deng无痛胃肠镜麻醉常规

无痛胃肠镜麻醉常规

一临床治疗方案及原则

为减少或消除检查病人在检查期间的精神紧张、恐惧、焦虑、痛苦、憋气，并取得配合，检查前的积极准备和说服解释工作十分重要，否则可使检查或治疗以失败告终。

1、对病人作好解释工作，争取病人配合，消除或减少对内镜检查的顾虑和恐惧；

2、检查当天需禁食至少5h，如病人有胃排空延迟、饱食后、或吃了不易消化的食物，禁食时间需要更长，如遇幽门梗阻病人须提前禁食2~3天，必要时需洗胃后才能进行。

3、咽喉部表面麻醉目的是减少咽喉部反应，使进镜顺利，常用的方法有：

（1）咽喉部喷雾法：于术前10~15分钟用2%利多卡因或普鲁卡因喷雾，间隔数分钟后再喷1~2次；

（2）麻醉糊剂吞服法：于术前吞服麻醉糊剂一勺，约10ml，常同时服一勺去泡剂。麻醉糊剂的成分为：地卡因0.5g，甲基纤维素1.7g，尼泊金0.03g，甘油10.0ml，枸橼酸0.1g，香精0.5g，蒸馏水100ml，研磨混匀备用。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润滑作用，使用权进镜顺利。但有些病人对咽喉部刺激不敏感，不行麻醉也能耐受检查。遇对多种药物过敏的病人，为避免过敏反应，可以不用麻醉。

4、解痉剂目的为减少胃肠蠕动及痉挛，既减少病人痛苦，又便于观察，常用药物有：

①654-2 0.2~0.4mg， im；

②阿托品0.01mg/kg，im；

③解痉灵(丁溴东茛菪碱) 0.4~0.8mg/kg，im。

除个别病人有蠕动过多或胃痉挛表现、及在息肉切除或十二指肠检查时应用外，一般不用解痉剂，绝大部分病人皆能顺利完成检查和治疗，且可避免解痉药引起的心率加快、尿潴留、瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等病人则不用解痉剂更为安全。

5、镇静剂目的是消除病人的紧张、焦虑、恐惧，以取得病人的配合，常用方法有：

①安定0.2mg/kg，im；

②安定0.1~0.2mg/kg，iv；

③咪唑安定0.1~0.2mg/kg，im；

④咪唑安定0.05~0.10mg/kg，iv；

⑤异丙酚：负荷量1~1.5mg/kg，维持量1~2mg/kg/h。

一般病人不必应用，均可顺利完成检查和治疗，且可避免过度镇静后胃肠肌张力下降和呼吸抑制后低氧血症等不良反应，胃肠肌张力过度降低不仅增强病变部位和深度的判断，而且有增加胃肠穿孔、出血的危险性。

内镜检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但也会发生一些并发症，严重的甚至死亡。并发症的发生可能是病人不适宜作内镜检查，或是医生操作不当、动作粗暴，或是病人

不配合或不能耐受检查。死亡原因多是出现严重并发症时既没有及时发现、诊断，又未及时治疗。随着内镜高科技含量的提高、操作的娴熟，近年内镜检查的并发症较初期明显减少(0.01~0.10%以下)。所谓严重并发症是心血管意外(如心绞痛、心肌梗塞、心律紊乱和心跳骤停)、严重低氧血症、出血、胃肠穿孔、吸入性肺炎，一般并发症包括下颌关节脱臼、喉头痉挛、喉头水肿、食管贲门撕裂或穿孔、咽喉部感染或咽后脓肿、腮腺肿，个别可发生躁狂性精神异常、短暂性脑缺血等。

二无痛病人的选择与麻醉方法

1.禁忌证: ①严重肝肾心肺功能不全者; ②过敏体质; ③高血压及心脏病患者; ④严重贫血; ⑤新近发生胃大出血者; ⑥年高者(相对禁忌) 。

2.准备: ①监测及抢救设备:必须配备氧气、麻醉机、心电监护及各抢救设备,如喉镜、导管、负压吸引管、及其他插管用具。药物准备:异丙酚、阿托品、麻黄素、肾上腺素等,常规麻醉前抽取备好。②病人准备:常规签署麻醉同意书。胃镜检查者术前已禁饮禁食,但要注意询问病史有无幽门梗阻的存在;肠镜检查者因必需的肠道准备,部分患者轻度脱水,一般情况较差者可静脉推注高渗糖,以补充能量及血容量。

3方法

建立静脉通道,鼻导管吸氧,监测血压及指氧饱和度,检查者做好入镜准备后静脉推异丙酚2～3mg/ kg ,待病人入睡后,睫毛反射消失检查即可开始。患者循环系统的表现为注药1～2min 血压下降10 %～20 % ,无需特殊处理3～5min 可升至正常水平,是否追加用药取决于病人的情况、镜检医生的操作熟练程度。病情复杂、年轻患者、操作不熟练者需追加药物。末次给药后4～5min 患者即可唤醒,说出姓名,应答准确,定位定向良好,患者感觉不到手术中的任何不适及疼痛,苏醒后即有欣快及短暂的兴奋现象。

三静脉麻醉的常用药物

内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。

1 镇静安定药：以咪唑安定在目前临床应用最为广泛。具有镇静抗焦虑，顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定强1.5-2倍，由于其无镇痛作用反复大量使用有呼吸抑制之险。一般成人首次剂量为1-2.5mg静脉注射，以2mg/min速度推注，注射后1min起效，维持5-6min，必要时可追加1mg，但总量不得超过5mg。咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或残余作用可静脉注射1-2mg，1-2min患者即可清醒。

2 麻醉性镇痛药：当前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药为芬太尼及其家族。芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作用。起效快，静脉注射立即产生镇痛作用，持续1-1.5h，作用强，是哌替啶的200倍。常用剂量0.1-0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，麻醉药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5-10倍，持续时间是其2倍，且心血管状态稳定，更适用于老年人及心血管患者使用。

3 异丙酚：是近年来倍受推崇的可控性强，安全有效的静脉麻醉药。为大豆油的乳化剂，起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用，但镇痛作用甚微。静脉注射1-2mg/kg后0.5-1min 意识消失，必要时可分次追加0.3-0.5mg/kg。苏醒快而完全，停药后5-10min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力。但对心血管系统和呼吸系统有较为明显的作用，在心血管方面主要引起动脉压尤其是收缩压的一过性的降低，伍用芬太尼后可减轻；在呼吸方面主要表现为呼吸抑制，呼吸暂停，低氧血症，一般认为与注药剂量和速度有关，也多为一过性，必要时托起下颌或加压给氧即可缓解。

4 依托咪酯：是一种快速作用的镇静催眠药，有水溶剂和白色乳剂两种剂型。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1min后患者开始入睡，维持5-10min，由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。

5 氯胺酮：20世纪60年代合成的离解性全麻药，主要作用于大脑边缘系统，选择性抑制大脑联络系统和丘脑新皮层系统，表现为功能与脑电分离。由于其有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，且苏醒时间长，90年代后期已逐步被异丙酚所代替。但近年有学者提出利用其良好的镇痛效果，以小剂量与异丙酚配伍，用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。

四静脉麻醉效能的评估

常用Ramsay分级法，根据镇静深度和对运动的反应分级(3)。

1级个别患者焦虑，躁动不安

2级清醒，安静，合作

3级安静入睡，仅对指令有反应

4级入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感

5级入睡，对叩眉和声觉反应迟钝

6级深睡眠或意识消失，处于麻醉状态

要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平。由于消化内镜检查常需患者的配合，因此理想的内镜检查的镇静终点标准是“清醒镇静”，该概念于20世纪70年代由口腔科教授Richard Bennet最先引用，其目的是让患者安静，不焦虑，注意力下降，遗忘，虽行动迟缓但仍具有语言交流和合作能力，可遵嘱作出反应，配合检查，即利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行。

五麻醉恢复及快通道

门诊病人麻醉后恢复可分三个阶段。（1）恢复早期：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护；（2）恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；（3）恢复晚期：出院后至全全恢复。改良Aldrete 评分法是判定能否进入快通道的一种新的评分系统，包括①清醒程度；②活动能力；③血液动力学稳定程度；

④氧合状态；⑤术后疼痛评估；⑥呼吸稳定与否；⑦术后恶心呕吐症状。每项评分0～2 分，最高分14 分，任何一项不得低于 1 分，如高于12 分可进入快通道。新型短效麻醉药可加快苏醒，有利于快通道［12］。BIS 监测是以数字显示麻醉药输入时的脑电双频指数（100＝完全清醒，0＝无脑电活动），可精确滴定麻醉药，控制麻醉深度和麻醉药用量，缩短恢复时间，使进入快通道的合格率增加。

六注意事项

1 术前评估：对于要求接受“无痛”内镜的患者应根据术前分级标准，即ASA分级标准，对患者重要脏器功能作出评估。ASAⅠ-Ⅱ级患者可较好耐受镇静，麻醉；ASAⅢ-Ⅳ级者则应在药物的选择，配伍，剂量和注药速度上谨慎选用，以防止并发症和意外的发生。

2 合理用药：由于“无痛”内镜所采用的药物，无论是镇静药，镇痛药，静脉麻醉药，对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用，且三者之间有明显的协同作用。因此要严格控制药物的剂量和注射速度，配伍时，各药物剂量应酌减，缓慢推注。术时要不断对镇静状态评分，避免镇静，麻醉过深。

3 术中监测：对接受“无痛”内镜的患者，应持续吸氧，常规监测血氧饱和度，无创血压及心电图，防止低氧血症和低血压。内镜室必须配有氧气，加压面罩，气管插管用具，呼吸机或麻醉机，及必要的急救药品，以确保患者安全。

4 术后观察：术后应待患者完全清醒方可离院。有条件者，可建立类似麻醉恢复室的场所，既可留观，又可及时处理可能发生的恶心呕吐，呼吸抑制等并发症。