放疗的常见并发症与处理
放疗的常见并发症及处理
皮肤反应与损伤
?急性
?I度(干性皮炎):20Gy时可有红斑、充血、潮红,伴烧灼和刺痒感,30Gy后逐渐变成暗红,有表皮脱屑;
?II度(湿性皮炎):40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂,有渗出液;
?III度(放射性溃疡):75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡,表面可有灰白色坏死组织覆盖,伴剧痛。
?慢性
?治疗后数月甚至数年后出现;
?表皮萎缩变薄,浅表毛细血管扩张,有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒,易受损溃破;
?易发生蜂窝组织炎,表现为高热、局部红肿热痛等,抗炎治疗有效,易复发;
?晚期放射性溃疡:照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成,可破坏深部组织,甚至累及骨组织,出现坏死性骨髓炎。
?预防
?保持皮肤干燥、清洁;
?避免理化刺激:放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏,避免烈日曝晒和严寒冷冻,不要剃须,衣领要软;
?禁忌搔抓、按摩,避免外伤。
?处理原则
?干性反应:可不处理或1%冰片滑石粉涂抹;
?湿性反应:暂停放疗,局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;
?放射性溃疡:局部VitB12外敷;伴感染者作细菌培养,选择敏感抗生素湿敷;反复换药,清除坏死组织,促进肉芽生长和愈合;药物治疗无效者可切除皮损,行皮片或皮瓣移植等。
口咽粘膜反应
?一般在放疗2~3周时最严重,多数可自行缓解;
?表现:充血-白斑-融合成片-浅表溃疡,可有伪膜;
?症状:口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。
?急性粘膜损伤的分级:
?0级:无变化;
?1级:充血,可有轻度疼痛,无需止痛药;
?2级:片状粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛药;?3级:融合的纤维性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉药;
?4级:溃疡、出血、坏死。
?预防
?保护喉,戒烟酒,避免过冷、过热及刺激性食物;
?进半流质高蛋白饮食,保持口腔清洁;
?加强局部处理:含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等,局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等,石蜡油滴鼻液等;
?预防真菌感染:如念珠菌感染。
?处理
?1、2级反应,可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂
等;
?3级反应:局部用药+抗生素及激素;
?4级反应:暂停放疗,抗炎,补液,清热解毒中药;
?自制含漱液:地米10mg+利多卡因20ml+庆大霉素24万单位+生理盐水500ml;
?咽痛合剂滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普鲁卡因5ml+板蓝根注射液4ml;
?重组人表皮生长因子(rhEGF):金因肽、贝复济局部应用,可促进溃疡愈合。
头颈部反应
?面颈部水肿:一年左右可逐渐消退,硬性水肿易发生感染,治疗用抗生素+激素;
?中耳炎及听力减退:抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状;
?张口困难:咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致,早期经功能锻炼后可恢复;
?发音变化:照射3~4周后声音嘶哑,60~70Gy时可失声,结束后3~4周可恢复;
?放射性龋齿和颌骨坏死:
?放疗前作常规口腔处理,拔牙者10~14天后再行放疗;
?放疗后1年内不宜拔牙;
?放射性龋齿多发生在牙颈部,常致牙体断裂,残根可引起感染,可予消炎和止痛等对症处理;
?放射性骨髓炎或骨坏死:死骨清除、抗炎及高压氧治疗。
?甲状腺功能低下:
?全颈照射包括双侧甲状腺可出现;
?儿童、年轻女性更敏感;
?表现:乏力、头晕、全身水肿等;
?甲功:T3、T4降低,TSH正常或升高;
?长期TSH升高可诱发甲状腺癌;
?甲低治疗:根据症状补充甲状腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3个月减量或停药。
中枢神经系统
?即时反应:
?放疗3~4次时出现;
?是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现,可加重原有的颅内或椎管内高压的症状;
?预防和处理:放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应;
?早发性延迟反应:
?放疗后数周至3~4个月出现;
?表现:嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高,有时伴低热;
?可不作处理,2周左右可恢复;
?不要误认为肿瘤复发而再次手术;
?晚发性延迟反应:
?小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生;
?放射性脊髓炎:
?放疗后数月~1年后发生;
?早期症状:一侧或双侧肢体感觉异常,低头曲颈时有触电样感觉;
?多数可恢复,少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫;
?放射性脑坏死:
?有时很难与肿瘤复发鉴别,
?临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症;
?精神症状:1~7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等;
?处理
?预防是关键;
?治疗:
?早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂;
?高压氧治疗对感觉异常者有效,对已有运动障碍者无效;
?一旦出现脑坏死可考虑手术探查(切除或减压)。
呼吸系统
?气管及支气管
?程度不等的刺激性干咳;
?轻者口服止咳药物,重者同时给予抗炎药物静滴;
?反应严重者可暂停放疗。
?放射性喉水肿
?表现:咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等;
?处理:止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米
10mg+庆大24万单位+ NS250ml雾化吸入;严重者停放疗,必要时气管切开;
?预防性气管切开:不作常规,对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑;
?软骨受侵、合并感染时可加重;
?治疗后6个月仍水肿者,应考虑肿瘤残留或复发。
肺
?胸部肿瘤放疗后,肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应,分为急性和慢性两个阶段;
?急性放射性肺炎:
?渗出性炎症,放疗3~4周时出现;
?表现:刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难;
?治疗:大剂量激素、抗生素和吸氧等。
?慢性放射性肺纤维化:
?放疗后3~6个月出现,
?表现:刺激性干咳、气促,活动后加剧;胸痛;可伴有低热;重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退,可持续多年;?高危因素:慢性气管炎、肺气肿患者,合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生;
?查体:多无阳性体征;肺纤维化较广泛时,呼吸音减弱,可闻及捻发音;如继发感染,可闻及干、湿性罗音,偶有胸膜摩擦音;伴发肺心病时,可有右心衰竭体征;
?X线检查:照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影;气管、心脏可向患侧移位,同侧横膈抬高;正常肺组织代偿
性肺气肿;有肺动脉高压时,表现为肺动脉段突出或右心肥大;常有胸腔积液征。
?治疗:
?对症支持:止咳祛痰、VitC、能量合剂等;
?激素:放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松,重症者静滴地塞米松;
?吸氧:缓解症状,改善低氧血症;
?抗生素:适当应用可预防继发感染,已合并感染时,加用敏感抗生素。
心脏损害
?心脏损伤的剂量阈值为45~50Gy;
?最显著的特征是心包积液;
?主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常;慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大;还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化;
?合用蒽环类化疗药物时易发生;
?治疗:对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。
消化系统
?唾液腺
?10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分发生变化(pH值降低);
?超过40Gy则分泌功能完全抑制,且不易恢复,因此,放疗中因尽量保护部分唾液腺;
?口干舌燥者可用中草药治疗,也可用催涎剂舒雅乐(sialor)。