输尿管硬镜操作技巧
输尿管硬镜操作技巧
中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1
输尿管硬镜操作技巧
周祥福
输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇
医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的
广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以
及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等
严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操
作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的
愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解
剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解
或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短
学习曲线.从而减少并发症的发生.
一
,
输尿管解剖特点
输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成
人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输
尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm.
输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不
等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后
此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于
男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上
段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段
为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输
尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为
腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆
部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部
3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为
标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内
操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标
志可以方便辨认镜检行程和位置
输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个
生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2);
(2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁
段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这
作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科?
继续教育讲座.
3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3
个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部,
为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相
当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下,
然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨
盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为
凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行
输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进.
以减少或避免输尿管损伤并发症的发生
二,输尿管镜操作方法及技巧
输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁
内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩
小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属
橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等
主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜
法和导丝引导下进镜法
1.直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开
直接进镜.操作时宜选用直径较细(7～8.5F)的输
尿管镜.将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入
膀胱.对于男性患者.输尿管镜通过尿道进入膀胱
也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端.左手
示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴
茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持
输尿管镜插入尿道.然后.左手将阴茎向腹壁提起
(使尿道耻骨前弯拉直消失).可很清楚地见到尿
道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜.至尿道膜部
时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高
前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱
颈.即可进入膀胱进镜入尿道时如遇出血等原因
致视野不清.可将左手中,示指松开,让尿道腔内
的浑浊水流出之后.常可获得清晰的视野.
输尿管镜进入膀胱后.将镜尖退至膀胱颈部,
中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年1O月第1卷第1期试刊ChinJEndourology{ElectmnicVersi0n),October2007,V ol1,No.1
抬高目镜.慢慢向前推进找到输尿管间嵴.然后沿
输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开
口周围情况.将镜前端靠近并对准输尿管开口,利
用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开.如见输
尿管腔宽敞.即可直接进镜f图5).如输尿管腔不够
宽敞.保持一定的水压持续冲开输尿管口.然后把
镜推至输尿管LI.将目镜抬高30.60.并轻轻持续
用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,
常可顺利进入.同时会感到有"突破感".切勿用力
太大或使用暴力.否则会导致输尿管损伤.如遇阻
力大.切勿加大力度或暴力.可采取退镜观察,按
照前面方法重复进行.经过多次反复,一般都可成功如无法成功.建议采用导丝引导进镜.初学者
最好采用导丝引导法.但这种方法可引起出血或
假道形成.导致手术无法进一步进行.一旦有假道形成.一定要保持镇定.可用软头斑马导丝或输尿管导管对可疑的输尿管开口进行试插f注意用力要轻1,如导丝插人较顺且插入深度较长,或插入
输尿管导管较顺并见尿液流出.则说明已找到了
真的输尿管腔.此时.可顺导丝小心慢慢地推进输尿管镜
2.导丝引导下进镜法:采用斑马导丝,泥鳅导
丝或输尿管导管下引导进镜.特别是遇到输尿管
口炎症,水肿,狭窄或异位时更容易成功而且安全.对初学者特别适用进镜时先将斑马导丝或细
输尿管导管插入至输尿管后.可用以下3种方法进入:f1)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高30~～60~并轻轻持续用力推进.然后把输尿管镜慢慢压平.挑起输尿管上唇.常可顺利进入.同时会感到有"突破感".f2)Jl~导管或导丝将
输尿管镜推至输尿管I:1后.如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体90~并外展输尿管镜目镜.缓慢持续轻轻用力推进.同时把镜体慢慢内收.挑起输尿管外侧壁.常可顺利进入.同时也会感到有"突破感":如为右侧输尿管则反时针旋转90o并外展输尿管镜目镜f图6a,b,c1.f3)Jl~i导管或导丝将镜推至输尿管口后.如为右侧输尿管也可顺时针旋转
输尿管镜90o.此时常可见到输尿管外侧壁.然后
顺导管或导丝直视下进镜:如为左侧输尿管则反
时针旋转90~并外展输尿管镜.直视下顺导管或导丝进镜以上几种方法可根据具体情况结合使用. 几乎都可以成功
从输尿管开口进入输尿管约1.52C1TI后可有"突破感".可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可
见1个相对狭窄环.此处就是输尿管镜下的下段(盆部)与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段
输尿管的重要标志如果患者曾经排过结石或放
置过支架管.狭窄环常常不明显输尿管镜通过壁内段(进入输尿管下段).继续向后外方推进进入
输尿管的骨盆曲(弯曲).此时,需顺着输尿管腔转向内后方前进.至见到1个输尿管腔相对狭窄环(常常较明显),其后壁可见明显的搏动,此处即为输尿管跨过髂血管处.此处常常可见1个"S"形弯曲(界曲),由内向前外上跨过狭窄环(髂血管),再
转向内后方.进入输尿管上段.在将输尿管镜前推通过髂血管时可将镜尾下压,前端向外上方抬高, 方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲式搏动.这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重要标志.此处由于输尿管呈"S"形弯曲,推镜时最
易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔
输尿管镜越过髂血管进入输尿管上段.此时
进镜常感觉较紧.并可观察到输尿管随呼吸的移动.吸气时输尿管随肾脏下移.而出现成角:呼气
时输尿管伸直.利于输尿管镜的推进镜端抵达肾盂输尿管连接部时.可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄即.肾盂输尿管连接部.此处输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转人肾盂, 这也是输尿管镜进人肾盂的重要标志(图2).进入