关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.

关节镜下复位螺钉内固定治疗髁间嵴撕脱性骨折

关节镜下复位螺钉内固定治疗髁间嵴撕脱性 骨折 【关键词】髁间嵴撕脱性骨折 【摘要】目的探索在关节镜下复位使用螺钉内固定微创手术方法治疗错位髁间嵴骨折。方法在关节镜下行骨折块周围软组织清理或使骨折创面新鲜化后复位;钻入导向克氏针固定骨折块，置入导向套筒，用导向套筒压住已复位的骨折块，然后更换直径2.8mm钻头沿套筒扩大钻孔后，拧入一枚松质骨螺钉固定骨折块，或直接用一枚空心螺纹钉沿导向克氏针探入固定骨折块;术后早期行CPM功能锻炼。结果术后12例骨折块复位满意，无一例骨折块浮动，前相不稳消失，所有病例均获正常活动范围。结论本术式为治疗髁间嵴撕脱性骨折提供了一个微创手术方法，关节镜下复位螺钉内固定治疗髁间嵴撕脱性骨折简便可行。 关键词髁间嵴撕脱性骨折关节镜检查复位术螺钉内固定 前交叉韧带止于胫骨髁间嵴的前外部，外侧半月板前角与髁间嵴相连，髁间嵴撕脱性骨折错位时，会使前交叉韧带功能丧失及外侧半月板前角损伤［1，2］，复位不佳会引起膝关节撞击征［3］，因而多主张手术治疗［1，2，4，5］。关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折，使用钢丝内固定国内已有文献报道［6］，笔者也尝试使用该方法治疗，但受手术器械限制，钢丝导入导出关节及定位困难，在临床工作中，探索使用螺钉内固定，感觉简便可行。 1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年8月～2003年4月该方法治疗12例髁间嵴撕脱性骨折并错位患者，男8例，女4例，平均年龄3 2.4岁（20～48岁），均由外伤引起骨折，其中新鲜骨折9例，陈旧性骨折3例（伤后3～5个月），受伤至手术平均时间为38天（4天～5个月）。骨折按Zaricznyj［1］分类法（X线摄片）为:Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折3例。合并症有内侧副韧带损伤3例，半月板损伤7例。 1.2 手术方法所有患者均采用连续硬膜外麻醉。空气止血带下手术，常规取前外（AL）、前内（AM）手术切口入路0.5cm，外上（SL）入路0.5cm置入进水管，AL入路置入30°关节镜依次检查关节腔内滑膜、软骨、半月板和前交叉韧带，破损半月板予以部分切除成形。在髁间窝部找到骨折块，见断端有渗血及油滴，清除软组织和血肿，对陈旧性骨折病例，需作骨折块下或周围软组织清理并使骨折面新鲜化，保持屈膝45°位，向后推压胫骨（即作后抽屉试验）利于骨折块复位，用探针复位按压骨折块，然后从髌骨外侧方置入一枚导向克氏针，钻入并固定骨折块，沿导针置入导向套筒，用导向套筒压住以复位骨折块，更换直径 2.8mm钻头沿套筒扩大钻孔后，拧入一枚全螺纹松质骨螺钉固定骨折块，或直接用一枚空心全螺纹松质骨螺钉沿导向克氏针拧入固定骨折块，则更加简便;做抽屉试验检查复位固定良好后，冲洗关节腔，缝合切口术毕。内侧副韧带损伤3例，2例需行韧带修补手术。术后石膏托外固定2周，术后第一天开始行下肢肌肉等长收缩锻炼，2周后患肢在持续被动活动器（CPM）上活动。 2 结果

胫骨髁间嵴骨折的诊断和治疗选择

胫骨位于皮下浅表层，肌肉组织较少，因此在外力的作用下，极易在外力撞击下受到损伤，而出现骨折，而骨折部位也极易穿破皮肤成为开放性骨折。且胫骨下段血供不足，骨折发生后易伤处感染、骨折不愈等并发症。胫骨髁间棘是发生于膝关节内的骨折，前交叉韧带撕脱受损，关节移位明显，常会导致前交叉韧带失效，未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击，导致伸膝功能受限，影响膝关节的正常功能，存在踝关节疼痛及不稳症状，生活质量受到明显影响[35-39]。引发固定后并发症的原因尚不十分明确，可能与周围韧带及软骨的损伤被有关。新鲜的胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时或治疗不当将演变为陈旧性骨折，易发生骨块吸收，韧带挛缩，对治疗造成困难，所以一旦诊断应早期治疗，避免发展为陈旧性骨折。 Mckeever分型为Ⅰ型患者临床一般给予保守治疗，对于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型骨折患者，则需通过手术进行解剖复位内固定，促进膝关节功能恢复。传统的膝关节切开手术，手法复位、石膏固定以及骨牵引，创伤较大，难以处理合并交叉韧带及半月板的损伤，损伤膝关节周围封闭的软组织环境，从而影响关节的稳定性，容易出现再损伤[41]。虽然也能有效进行复位及固定，但因为手术损伤大，固定后恢复所需时间较长，影响膝关系的功能恢复[42]。关节腔间隙小，操作空间窄小，直视下不易看清楚，应用关节镜则可直视下复位骨折块，关节面骨折不易复位。传统手术治疗时，直视下手术切口大，且在术中需强行翻转踝关节，损伤胫腓前后韧带，易导致踝关节功能恢复障碍；而透视下复位因关节软骨不显影，术中无法清晰了解关节内骨折的整体情况，对于损伤无法清晰分析，而无法精准地整复关节面，如果出现骨折块压缩、骨折块对位不良等，易出现创伤性关节炎。近年微创技术应用于胫骨髁间棘手术中，实验纳入的患者均在关节镜下行手术治疗，关节镜辅助技术下可直视复位，手术切口要小于对照组关节镜下视野好，能对整体的关节面情况和相关损伤进行了解，提高了诊断正确率。总之，在关节镜下手术创伤小，固定用时短，固定后康复快，固定中切口小、固定后感染率和并发症发生率低安全性好，同时在镜下可以发现游离的碎骨片和合并的半月板、软骨损伤，以便及时处理。 胫骨骨折的治疗方法基本以手术为主，本次实验参照Ruedi修复胫骨损伤的四部方案进行，首先进行腓骨重建，恢复腓骨长度。恢复关节面平整性，重建胫骨远端关节面，固定中应用了小克氏针固定。固定中内外侧切口不超过7 cm，胫骨内侧用钢板支撑内固定。对于伴有骨缺损者，移植填充，填充特可用自体髂骨。由于现在没有一种固定方法是可靠的并且适用于开放骨折的治疗．因此临床上胫腓骨开放性骨折的治疗方法主要有外固定和内固定两种方式[41]。外固定疗效确切，但是固定后需较长时间固定，且固定的范围较大，螺钉易松动。长时间的外固定，固定切口相对较长．且全层达骨膜．对骨折局部显露较广泛，骨膜剥离较多，导致关节僵硬、肌肉萎缩、易感染等，对骨折愈合影响较大[49]。胫骨髁间棘骨折内固定的方法主要包括钢丝固定、可吸收钉、克氏针、不可吸收缝线以及空心钉固定等。 钢丝固定临床应用较广泛，使其形成一个稳定的整体结构，从而确保了内固定的稳定，减少了骨折再移位的可能性。锁定钢板使固定与骨骼之间留有一定的空隙，这种空隙的存在减轻了钢板对骨折区域血管的压迫，改善了胫骨骨折区血供不足的缺陷，而有利于恢复。术中无需准确塑形，避免了对骨膜的广泛剥离，减轻软组织损伤[50-51]。具有固定牢固不易移动的优势，但是钢丝定方法较繁琐，固定中处理时间长，且钢丝坚硬具有切割效应，易切割骨块及韧带，影响患者术后的恢复[52-59]。可吸收钉强度较弱，且不易旋转，术后可以早期康复锻炼，但对粉碎性骨折及骨块较小的骨折不适用。内固定成功率低。克氏针针尾置于皮外，固定不稳定，易引起关节内感染，且需外固定保护6周以上。缝线固定避免了螺钉置入时拧碎骨块，当骨块较小时，固定缝线靠后时可能出现骨块前缘翘起、缝线固定松脱等。目前空心螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折中应用较广泛

关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折

关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折 【摘要】目的：探讨关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的方法，并观察其疗效。方法：总结52例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者的临床资料，对其采用膝关节镜监视下复位固定。结果：随访48例，时间为8个月～2年，平均15个月，膝关节功能评分平均为97.3分。结论：膝关节镜治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折具有创伤小、关节功能恢复好等优点，值得推广。 【关键词】胫骨髁间嵴；骨折；关节镜；内固定 1资料与方法 1．1一般资料：本组52例中男41例，女11例，年龄12～55岁，平均31岁。左侧18例，右侧34例，合并半月瓣损伤3例，侧副韧带损伤4例。入院时间为伤后3小时～10天，平均3天，外伤后均出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限。前抽屉试验49例阳性，3例可疑阳性，X线片均示胫骨髁间嵴骨折。按Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型：Ⅱ型9例，Ⅲa型25例，Ⅲb型12例，Ⅳ型6例。 2．2手术方法：连续硬膜外麻醉成功后，在患侧大腿根部上止血带，用生理盐水充盈关节腔，取前外侧、内侧入路,插入关节镜及关节镜器械,先行膝关节镜探查，排除膝关节内其他合并损伤。用生理盐水反复冲洗膝关节腔,清理关节内积血,若有增生的滑膜和脂肪垫遮挡术野，可用刨刀切除增生的滑膜和脂肪垫,镜下见胫骨髁间嵴掀起及骨折断面,做前抽屉试验时可见骨折块发生移动。取髌下中央入路,用探针撬拨按压复位。再于胫骨结节内下侧切1～2 ｃｍ切口，在骨膜下稍做剥离，该处及前内侧入路置胫骨定位器,分别在胫骨嵴骨块两侧钻孔，用硬膜外穿刺针沿内侧骨道孔进入关节腔,穿入单股细钢丝。外侧骨道孔穿入双股细钢丝袢进入关节腔，分别于中央入路及内侧入路用两把小直钳在关节内操作，将单股钢丝伸入双股钢丝袢内做引导，若为粉碎骨折应先穿入前交叉韧带，牵拉单股钢丝袢，将双股钢丝经内侧骨道孔拉出，取出单股钢丝，再将骨科PDS-Ⅱ缝线双股套入双股钢丝袢，在外侧骨通道牵拉双股钢丝袢，一并将双股缝线带出。牵拉前可将小直钳垫于缝线下，防止牵拉钢丝时拉碎骨块，关节镜监视下骨折块完全复位后，将内外侧骨通道内缝线于胫骨结节内下侧打结，固定骨折块，伸屈关节及做前抽屉试验，可见胫骨嵴骨块固定可靠。再次用生理盐水冲洗关节腔，缝合伤口，长腿弹力绷带包扎，结束手术。 2．3合并症的治疗：术中发现的3例半月瓣损伤，一期做半月瓣成形或半月瓣切除。对4例侧副韧带损伤在患膝内或外侧做切口行一期修复。 2．4术后治疗：术后为减少关节内出血，需弹力绷带包扎5～7天。同时为

关节镜下ACL胫骨止点撕脱性骨折治疗体会

关节镜下ACL胫骨止点撕脱性骨折治疗体会 前交叉韧带（anterior erueiatliga-ment，ACL）胫骨髁间嵴撕脱性骨折是四肢骨折中较为少见的关节内骨折，是ACL损伤类型中的一种，如果处理不当可导致关节不稳、疼痛、肢体功能障碍。随着关节镜技术的迅猛发展，关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折不但为解剖复位提供了极好的条件而且术后关节功能恢复良好。为了探讨关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折的可行性及临床应用价值，笔者于2007年4月～2011年4月采用关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组共69例，均为闭合的ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折，其中男31例，女38例；年龄19～68岁，平均31.7岁。致伤原因：交通伤37例，运动伤19例，摔伤13例。依据正、侧位X线片及患膝关节螺旋CT、MRI扫描明确骨折类型。骨折采用Meyem和Mckeever分型：I型骨折，撕脱的骨块未脱落，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型骨折，撕脱的骨块前部较多翘起，前部的1/3～1/2自平台分离并伴抬起，在侧位X线片可见典型的”鸟嘴”畸形；Ill型骨折，撕脱的骨块完全从平台上分离，呈游离状态。本组Ⅱ型骨折33例，Ⅲ型骨折36例。所有患者均在伤后6d内进行

手术。 1.2方法 1.2.1术前准备患者术前常规检查生命体征、血常规、凝血功能、免疫四项、心电图。术前1～2d行常规X线片，三维CT重建及MRI检查，充分重视软组织情况、ACL损伤情况，并按照软组织损伤情况来确定手术时机、手术方法等情况。 1.2.2手术方法采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，膝前内、外侧标准入路，镜头进入关节内，等渗盐水冲洗。观察有无半月板损伤，如果半月板损伤均予I期修复。调整关节镜视野，找到ACL胫骨髁间棘撕脱处，观察骨折碎片大小和韧带损伤情况，将关节内积血及可能产生的骨折碎屑清理。暴露骨折断端，器械撬拨并复位，修复关节面使关节面平整。在胫骨结节内侧做一纵行小切口，约1～2cm长，用直径2mm克氏针由胫骨结节内侧在ACL定位器的辅助下向骨折块中心的后方ACL起点左右各钻一骨道，人口处两孔间距约1cm，任选一骨道为引入骨道，将2.0不可吸收缝线引入，将引出的缝线拉直并打结，再送人关节腔，注意打结尽量光滑，以利于缝线在骨道中穿行。缓慢将缝线引出后，于屈膝30°位，分别拉紧缝线两端，在探钩的协助下将骨折块复位，固定。所有操作均在关节镜监视下完成。术中行前抽屉试验及Lachman试验，确定固定牢固后，关闭切口。

关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折.

关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 [ 08-08-27 15:28:00 ] 编辑：studa20 作者：叶俊强，杨柳，史玉朋，张展奎段小军，何慕舜 【摘要】目的探讨在关节镜辅助下对Ⅱ、Ⅲ型胫骨止点骨折进行微创治疗的手术方法及近期疗效。方法自2001年5月～2006年6月，共手术治疗27例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，其中合并半月板损伤11例。术中在关节镜辅助下，首先处理合并损伤，然后通过关节镜观察应用探钩等对骨折进行复位，通过克氏针临时固定，“C”臂机透视确认后，再根据骨折移位和骨片大小选择空心钉螺钉或钢丝等固定。21例应用AO松质骨螺钉固定，5例采用钢丝固定，1例用可吸收线缝合固定；术后按程序进行康复锻炼。结果 27例患者均获得随访，随访时间12±5个月，术后无切口愈合不良、感染和骨筋膜间室综合征等早期并发症，骨折在3～4个月骨性愈合，23例膝关节功能完全正常，4例活动范围0°～100°，根据Rasmussen评分，26例病例为优良，1例为可，本组总评分为27±1。结论在治疗胫骨止点Ⅱ、Ⅲ型骨折时，采用关节镜辅 助下撬拨复位空心钉、钢丝等固定的手术，具有创伤小、可同时处理关节腔内的其他损伤等优势，可以获得骨折愈合快、膝关节功能良好的近期疗效，因此值得推广应用。 【关键词】前交叉韧带；撕脱骨折；关节镜；内固定 【Abstract】 Objective To introduce a minimal surgical treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscope and its corresponding therapeutic effect. Methods From May 2001 to June 2006, 27 patients with tibial intercondylar eminence fractures were treated by arthroscopic fixation and 11 patients had associated meniscal injury. The combined injuries were treated firstly. Then, the dissociative fragments were reduced and fixed. The internal fixation was observed by C-arm X-ray equipment. 21 cases were treated with AO cancellous bone screw, 5 cases with steel wiring internal fixation and one with absorbed suture. Postoperative management was carried out step by step according to a routine treatment protocol. Results All patients were followed up for 12±5 months. The fractures were healed in 3～4 months. No case had severe complication, such as osteofascial compartment syndrome, infection, deformity, joint stiffness and so on. 23 patients exhibited normal activity. The range of flexion and extension of the knee joint were 0～100 degrees. According to the Rasmussen scoring system, 26 cases were excellent or good results and one common, the mean score was 27±1. Conclusion Arthroscopic reduction and percutaneous fixation