卫生服务研究讲课教案
卫生服务研究
卫生服务研究
卫生服务研究（health services research）是卫生事业管理学科的一个重要内容和研究领域。在医学模式的转变以及卫生服务日趋社会化和现代化的形势下，单纯依靠生物医学成就、先进的疾病防治技术和方法，并不能保证取得满意的防治效果和提高人群健康水平，还必须相应地调整、改进医疗卫生服务系统的组织结构、功能及工作方式、方法。加强卫生服务研究，充分发挥其研究成果对改进卫生服务的重要作用，是适应医学模式转变和卫生服务社会化和现代化的必然趋势。本章就卫生服务研究的目的和内容，医疗需要量和卫生服务利用，以及卫生服务评价等问题进行阐述。
第一节卫生服务研究概述
一、卫生服务研究的目的和范畴
卫生服务是一个国家和地区卫生部门为一定的目的，合理使用卫生资源，向人民群众提供卫生服务的过程。卫生服务研究的目的是了解人群健康状况及卫生服务需要量，卫生服务资源的筹集、分配、结构和卫生资源利用情况，分析和研究居民健康状况、卫生服务需要、卫生服务利用与卫生服务资源的关系，探讨卫生服务供需机制，为卫生事业的发展和改革、卫生事业宏观管理和科学决策提供依据。
卫生服务研究的范畴包括卫生服务的计划、组织、财务、管理、控制、评价、服务利用以及效益效果分析等，尤其重视探讨卫生服务的提供方
（provider）、需求方（consumer
我国较系统地进行卫生服务研究始于1981年，当时中美合作在上海县进行了卫生服务描述性研究，并与美国华盛顿县进行了比较分析。其后，卫生服务研究迅速发展。粗略估计，20世纪80年代中期以来，在我国相继有100多个市、县进行过城乡居民卫生服务抽样调查。卫生部分别于1985年和1986年采用整群分层抽样方法，对黑龙江、山西、湖北、云南等10个省、自治区28万农民，以及四川、江苏、北京、上海等省、市8万多城市居民进行了卫生服务调查。在此基础上又分别于1993年和1998年进行了两次全国范围综合性的卫生服务总调查。收集了大量城乡居民健康状况、医疗需要量及卫生服务利用信息，为制定区域性卫生规划，推动卫生事业现代化、科学化管理发挥了重要的作用。
二、卫生服务研究的分类
1．卫生系统研究将卫生服务需要和提供作为一个系统过程，运用系统分析的基本原理和方法，研究人群卫生服务需要、卫生资源投入、卫生服务利用
否适度，卫生服务利用程度是否充分、过度或不足等，从而提出卫生服务的方向和重点、合理分配与使用卫生资源的原则和方法。此外，还可以将卫生服务
组织、结构及其功能等方面进行系统研究。
2．卫生工作研究包括工作计划、组织、指导、实施、监督、激励和评价等方面，可分为工作开发研究和目标评价研究两类。工作开发研究是通过对工作过程进行评价的方法来评价卫生服务计划的进展和工作成效，探讨新技术、新方法的应用和推广。目标评价研究是通过比较实际目标与预期计划目标的接近程度，了解计划目标的执行和完成情况。
3．医疗预防效果评价卫生服务研究可以帮助促进生物医学成就应用于卫生领域，如临床试验疗效考核，新技术新方法推广应用对居民健康的影响，预防措施效果评价，以及居民在利用这些新技术新方法方面存在差异的评价等。 4．行为医学研究着重研究行为心理因素对卫生服务的影响，如研究健康者与患者的行为心理特征，医务人员行医行为，医患关系，医护关系，干群关系，个人、家庭、社区和卫生机构之间的协调、利益分配等。
三、卫生服务研究的内容
1．社会因素对卫生系统的影响社会因素对人群健康状况及卫生服务系统有重要影响。一个国家卫生系统的组织形式取决于国家的性质和组织结构特征，卫生行政机构设置形式取决于卫生部门的任务，有效组织卫生服务和充分发挥卫生资源的作用是组织卫生服务的基本原则。卫生服务研究可以对各级卫生机构的设置提供科学依据。
2．人群的医疗需要测量了解人群的医疗需要（包括已认识和未认识的医疗需要）的性质、程度及影响因素是卫生服务研究的重要内容。人口数量与结构以及患病率特征对医疗需要量有重要影响。随着经济、文化水平提高，人群的医疗需要会提出新的要求。卫生服务的基本任务是最大限度地满足人群的医疗需要，研究人群医疗需要不能满足的程度及影响因素，为改善卫生服务指明方向和重点。
3．卫生资源的配置和使用卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源：包括卫生人力、经费、设备、知识和技术等，这是卫生服务研究的一项重要内容。卫生人力的数量、质量、结构和分布是卫生资源的重点，在卫生资源中，人力是最宝贵的资源，需要科学规划，均衡发展，有效使用。
4．卫生系统的组织结构与功能卫生系统的组织结构与功能是历史形成的产物。卫生机构的基本职能是提供卫生服务。卫生组织的形式是不同历史时期根据具体任务演变的结果，并不一定与总任务相适应。因此，需要根据新的任务进行改革。卫生服务研究可以促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织及私人卫生机构之间协调发展。
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6．卫生系统的经济分析卫生系统的经济分析是制订卫生计划的基础。对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局。国家投资资料容易收集，集体、企业、社区、社会保险以及个人的卫生投资情况难于掌握。研究卫生经费的来
7．社区参与鼓励社区参与卫生工作是世界卫生组织一贯倡导的。卫生服务研究应当测量社区参与的程度以及取得的成效，研究适用于本地区社区参与的方式与方法等。
8．卫生服务效果评价人群健康状况可直接反映卫生服务的效果。卫生服务效果的评价包括单项卫生服务和综合性服务项目的评价，如对初级卫生保健、妇幼卫生服务进行效果评价等。
第二节
（二）医疗需要量指标
反映医疗需要量的指标主要由疾病的频率（度）指标和严重程度两类指标组成。
1．疾病频率（度）指标
①两周患病率：前两周内患病人（次）数／调查人数×100％或1000‰
国家卫生服务总调查将“患病”的概念定义为：自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊、治疗；自觉身体不适，未去就诊治疗，但采取了自服药物或一些辅助疗法如推拿按摩等；自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取任何自服药物或辅助疗法，但因身体不适而休工、休学或卧床一天及以上者。上述三种有其一者为“患病”。
②慢性病患病率：前半年内患慢性病人（次）数/调查人数×100％或1000‰
“慢性病”的概念为：被调查者在调查的前半年内，经过医务人员明确诊断有慢性病；半年以前经医生诊断有慢性病，在调查的前半年内时有发作，并采取了治疗措施如服药、理疗等。上述二种有其一者为患“慢性病”。
③健康者占总人口百分比：即每百调查人口中健康者所占的百分比
健康者是指在调查期间无急慢性疾病、外伤和心理障碍，无因病卧床及正常活动受限制者，无眼病和牙病等。
2．疾病严重程度指标
①两周卧床率：前两周内活动受限人（次）数／调查人数×100％或1000‰
②两周活动受限率：前两周内活动受限人（次）数／调查人数×100％或1000‰
③两周休工（学）率：前两周因病休工（学）人（次）数／调查人数×100％或1000‰
对于预防保健的需要量，通常可用传染病的发病率来反映。传染病发病率高的地区对预防保健的需要量高；反之，则低。传染病发病资料一般可以通过疾病登记获得。
（三）卫生服务需要量的应用
假设两周内一次性抽样调查的结果对全年有代表性，可采用两周指标平均
值乘26
由于疾病指标存在明显的季节性变动，用两周抽样调查的结果推算全年疾病发
生的频率及严重程度会存在偏差。如果能够在1年内抽样调查若干次或采用连续性抽样调查方法，1年内由调查员连续进行资料收集，计算出的疾病、休工及卧床指标就能更准确地反映全年目标人群卫生服务需要量及其变动的规律。
两周抽样调查结果从时间上延长可以计算全年卫生服务需要量，从调查人群可以推论一个区域内总人口中疾病发生的频率及严重程度指标，作为制订卫生规划的依据。
每人每年因病休工天数乘以人均产值，再乘以该地区总人口数，可以得出因病休工而引起的间接经济损失数。
人群患病率、休工率及卧床率指标不仅可以计算医疗服务需要量，还可以
下表将我国1993年国家卫生服务总调查中的患病指标与国内外有关的调查结果作了比较。与80年代中期相比，1993年我国城市和农村的两周患病率、慢性病患病率、人均年患病天数、休工、休学天数都有较大程度的增加，反映城乡居民对医疗服务的需要量有所增加，与世界卫生组织70年代7国
12地区
患病率及患病天数较高，反映城市居民医疗服务需要量相对较高。
表11-1 1993年国家卫生服务总调查患病指标与国内外有关调查结果比较
指标 1993年
1985年
农村
1986年
城市
70年代7
国
12地区农村城市
两周患病率(‰) 128.2 175.2 69.0 105.0 185.0
慢性病患病率
130.7 285.8 86.0 236.0 93.0 (‰)
人均年患病天数25.7 38.9 13.0 25.0 22.0
人均年休工天数 6.8 4.5 5.4 5.0 5.2
人均年休学天数 2.1 3.0 1.2 2.0 5.4
人均年卧床天数 3.2 3.2 2.4 3.0 7.1
应该指出，现阶段在制定卫生计划时要同时考虑需要和需求，要对不同地区、不同领域以及不同类型和层次的卫生服务区别对待，既要保证城乡居民获得基本的卫生保健服务，满足他们的基本需要，以体现社会公平性，又要适当地引入市场机制，提高卫生资源的配置效益，兼顾到需求。如对于基本的医疗卫生服务，在我国的农村地区、尤其是贫困地区，群众支付能力较差，需要难以转变为需求，应当主要靠国家提供保障，制定卫生计划时要更多地考虑需要；对于超出基本医疗卫生服务的特殊服务，完全可以根据需求情况制定卫生计划。此外，制定不同时期卫生计划的依据也应有所偏重。一般来说，短期计划可相对多考虑需求，而长期计划则应更多地考虑需要。
二、卫生服务利用
（一）卫生服务利用概念
卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。
的效率。卫生服务利用量受卫生资源及人群医疗需要量的制约，充分发挥卫生部门的主动性，可以使有限的卫生资源充分发挥潜力，提高卫生服务的利用率。因此，分析卫生服务的利用程度，常常是评价卫生事业社会效益及经济效益的常用手段。
（二）卫生服务利用指标
我国卫生服务利用的资料主要来源于常规的卫生工作登记及报表。这类资料一般易于收集、长期积累、系统观察，但由于一个地区的居民常常在不同的地点接受卫生服务，仅仅根据卫生部门登记报告资料不易判断人群利用卫生服务的全貌。对家庭进行抽样询问调查可以比较全面地了解与掌握人群健康状况和卫生服务利用状况。卫生服务利用可分为门诊服务利用、住院服务利用及预防保健服务利用等几方面。
1．门诊服务利用指标
人群门诊服务利用的指标主要有两周就诊率、两周就诊人次数或人年就诊次数（可根据两周就诊人次数推算得到，这是估计门诊需求量的重要指标）、患者就诊率及患者未就诊率（是反映就诊状况的负指标）等，可用来反映人群对门诊服务的需求水平。
①两周就诊率：前两周内就诊人（次）数／调查人数×100％或1000‰
②两周患者就诊率：前两周内患者就诊人（次）数／调查人数×100％或1000‰
③两周患者未就诊率：前两周内患者未就诊人（次）数／调查人数×100％或1000‰
2．住院服务利用指标
反映住院服务利用的指标主要有住院率、住院天数及未住院率，可用于了解居民对住院服务的利用程度，还可以进一步分析住院原因、医疗机构、科别、辅助诊断利用、病房陪住率，以及需住院而未住院的原因等，从而作为确定医疗卫生机构布局、制订相应的病床发展及卫生人力规划的依据。
①住院率：前一年内总住院人（次）数／调查人数×100％或1000‰
②人均住院天数：总住院天数／总住院人（次）数
③未住院率：需住院而未住院患者数／需住院患者数×100％
通过对1993年国家卫生服务总调查结果与1985～1986年城乡医疗服务抽样调查结果的比较可以发现，我国城乡居民门诊医疗服务利用量有了较大程度的增加。城市居民两周就诊率由14.6％增加到19.8％，农村居民由9.8％增加到16.0％，城市高于农村。同时，两周患病未就诊率城市由26.6％增加到42.4％，农村由22.9％增加到33.7％，农村低于城市。但未就诊的主要原因与城市明显不同，见下表。1992年我国城市居民住院率为50.4‰，每千人每年住院1502天，农村居民住院率为30.6‰，每千人每年住院428天，城市高于农村。世界卫生组织7国12个地区的调查结果，年住院率为110‰，每千人每年住院1489天。我国城市居民住院率不到这些国家的一半，但住院天数却还要多，反映病床周转率低，工作效率低。需住院而未住院率城市为26.2％，农村为40.6％，农村高于城市。未住院的主要原因见下表。农村居民因经济困难的比重较大（约占60％），说明农村无钱看病的现象较为严重。
表11-2 患病未就诊、未住院原因构成（％）
两周患病未就诊需住院未住院原因城市农村原因城市农村
自我医疗 77.0 45.8
经济困
难
39.8 59.8
自觉病轻 11.5 21.1
自觉病
轻
22.1 18.4
经济困难 4.3 19.9 无时间 13.9 13.0 无时间 2.2 5.1 无病床 9.7 2.0
交通不便 0.3 1.0
服务较
差
2.0 0.8
3、预防保健服务利用指标
预防保健服务包括计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保健等。与医疗服务相比，测量预防保健服务利用比较复杂、困难。预防服务利用常常发生