解析“漏检”与“错检”

解析“漏检”与“错检”
解析“漏检”与“错检”

解析“漏检”与”错检”

在品管部的检验工作中,总会出现漏检与错检的问题。针对这一问题,虽然最终所导致的结果,都是我们的产品无法满足顾客要求,但我认为这两类问题其本质上是存在区别的。

我们先来认识一下漏检与错检的区别。

漏检是因为某种原因忘记检验某个产品或某个产品的某项指标。

错检是因为某种原因使用错检验方法或检验工具,而使检验结果不正确。

如一个方块的尺寸有长宽高三个指标,如果由于某种原因没有检验其中一项叫漏检;如果对这三个指标有不同的要求,比如:长要求用直尺测量、宽要求用游标卡尺、高用螺旋测微仪测量,你如果用直尺测量长度后继续用直尺测量宽就叫做错检。

从对这两个名词的解释来看,漏检是人为的疏忽大意或者作业指导本身的错误。错检是人的业务水平造成的。宗其原因,主要由三个方面组成——主观原因、文件缺陷、个人能力。

这三个方面的问题,不仅出现在品管工作中,在日常其它的工作中也会出现。作为员工和领导者,遇到问题不要找借口逃避。只有面对问题、分析问题才能从根本上解决问题。

对于人为主观原因造成的问题,作为员工要进行自我检讨,是否对此项工作重视程度不够。管理者在发现这种问题时,不要一味的批评员工,更重要的是要反思制度和机制上的问题,将如何让员工明确自己的重点工作作为关键,并对员工的重点工作进行重点指导与关注,提高员工的重视程度与技能水平,减少类似的事情反复发生的几率。

对于作业指导的问题,作为员工在日常重复操作中总结规律,在作业指导的培训和试用过程中及时反馈问题。作为管理者不要将作业指导看成是千古不变的圣经,随着技术的进步,生产工艺的改善,操作习惯也会跟着改变,对操作方法变化发现的敏锐性是一线管理者应该具有的基本素质。在日常的工作中,关注员工的操作与执行,是否与作业指导存在着偏差,及时了解情况,防患于未然,从而减小工作损失。高层管理者看到问题时,要及时组织弥补作业指导中的缺失,让员工得到最有指导意义的作业指导,才是工作的关键。

对于个人能力的问题,作为员工要勇于面对自己的不足,及时对领导反馈自己在工作的迷茫,从而提高自己的技能水平。管理者要对员工应具备的素质与水平进行标准设定,并制定有针对性的培训,保证员工达到所要求的入岗条件。从而保证整体工作质量不会因某一个环节的短板,而出现质量问题。

总之,无论是“漏检”还是“漏检”,都是影响工作质量的主要问题,出现问题不要选择逃避。面对问题,及时的分析问题出现的根本原因,从而找到合适的解决措施,从而在错误中得到成长,提高自己的素质与技能,完善自己的工作质量。

发药差错分析制度

发药差错分析制度 一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、 类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 三、找出发药差错出现的原因 1.发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易 出现药品调剂差错。 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就 发给患者,造成错误。 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟 悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理 1.一般差错:错发药品及时发现追回或未用于患者;未按处方发药多发或少发 药经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;麻、毒、精 神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者; 药品过期失效、发霉、变质者,分装药品错误、用法错误,发放假劣药品等 已用于病人,并对病人造成一定的身体损害。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金,口头警告 教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,提出防范措施,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施 1.加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心。 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品。 3.定期加强药学人员的业务学习。 医院发药差错报告表

不良事件报告根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目的 分析,获得安全警示信息和改进建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,

从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见和改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件 性质的48小时内,启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的,不期望的可能影响患者诊疗结果,增加患者的痛苦和负担的事件,以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类: 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4.1.1.1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿的死亡、自杀等; 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失;

漏检率

错检、漏检考核 错检:就是把合格品当成了不合格品(即在检验后的不合格品中还有合格品)。 漏检:就是把不合格品当成了合格品(即在检验后的合格品中还有不合格品)。 错检是由于各种因素造成检验失误、错判,主要是由客观因素造成。 漏检是由于部分或全部项目没有经过检验、判定就流入下一道工序,大部分是由主观因素或管理原因造成的。 当产品的质量主要靠检验把关的情况下,检验人员的检验能力就成了质量控制的关键因素。本文提供一种考核方法,供本公司的客户参考。各单位应该根据本单位和被检验产品的具体情况加以采用。 一、考核准备 ?明确考核的范围——事先告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。 ?考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分: i. 数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A应该包容各种典型的不合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。ii. 数量B的合格品。 iii. 把A 和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第1个产品有跳针2处、污油渍1处、定线外露1处。第3个产品有脱针1处、针洞2处、没有商标1处、缝子吊1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。 ?设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号产品内。 ?规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。

发药差错分析制度和改进措施 (2)

发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强,作风松懈,注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多,如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心,从而导致调剂差错,这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中,从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错,这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范,审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差,将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发,从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放,如将不同用途的药品混放,外包装相似的药品混放,商品名和通用名相似的药品存放在一起,调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平,培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育,强化医疗安全意识,不断更新药学人员的知识结构,增进工作人员的责任心,同时培养药学人员良好的工

作习惯,树立爱岗敬业的精神,建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例,是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程,合理调整药房布局,为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错,优化处方调剂工作流程,保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成,调配可由药士操作,整个过程至少由2 个人完成,独立值班时要进行双签字核对,最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐,然后将处方和药品交给复核发药人员,核对发药时按处方核对,要核对患者的姓名、年龄,同时向患者说明药品的使用方法和注意事项,完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度,奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章,每月对处方进行抽查,检查处方是否规范,岗位人员的签字是否完整及时,检查复核人员是否在岗等,发现问题及时解决。做到责任明确,奖惩分明,使处方差错降到最低。

错检率与漏检率精编版

错检:就是把合格品当成了不合格品(即在检验后的不合格品中还有合格品)。 漏检:就是把不合格品当成了合格品(即在检验后的合格品中还有不合格品)。 错检是由于各种因素造成检验失误、错判,主要是由客观因素造成。 漏检是由于部分或全部项目没有经过检验、判定就流入下一道工序,大部分是由主观因素或管理原因造成的。 当产品的质量主要靠检验把关的情况下,检验人员的检验能力就成了质量控制的关键因素。本文提供一种考核方法,供本公司的客户参考。各单位应该根据本单位和被检验产品的具体情况加以采用。 一、考核准备 ?明确考核的范围——事先告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。 ?考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分: i. 数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A应该包容各种典型的不合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。 ii. 数量B的合格品。 iii. 把A 和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A 中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第1个产品有跳针2处、污油渍1处、定线外露1处。第3个产品有脱针1处、针洞2处、没有商标1处、缝子吊1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。 ?设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号产品内。 ?规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。 二、考核办法 ?把N数量产品按照顺序排好,交给被考核者,要求在规定时间内检验完。 ?当被考核者发现自己认为是不合格的问题,用贴粘胶纸的办法做标志,并在表格对应的不合格问题中填写数量。 三、考核计算方法 ?由考核者按照每件产品统计以下数据: d -被考核者报告的不合格数,。譬如45。 k -错检数,在d中实际上是合格的数量。譬如5。 b -漏检数,从被考核者认为合格品中n-d中实际存在的不合格数,譬如10。 ?计算准确率 它是抽检总数中检验人员发现的实际不合格数(d – k )和该抽检总数中实际存在不合格数(d – k + b)之比: 准确率=(d – k )/ (d – k + b) 准确率可以按照件为基础计算。就是一件衣服只要有一项不合格,就作为不合格。也可以按照不合格项总数为基础计算。上例准确率为(45-5)/ (45-5 +10)= 80%。也可以针对某一个不合格问题为基础计算。 ?计算错检率 错检是指本来合格的把它作为不合格。那么错检率应该用合格总数中错了多少来表示。因此,它是错检数k与该抽检总数中实际存在合格数(n-d+k-b) 之比: 错检率=k / ( n-d+k-b) 这个例子为10%;它表示有“宁错勿漏”的指导思想。如果需要还可以考核漏检率。 ?计算漏检率 漏检是指本来是不合格的把它当作合格的。本例子应该是漏检数b与实际存在不合格总数(d – k + b) 之比。这个例子是20%。它表示检验人员的粗心情况。 漏检率=b / (d – k + b)

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议,增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 3职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 3、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得48小时内,启动RCA。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件,以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、1、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等; 4、1、1、2与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、1、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误; 4、1、1、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院 发药差错分析制度和改进措施 一、科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓名、 发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差错事 故进行分析,讨论。 三、找出发药差错出现的原因; 1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差错 发生; 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品,容易出现药品调剂差错; 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者,造成错误; 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错 出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理: 1.一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方发 药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害; 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;

麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金, 口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施; 1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心; 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;3. 定期加强药学人员的业务学习。 红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日

制造课检查员检出率测试与认证管理办法

1、目的 为充分掌握员工实际检出能力,切实把握制程生产现状,为技术部门改善提供准确的数据来源,降低不良发生,从而避免不合格品流入下道工序或客户端,特制订本管理办法; 2、术语 错检(C):将合格品当成不合格品,即检查完成后,不合格品中含有合格品; 漏检 (L):将不合格品当成合格品,即检查完成后,合格品中混有不合格品; 检出率(A):本文件中拟作检查准确度,即检查员在检查过程中,针对所检查产品的判定正确度; 3、测试办法 3.1制造现场通过确认作业者满足所考核机种作业标准理解、作业方法和操作熟练度合格后联络品管班长,商拟考核计划(考核时间、测试时长、数量等); 3.2 考核前,现场班长针对作业者做考核前说明,告知检查员相关注意事项及记录的填写,确认检测者完全理解后开始执行考核; 3.3 测试样本数量N≥200pcs; 3.4检查员依据相关作业标准开始执行,作业过程中被挑出的不合格品如实记录、区分; 3.5测试任务完成后,将产品全数交给制造品管; 3.6 制造品管对样本进行全数再次的确认和统计,包括: A、检查员的书面记录不合格数(R) B、检查员的错检数(C) C、检查员的漏检数(L) 3.7 此外亦可在检查员不知情的情况下,由班组长将提前准备好的盲测产品(含不良、限度状态)混入的待检批中,确认员工是否能正确识别并全数检出; 3.7.1 涉及到盲测的产品,混入前须做好台账管理;

3.7.2此项须由专人全程进行跟踪; 3.7.3检查员未完全检出时,此批产品须再次全数识别,直至检出产品与 实际相符; 4、测试结果与评价 4.1测试完成后,制造品管班长将测试数据与记录,反馈制造班长共同确认; 4.2确认有争议者,汇报品管系长级以上人员最终裁定; 4.3 确认无争议者,由品管对数据进行进一步汇总并得出检查准确度A,必要 时还需要统计出检查员的漏检率和错检率: 漏检率(L%) = L/(R-C+L)*100% 错检率(C%) = C/[N-(R-C+L)]*100% 特别注意: A、(R-C+L)即实际存在的不合格总数; B、 [N-(R-C+L)]即实际存在的合格总数; 4.4检查员上岗资格测试认证标准: 4.6测试结果未达成时,由制造班长依据实际确认结果调查原因,提供针对性 教育改意见,并初步确定下次考核计划; 4.7测试过程中MA(重欠点,详情参照《常见不良缺陷明细》)漏检,则一概 视为测试不通过。 5、补充说明

2021年发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院 欧阳光明(2021.03.07) 发药差错分析制度和改进措施 一、科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓 名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差错 事故进行分析,讨论。 三、找出发药差错出现的原因; 1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差 错发生; 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格 等相似的药品,容易出现药品调剂差错; 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置 取药并不核对就发给患者,造成错误; 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致 差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用 量、规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理: 1.一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方 发药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但

未造成身体伤害; 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损 害;麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖 金,口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施; 1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心; 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品; 3. 定期加强药学人员的业务学习。 红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日

差错事故处理及报告的制度

差错事故处理及报告的制度 护理工作范围、环节多,操作具体,可能发生差错的机会也较多。护理差错是事故的苗头,为做好护理差错的预防工作,预防事故发生,特制定本制度。 1.事故的定义 凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉,而给病人带来严重痛苦,造成残废或死亡等不良后果者。 2.事故等级分类: (1)一级事故:由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者。 (2)二级事故:造成病人残废、全部或部分丧失劳动能力者。 (3)三级事故:造成组织器官损伤并产生功能障碍,或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化而延长治疗日期,增加病人痛苦和负担者。 3.责任事故范围: (1)护理人员工作不负责任,交接班不认真,观察病情不细致,擅自离开工作岗位,以致失去抢救机会或造成严重后果者。 (2)不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等

造成不良后果者。 (3)由于不负责任,护理不周到,发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者。 (4)昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者。 (5)对疑难问题不会正确处理,但又不请示汇报,只凭主观判断,盲目蛮干,造成不良后果者。 (6)因不认真执行消毒隔离制度,供应使用过的器械和敷料,或不认真执行无菌操作规程,造成严重感染者。 (7)在助产工作中,由于不认真观察产程进展,或违反助产原则和操作规程,造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。 (8)手术中不严格执行清点制度,而将纱布、器械等物遗留体内,造成不良后果者。 (9)不掌握医疗原则,滥用药品,造成严重不良后果者。 3.技术事故范围: 凡在医疗工作中,尽最大努力,却因业务技术水平所限,发生治疗、护理等方面的原则性错误,造成不良后果者。 1.定义 凡在护理工作中,因责任心不强,粗枝大叶,不按规章制度办事,或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,延长治疗时间,影响治疗效果,增加病人痛苦,浪

错检与漏检

错检与漏检 错检:就是把合格品当成了不合格品(即在检验后的不合格品中还有合格品)。 漏检:就是把不合格品当成了合格品(即在检验后的合格品中还有不合格品)。 错检是由于各种因素造成检验失误、错判,主要是由客观因素造成。 漏检是由于部分或全部项目没有经过检验、判定就流入下一道工序,大部分是由主观因素或管理原因造成的。 当产品的质量主要靠检验把关的情况下,检验人员的检验能力就成了质量控制的关键因素。本文提供一种考核方法,供本公司的客户参考。各单位应该根据本单位和被检验产品的具体情况加以采用。 一、考核准备 ?明确考核的范围——事先告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。 ?考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分: i. 数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A应该包容各种典型的不合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。 ii. 数量B的合格品。 iii. 把A 和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第1个产品有跳针2处、污油渍1处、定线外露1处。第3个产品有脱针1处、针洞2处、没有商标1处、缝子吊1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。 ?设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号产品内。 ?规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。 二、考核办法 ?把N数量产品按照顺序排好,交给被考核者,要求在规定时间内检验完。 ?当被考核者发现自己认为是不合格的问题,用贴粘胶纸的办法做标志,并在表格对应的不合格问题中填写数量。 三、考核计算方法 ?由考核者按照每件产品统计以下数据: d -被考核者报告的不合格数,。譬如45。 k -错检数,在d中实际上是合格的数量。譬如5。 b -漏检数,从被考核者认为合格品中n-d中实际存在的不合格数,譬如10。 ?计算准确率 它是抽检总数中检验人员发现的实际不合格数(d – k )和该抽检总数中实际存在不合格数(d –k + b)之比:

差错事故管理制度

差错事故管理制度 1、病房应设有差错事故登记本,差错事故发生后,由本人或发现差错者负责登记,并由护士长签字。 2、登记时应将日期、时间、病人姓名、床号、诊断及差错经过、性质、责任者填写清楚。 3、护士长每日检查差错事故登记本,如为一般差错,由护士长在交班会上向全体医护人员进行教育。 4、严重差错事故发生后,本人应立即口头向护士长报告,采取紧急措施进行抢救,以减少或消除由于差错事故造成的不良后果,及时上报上级领导,重大医疗事故立即报告院长。 5、发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器械均应保留,不得擅自涂改销毁,必要时保留病人的标本以备鉴定。 6、差错事故发生后,按情节及性质组织科室人员进行讨论,分析原因以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故的性质,提出处理意见。 7、发生差错事故的个人,如不按规定上报,有意隐瞒,时候经领导或其他人发现,应按情节轻重给予处理。 8、差错事故于每月初填写报告表交护理部。

护理差错事故定性标准 事故定义:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 (具体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》) (一)差错事故定性标准 Ⅰ类差错(严重差错) 定义:在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡、残废和组织损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错。 举例: 1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗。 2.应用特殊药物,如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,发生不同程度反应者。 4.昏迷、危重病人、小儿坠床,造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。 5.热疗或保暖造成的灼伤,灼伤面积占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ类以上。 6.使用未消毒的器械或消毒过期的器械实施手术,产生一定后果者。 7.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。

错检率与漏检率

错检率与漏检率 Revised as of 23 November 2020

错检:就是把合格品当成了不合格品(即在检验后的不合格品中还有合格品)。漏检:就是把不合格品当成了合格品(即在检验后的合格品中还有不合格品)。错检是由于各种因素造成检验失误、错判,主要是由客观因素造成。漏检 是由于部分或全部项目没有经过检验、判定就流入下一道工序,大部分是由主观因素或管理原因造成的。当产品的质 量主要靠检验把关的情况下,检验人员的检验能力就成了质量控制的关键因素。本文提供一种考核方法,供本公司的 客户参考。各单位应该根据本单位和被检验产品的具体情况加以采用。一、考核准备明确考核的范围——事先 告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品 向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分:i. 数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A应该包容各种典型的不 合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。 ii. 数量B的合格品。 iii. 把A 和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第 1个产品有跳针2处、污油渍1处、定线外露1处。第3个产品有脱针1处、针洞2处、没有商标1处、缝子吊1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号 产品内。规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。二、考核办 法把N数量产品按照顺序排好,交给被考核者,要求在规定时间内检验完。当被考核者发现自己认为是不合格的 问题,用贴粘胶纸的办法做标志,并在表格对应的不合格问题中填写数量。三、考核计算方法由考核者按照每 件产品统计以下数据:d -被考核者报告的不合格数,。譬如 45。k -错检数,在d中实际上是合格的数量。譬如5。b -漏检数,从被考核者认为合格品中n-d中实际存在的不合格数,譬如 10。计算准确率它是抽检总数中检 验人员发现的实际不合格数(d – k )和该抽检总数中实际存在不合格数(d – k + b)之比:准确率=(d – k )/ (d – k + b)准确率可以按照件为基础计算。就是一件衣服只要有一项不合格,就作为不合格。也可以按照不合格项

不良事件报告及根本原因分析制度

不良事件报告及根本原因 分析制度 The latest revision on November 22, 2020

1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息和改进建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部 门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见和改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明 确事件性质的48小时内,启动RCA。 4 定义 4.1不良事件

指在医疗机构中发生的、任何预料之外的,不期望的可能影响患者诊疗结果,增加患者的痛苦和负担的事件,以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类: 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4.1.1.1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡 (如:因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿的死亡、自杀 等; 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失; 4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误; 4.1.1.4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾 病或绝症; 4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家; 4.1.1.6 强奸、职场暴力,例如在医院现场攻击(导致死亡或功能永久丧失);或谋杀 (蓄意杀害)患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2异常后果事件:未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未造成异常后果。 4.1.4临界差错:指一个或多个环节出现错误,但因为不经意或是及时的介入行 为,使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如: 用药近似错误:发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错,但 在药用于患者前,被中途拦截且没有对患者造成伤害;诊疗近似错误:在诊 疗过程中,一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作 被及时发现或制止,而最终没有对患者造成伤害。 4.2根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。 5程序 5.1根据不良事件类型分为以下10类,工作人员遇到下列情况需要进行报告: 5.1.1医疗医技相关不良事件 非预期情况下,患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 5.1.2 用血不良事件 5.1.3药品不良事件

检验能力考核办法

检验能力考核办法 一、考核准备 ·明确考核的范围——事先告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。 ·考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分: i.数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A应该包容各种典型的不合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。 ii.数量B的合格品。 iii.把A和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A 中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第1个产品有漏弹垫2处、污油渍1处、未装电缆1处。第3个产品有螺钉未打紧1处、漏打螺钉2处、没有标签1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。 ·设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号产品内。 ·规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。

二、考核办法 ·把N数量产品按照顺序排好,交给被考核者,要求在规定时间内检验完。 ·当被考核者发现自己认为是不合格的问题,用贴粘胶纸的办法做标志,并在表格对应的不合格问题中填写数量。 三、考核计算方法 ·由考核者按照每件产品统计以下数据: d-被考核者报告的不合格数,譬如45。 k-错检数,在d中实际上是合格的数量。譬如5。 b-漏检数,从被考核者认为合格品中n-d中实际存在的不合格数,譬如10。 ·计算准确率 它是抽检总数中检验人员发现的实际不合格数(d–k)和该抽检总数中实际存在不合格数(d–k+b)之比: 准确率=(d–k)/(d–k+b) 准确率可以按照件为基础计算。就是一件产品只要有一项不合格,就作为不合格。也可以按照不合格项总数为基础计算。上例准确率为(45-5)/(45-5+10)=80%。也可以针对某一个不合格问题为基础计算。 ·计算错检率

发药差错登记报告制度处置程序

发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故当事人应及时如实报告隐瞒不报者一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄 查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用

量查用药合理性对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。 3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。 4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。 5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上

安全差错管理制度

安全差错管理制度 第一章总则 第一条为加强公司安全管理工作,强化安全检查,落实安全责任,防止减少因安全工作疏漏出现差错,结合公司实际情况,特制定本制度。 第二条本制度适用于公司目标责任主体单位(含顺安公司、昭化公司,下同)各单位、各级人员在安全管理中出现差错的纠正、预防等安全管理工作。 第三条本制度所指的安全差错是指在生产经营管理工作中,因生产作业违规、事故隐患整改、管理失误等出现的安全差错。 第二章职责 第四条安全技术部是该项工作的归口管理部门,负责制定公司安全差错管理制度并组织实施,对公司各单位各级人员执行公司安全管理差错制度进行指导、督促、检查、考核。

第五条各单位各级人员是该项工作的责任主体,公司总经理是该项工作第一负责人;分管安全负责人是本安全差错管理制度的具体负责人,负责按要求组织制订公司安全差错管理制度并组织实施到位,对各单位落实该项工作的情况进行指导、督促、检查、考核。负责每月对公司安全部门执行该项工作的情况进行检查、考核。 第六条其他各单位和各级管理人员,负责协调开展好该项管理制度。 第三章管理规定 第七条各单位因管理上出现的差错,追究相关管理人员和直接责任人的责任,安全管理部门对出现管理差错的单位和个人进行安全教育培训,并根据责任大小对责任人采取月度绩效考核。 第八条各单位因安全隐患整改不到位造成的工作差错,按隐患问题大小,隐患责任单位组织相关人员制定整改措施,安全管理部门对问题整改跟踪验证落实。 第九条各级操作人员因违规造成的差错,因本人工作违规、疏漏等原因,造成安全事故的,按公司《生产安全调查处理制度》追究相关人责任。

第十条各单位应建立安全差错管理台账,对查出的安全差错问题及时登记在册,并定期分析出现差错的原因,制定改进方法,防范出现同样的差错问题。 第十一条安全差错发生后,应积极采取补救措施,以减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 第四章罚则 第十二条在公司日常检查、月度检查、综合检查、安委会等检查中,各单位发生三违现象、重复出现一般安全隐患,给予责任单位、责任人不低于100元的处罚。出现重大安全隐患的,给予责任单位及责任人不低于200元的安全处罚,重复出现重大隐患的,给予责任单位及责任人不低于300-600元的安全处罚(未发生安全事故);发生安全事故的,按公司《生产安全事故调查处理报告制度》执行。 第十三条在安全督查中发现的安全隐患问题,由公司安全督查组进行自由裁定。

错检率与漏检率审批稿

错检率与漏检率 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

错检:就是把合格品当成了不合格品(即在检验后的不合格品中还有合格品)。漏检:就是把不合格品当成了合格品(即在检验后的合格品中还有不合格品)。错检是由于各种因素造成检验失误、错判,主要是由客观因素造成。漏检是由于部分或全部项目没有经过检验、判定就流入下一道工序,大部分是由主观因素或管理原因造成的。当产品的质量主要靠检验把关的情况下,检验人员的检验能力就成了质量控制的关键因素。本文提供一种考核方法,供本公司的客户参考。各单位应该根据本单位和被检验产品的具体情况加以采用。一、考核准备明确考核的范围——事先告诉被考核者,这次检验要求查出哪些不合格的问题。这些不合格的判别准则是什么。必要时应该事先用不合格样品向被考核者展示。确信被考核者理解后才能进行。如果从生产线上抽调检验员进行考核时,应该按照生产规定的要求,检查出应该查出的各种不合格问题。考核材料——总的检验样件数N(100件)。它包括两部分: i. 数量A(不少于50件)的不合格品。每件存在多多少少不等的某种不合格问题。这个数量A 应该包容各种典型的不合格类型。至少必须包容顾客认为接受不了的各种问题。 ii. 数量B的合格品。 iii. 把A 和B混合起来。由考核者用粘胶纸对每个产品编上号码。根据号码事先分别记录A中有哪些不合格问题,数量多少。譬如,第1个产品有跳针2处、污油渍1处、定线外露1处。第3个产品有脱针1处、针洞2处、没有商标1处、缝子吊1处、对位不准1处。当然。不能让被考核者知道。设计一张记录表格——上面第1行列出要求检查发现的不合格问题。从第2行起顺序编上产品的号码。要求被考核者把所检验产品发现的不合格问题和数量分别对应填写在该编号产品内。规定检验时间——根据日常生产的检验平均时间规定在一定时间内检验完这些产品数N。二、考核办法把N数量产品按照顺序排好,交给被考核者,要求在规定时间内检验完。当被考核者发现自己认为是不合格的问题,用贴粘胶纸的办法做标志,并在表格对应的不合格问题中填写数量。三、考核计算方法由考核者按照每件产品统计以下数据:d -被考核者报告的不合格数,。譬如 45。k -错检数,在d中实际上是合格的数量。譬如 5。b -漏检数,从被考核者认为合格品中n-d中实际存在的不合格数,譬如 10。计算准确率它是抽检总数中检验人员发现的实际不合格数(d – k )和该抽检总数中实际存在不合格数(d – k + b)之比:准确率=(d – k )/ (d – k + b)准确率可以按照件为基础计算。就是一件衣服只要有一项不合格,就作为不合格。也可以按照不合格项总数为基础计算。上例准确率为(45-5)/ (45-5 +10)= 80%。也可以针对某一个不合格问题为基础计算。计算错检率错检是指本来合格的把它作为不合格。那么错检率应该用合格总数中错了多少来表示。因此,它是错检数 k与该抽检总数中实际存在合格数(n-d+k-b) 之比:错检率= k / ( n-d+k-b)这个例子为10%;它表示有“宁错勿漏”的指导思想。如果需要还可以考核漏检率。计算漏检率漏检是指本来是不合格的把它当作合格的。本例子应该是漏检数b与实际存在不合格总数(d – k + b) 之比。这个例子是20%。它表示检验人员的粗心情况。漏检率= b / (d – k + b)

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