凝血机理
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血管内皮
凝血作用
特性 静止 完整 破裂:
胶原暴露, TF(组织因子)
激活
屏障 动脉血
血管舒张
NO, PGI2(前列环素) 粘附/血小板作用 粘附 血小板作用
抗-粘附/抗血小板 NO, PGI2
血管收缩 内皮细胞 促-粘附: 细胞结合位点表达 vWF(血浆血管性血友病因子)分泌
凝血因子
抗凝因子: 促凝因子: Heparan sulfate(硫酸乙酰肝素) TF 表达 TFPI(组织因子途径抑制物) FXa 结合位点 抗凝血浆蛋白-C 促纤溶: tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶 PAI-1(纤溶酶原激活物抑制剂-1)
TEG® 为例
血块形成
血块消散 (LY30, EPL)
凝血模式
典型 ‘级联’ 模式 细胞基础模式
凝血模式
• 模式端点 • 初步 调节力 • 监测
初始凝血 第二阶段凝血
第三阶段 凝血
凝血模式
级联模式
初始凝血
IIa
第二阶段 凝血
第三阶段 凝血
细胞基本模式
初始凝血
IIa
第二阶段 凝血
第三阶段
凝血
TAFI = 凝血酶激活的纤溶抑制物 HK = 高分子激肽释放酶
纤维蛋白降解产物 (FDPs)
凝血系统
纤维蛋白溶解
Abbreviations: tPA: tissue plasminogen activator; PAI: plasminogen activator inhibitor; PLG: Plasminogen; AP: Antiplasmin; FDPs: Fibrin(ogen) degradation products.
纤维溶解
血管内皮
病理学
特性 屏障 静止 受伤
胶原暴露, TF(组织因子)
激活
动脉血
血管舒张
血管收缩
停滞
脓血? 粘附/血小板作用
抗-粘附/抗血小板: 促-粘附: 细胞结合位点 vWF(血浆血管性血友病因子)分泌
NO, PGI2丢失
凝血因子
抗凝因子: 促凝: Heparan sulfate(硫酸乙酰肝素) TF 表达 抗凝血浆蛋白-C 促纤溶: tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶 PAI-1(纤溶酶原激活物抑制剂-1)
特性 粘附 活性 聚合 低凝 vWF 缺失
血浆血管性血友病因子缺失
高凝
内皮-促使血小板支持 白细胞-促使血小板支持
受体缺失 缺少活性? 缺乏表达 受体缺失 分泌物缺乏
受体 反应? 增强收缩? 增加表达/活性 增回纤维蛋白原 增加分沁物 /减少 增加活性?
分泌
促凝
膜缺乏? 粘合物缺乏?
促凝因子及凝血酶激 活的环境 血块强度
线立体
微管 & 微丝
凝血亚系统
血小板作用
from: Beer JH et al. Ann Med 2000; 32(Suppl 1): 10.
凝血亚系统
血小板反应
From Orford, JL et al. J Thromb Thrombolysis 2004; 17:11-20.
血小板
病理学
• • • • • 因子过量 因子缺失 细胞过量 促凝激活 缺少抑制剂
TFPI? ATIII 缺乏 抗凝血栓/蛋白C
• 因子紊乱
遗传 本身抗凝剂 药理学
血栓形成环境 (R)
凝血作用
TEG® 为例
血块强度
血块成熟
凝血系统
凝血过程
纤维蛋白溶解角色
第三阶段凝血
血块强度
Injury
暴露
胶原 vWF
TF
激活作用
系列复杂的生化和细胞生 物学反应
Levy, JH
血 栓
血块形成
出 血
凝血机制
•血 流 •表 面 表
第一阶段凝血 • 粘附 • 激活 • 聚集 生化角色 • 促凝剂
IIa
第二阶段凝血 • 凝血酶激活 • 纤维网套形成
http://www.midwestcoag.com/images/cascade.gif
纤维蛋白形成
纤维蛋白原 可用因子 纤维蛋白单体 Ca2+ FXIIIa
血身抗凝剂 转换纤维蛋白原
血栓
血栓 (+, -)
激活 FXIIIa 激活 TAFI
血小板表面
交叉纤维蛋白凝结
余因子: Ca 2+
凝血级联
病理学
低凝
• 因子缺乏 (<15-35% 正 常))
遗传 血液稀释 退化 肺病 肝脏紊乱
高凝
凝血功能和模式
目标: 目标 讨论细胞模式下的凝血 过程,对照细胞模式和级联 反应模式。
Sidney Harris
为什么? 临床问题 – 出血
• 为什么病人在出血?
手术原因? 凝血原因? 纤溶原因?
• 要止血需要哪些成分?
血制品? 止血剂? 其它?
• 病人的出血风险是什么?
开刀安全吗? 硬膜外科麻醉安全吗?
第三阶段凝血
血块强 度
消融
第二阶段凝血
受伤
初始凝血
V
促凝因子及凝血酶激 活的环境 血块
凝血过程:
TEG® 举例
血块成熟
血块溶解
凝血亚系统
凝血过程
血管亚系统的角色
血块强度
受伤
初始凝血
胶原 vWF
“暴露” 暴露” TF
V
激活凝血酶反应
Blood flow Surface
凝血亚系统
血管
• 血流
内皮
凝血亚系统
血小板
Megakaryocyte illustration
凝血亚系统
血小板结构
受 致密颗粒
ADP, ATP, Ca++, 组胺, 复合胺 糖蛋白颗粒
体ห้องสมุดไป่ตู้
磷脂表面
α颗粒
vWF, 纤维蛋白原, FV, FXI, FIX, FXIII, PF4, TFPI, fibronectin, PDGF, βTG… 糖原质
NO 血管内皮 PGI2
• 表面
初始凝血
胶原 内皮
TF
第二阶段 凝血
凝血亚系统
血管内皮
屏障
NO, PGI2
内皮细胞
NO, PGI2 vWF
血液动力学
粘附
纤维溶解 促凝剂
HS, TFPI, TM TF, FXa tPA PAI-1
NO=nitric oxide, PGI2=前列环素 , vWF=血浆血管性血友病因子 , HS=硫酸乙酰肝素, TFPI=组织因子途径抑制物, TM=凝血酶调节蛋白 , TF=tissue factor, FXa = factor Xa, tPA-组织型纤溶酶原激活物 , PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1
纤维溶解
血管 的作用
TEG® 为例-不能看到
凝血亚系统
凝血过程
血小板功能
静止血小板 激活的血小板 TF = tissue factor
血块强度
受伤
初始凝血
暴露
胶原 vWF
TF
V
激活凝血酶反应
Blood flow Surface
凝血亚系统
血小板
静止状态 激活状态
收缩
www.cytomedix.com/InvestorPresentationNYFeb15162006.ppt Retrieved July 2006
V
激活凝血酶反就
血流表面
凝血系统
纤维蛋白溶解
tPA 血纤维蛋白溶酶原
UPA----尿激酶型纤溶酶原激活物
纤溶酶原激活物抑制物
FXIa, FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)
激肽释放酶 前激肽释放酶 前
HK
内皮细胞
尿激酶型纤溶酶原激活物 白溶酶
XII 纤维蛋
HK
激肽释放酶
缓激肽
XIIa
α2 抗纤溶酶 α2 巨球蛋白 纤维蛋白 稳定纤维 凝血酶 TAFI
From: http://www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/introf.htm Retrieved July 30, 2006
纤维蛋白溶解类型
• 原发
正常纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应
• 继发
过度纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应
http://www.midwestcoag.com/images/cascade.gif
血栓产生
阈值 事件
From Mann KG. Chest 2003; 124:4
凝血级联反应
内在抑制剂
From Mann KG. Chest 2003; 124:4
APC—活化蛋白 ATIII---抗凝血酶III TFPI---组织因子途径抑制物
纤维蛋白溶解
原发 vs. 继发
纤维溶解
病理学
低凝
• 血纤维蛋白酶超出
增加 tPA 释放/活 性 缺少 PAI-1 释放/ 活性 降低 抗血纤维蛋 白 活性
高凝
• 血纤维蛋白酶活性 缺少
缺少 tPA 释放/活 性 增加 PAI-1 释放/ 活性
• 增加 TAFI
• 缺少 TAFI 活性
纤维溶解
血块强度
凝血概况
总结
凝血系统
亚系统 • 血管
胶原 细胞内皮细胞
• 血小板 • 促凝因子 • 血细胞成分
细胞 红细胞
• 抑制剂 • 纤溶系统
系统特点
• • • • • • 各成分是统一和相互作用的 动态的 动态平衡的 多方面成分 可适应(修改的) 非线性反应
凝血终点:血块
内源性的抗凝 剂
凝血过程
血块强度最大
血小板在血块中的贡献 TEG® 为例
MA 血块力量
凝血亚系统
凝血过程
凝血通路的角色
血块强度
第二阶段凝血
受伤
胶原 vWF
“暴露” 暴露” TF
V
激活凝血酶反应
Blood flow Surface
凝血系统
凝血级联反应
特点:
• 路径安排:
外部 内部 共同通路
• 一系列反应 • 其他因子 • 通过反应机制网控制
为什么? 临床问题 – 血栓
• • • • • 手术后的血栓原因? 支架或血管堵塞的原因? 药物治疗有效吗?剂量正确吗? 各种急性输血后引起血栓的原因? 凝血系统的不平衡是否造成了临床的 问题?
什么是凝血?
• 什么是正常/非正常凝血? • 什么条件下凝血发生? • 什么因素参与到凝血中?
怎样? 凝血过程 – 简单化