培训。培训方法：一是采取送出去短期进修，学习先进的护理知识和技能；二是请市、县医院有经验丰富的护士来院进行专题讲座，不断提高护理人员专业素质。
2、护理人员配置不足
整改：护理部已按条件招聘有上岗证的护士3人，充实护理工作岗位，现已按床位数配齐护理人员。
3、无护理工作重点及总结，护理质控目标不明确
整改：加强护士长护士的培训，提高护士长护理管理水平，并要求护理工作要有重点及总结，制定护理质量控制目标，使每个护士都知道本班质量控制目标，护理部每月对护理质控目标进行检查，并对检查结果进行反馈、通报、提出指导性整改意见。
4、护理安全管理不够
整改：医院制定了护理安全管理措施，护士长、护理部主任定期或不定期的进行安全检查。护理部对检查结果进行反馈，通报、提出指导性整改意见。
5、未能体现持续改进
整改：加强护理部工作持续改进工作，不断总结护理管理工作，对存在的缺陷进行原因分析，提出整改措施进行持续改进，不断完善、提高护理管理水平质量和工作质量，使患者身心得到优质的护理。
6、对患者基础护理及健康教育落实不到位
整改：护理部加强了基础护理管理、健康教育工作。要求每名护士熟悉基础护理与健康教育的内容和如何做好基础护理、健康教育，把基础护理健康教育工作落实到实处。
医院2013年将进一步完善护理工作制度，和护理常规操作的培训，使临床护理工作能有效落实。要强化护理管理，促进护理质量的持续改进和提高。按照分级护理的原则，完善护理基础工作规范、明确责任制、整体护理服务内涵、促进护理各项工作更加优质、高效、便捷、安全。使我院的护理工作整体水平上一个新台阶。
五、医技管理方面存在的问题整改如下：
1、医院放射科未开展透视、钡餐检查项目
整改：医院制定了临床检查要求。放射科已按规范开展了透视、钡餐检查项目。
2、未见疑难病人随访登记本
整改：放射科已按要求建立了疑难病人随访登记本，现已按要求进行随访。
3、报告单有检查时间，无报告时间
整改：现所有的报告单都按要求填写报告时间。
4、检验科未分区，无生活区
整改：检验科已按功能进行相对分区，生活区已在检验科
楼层调整了一个房间。
5、各种登记本不统一，凌乱
整改：医院已统一印制了检验科各种登记本，现已按要求进行登记。
6、化验单免责声明无时间内容
整改：化验单免责声明已按要求增加了时间和内容。
7、医院进一步加强临床医技联席会议制度的落实
整改：医院已建立了临床医技联席会议制度，制度要求每半年至少召开一次会议，医院已责成医务科按时组织召开。
六、医德医风方面存在的问题整改如下：
1、医院要进一步加强医德医风建设考评和奖惩等制度的落实
整改：医院加强了医德医风建设，制定了医德医风教育和医德医风考核制度，医德医风考评实施细则，将医德医风考评与医务人员评先、评优、晋职、晋升、岗位聘用，绩效工资挂钩。
2、要让职工熟悉本岗位的相关规章制度
整改：已将职工岗位职责和制度发到科室和每位职工，要求熟悉本岗位职责和工作制度，按照各岗位职责和制度做好本职工作。
七、运行监测方面存在的问题整改如下：
每门诊人次费用，每住院人次费用均超，不达标
整改：制定了控制每门诊人次费用和每住院人次费用的管理办法，将门诊人次、住院人次与医生的绩效工资挂钩，每月兑现。要求临床医生将门诊人次费用、住院人次费用控制在规定范围内，超过者将受到经济处罚。
通过这次医院评审和专家提出的意见和建议，看到了我院在医疗服务、医疗安全、医疗质量、护理管理、医技管理、医院管理、临床技术、医德医风、运行监测等方面存在的差距和不足。我院全院上下都以认真的态度正视存在的问题和不足，首先是从态度上认真对待自身的缺陷，都表明了整改的决心，大家都认为要从管理和质量上真正做到一级医院的标准；其次是从行动上对存在的缺陷进行了认真地梳理、分析和整改，通过这段时间的整改，经过自查，各项工作基本整改到位。
在此感谢各位评审专家真诚地对我院提出了指导性、建设性的意见，使我院通过整改，在管理方面有了更进一步的完善，在质量方面获得提升，为我院今后的稳定、发展奠定了坚实的基础。
专此报告，妥否请指正。
广丰裕丰医院
二〇一三年一月二十三日
等级医院评审心得体会
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》
中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事
三级甲等医院等级评审问题汇总
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
医院评审整改报告
篇一：医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科） 专家组反馈意见： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划： 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科（责任科室：人事科、医务科） 专家组反馈意见： 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划： 以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划： 《山东省中医病历书写规范》严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、 书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划： 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、
三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
等级医院创建整改报告
等级医院创建整改报告 篇一：广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24
小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
医院等级评审复审应知应会讲课讲稿
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。
6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；
三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
等级医院评审工作总结
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
等级评审整改报告
×××医院等级评审整改报告 ×卫计委： ×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到 我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下： 一、组织结构管理 1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。 2、明确了医院组织架构图。(见附件一） 二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。 1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑
的心情，树立自然分娩的信心。 2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。 3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。 4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。 5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。 三、院感职责不明确 院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
等级评审整改方案精选.
XX中医医院 国家二级中医医院等级评审整改方案 我院于今年11月接受了四川省中医管理局组织的国家二级中医医院评审。专家组对我院创建工作进行了严格评审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。针对我院中药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下整改方案与措施： 一、高度重视，提高认识，统一思想。 医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。会议对评审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用率低的这一问题引起了院领导的高度重视。院长兰俊重申了“坚持中医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药特色优势，提高中医疗效。而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工作系列文件的要求；严格执行《二级中医医院评审标准》，进一步落实十八个核心指标；保持和发挥中医药特色，坚持能中不西的原则，大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。 二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励
机制。 医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体相关标准如下： （一）门诊： 门诊中药处方占门诊处方总数的比例≥60%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；非药物中医技术治疗占医院门诊人次比例≥10%。 （二）急诊： 非药物中医技术治疗参与率≥10%；中医参与率≥60%；中医适宜技术开展≥5项。 （二）病区： 内科、儿科中医参与率100%，中药饮片使用率≥80%，其他科室中医参与率≥80%；中药使用率≥60%。 具体操作程序 1、信息科每月初统计上月中药饮片及医院制剂门诊医生和病区的使用情况，报综合目标考核管理办公室。 2、综合目标考核管理办公室审核后报财务科核算。 3、各临床科室根据财务科核算结果，与个人奖金挂钩。 4、考核结果还将与个人的选优评先挂钩。 三、加强临床科室及重点专科建设，突出中医药特色。
评审二级乙等医院整改报告
评审二级乙等医院整改报告 ** 矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告 市卫生局： 根据铜卫医函【2010】14 号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下： 一、存在的问题： 1、医疗组 (1 )、告知不到位，无医患沟通书和责任书。 (2)、科室本底资料书写不齐全。 ( 3)、病历未严格按照2010 年《病历书写手册》书写。 ( 4 )、未使用信息管理系统。 ( 5)、没有独立的急诊科。 ( 6)、医疗设备不足。 2、医技组 药剂制剂 ( 1 )、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。 ( 2)、没有开展临床药师查房制度。 ( 3)、没有设立不良反应监测组织机构。 检验输血 ( 1 )、科室没有参加** 西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。 ( 2)、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。 ( 3 )、输血病历中没有记录输血过程。 (4 )、人员学历未达到大专〉50%的要求。 病理影像 (1)、放射科人员未达到大专以上学历》70%的要求。 ( 2)、临床功能检查部分项目未开展。 3、护理组 ( 1 )、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。 ( 2)、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。 ( 3)、护理文书书写内容质量需进一步提高。
等级评审整改报告
定襄县中医院等级评审 护理工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。 一、我院护理工作亮点有如下几点： 1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。 2、护理人员技术档案健全，内容全面。 3、对护理人员的抽查考试都合格。 4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。 二、存在的不足之处及整改措施如下： 1、中医护理技术操作勉强： 原因分析：（1）病人少； （2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感； （3）护士对中医护理操作掌握不熟练； 整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训； （2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导； （3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。 2急救仪器没有完全处于备用状态： 原因分析：（1）急救意识不强； （2）理解的偏差： 整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习； （2）加强急救应急管理工作； （3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态； （4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。 3、心肺复苏操作知识陈旧： 原因分析：知识更新不及时 整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新； （2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。 4、护理文书——体温单没有及时更新： 原因分析：缺乏新信息，更新不及时； 整改措施：尽快更新体温单纸张。 定襄县中医院护理部 2011年10月19日 定襄县中医院等级评审 医院感染工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。 一、我院院感工作亮点有如下几点： 1、管理制度、职责等健全，切合实际。
2018年度医院等级医院评审考核奖惩l办法
*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完整的问题 整改： （1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识； （2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题 整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。