医师资格信息补录(修正)申请表

附件1

附件2：医师资格证书遗失补办申请表

医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长擅长使用××技术诊治××病（代码）近五年服务人数学习途径家传□跟师□自学□医术渊源个人学习经历

医术实践经历医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病（1）医术的基本内容及特点描述（2）医术专长适应症或适用范围（3）医术安全性（4）医术有效性（5）医术潜在的风险性及防范措施2...... 回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。本人签字：日期：年月日

推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。推荐医师签字：年月日

推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。推荐医师签字：年月日

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案

医师资格考试试用期考核证明报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。考生签字：有效身份证明号码：手机号码: 年月日

附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。五、资格授予与执业管理：（一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取《医师资格证书》。（二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、《医师资格证书》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得《医师执业证书》，执业地点限定为该乡镇卫生院。（三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。（四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。（五）在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。（六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得《医师资格证书》后经执业注册取得《医师执业证书》。卫生行政部门要在其《医师资格证书》和《医师执业证书》的持证人“姓名”上空白处加盖红色标识章，并用黑体注明“乡镇”字样。我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区县卫生局各保留一份。考生：乡镇卫生院（盖章）：区县卫生局：二〇一四年月日二〇一四年月日

工程专项产品项目信息报备申请表

广东拿斯特(国际)照明有限公司销售部-工程报备电话0750-3738999 传真0750-3739191 QQ ：1251278380 工程专项产品项目信息报备申请表申报人报备日期（有效期六个月）申报产品飞普利斯产品消防应急灯具□ NST 集中电源集中控制型消防应急灯具□ 项目名称详细地址省市区/县使用单位（甲方名称）施工单位（乙方名称）建设规模（万平方米）竣工时间定货决策乙定甲审□ 甲定乙购□ 甲方□ 投资来源中外合资□ 国内业主□ 政府□ 预期成交额万元选用产品型号/数量：工程图纸：有：□ 无：□ 以上选项部分请在对应的“□”处填“√” 报备说明： 1、申报人报备前须签订《工程专项产品经销合同》及合同附件《市场开拓共赢细则》，具备工程专项产品的经销资格。 2、申报人应恪守合同条款，自我约束只对报备的工程项目内进行市场行为。不得以任何形式故意填写虚假信息，如经核实确认，将被取消经销资格及附属权利并按合同进行处罚。 3、申报人报备时需完整填写上表。为增强备案优势，最好能提供工程使用单位的营业执照、组织机构代码证等相关资料；NST 集中控制型消防应急灯具项目必须提供工程施工设计图纸复印件或电子档。 4、报备流程：申报人提交填写完整的报备申请表→销售部查验→批准生效→回复报备人查验结果→销售部整理存档→开具授权书。 5、销售部回复报备人查验结果时，应将备案编号回复申报人，申报人订样品和正式订货时应在订单上注明备案编号。本表格是《市场开拓共赢细则》附属表格，由广东拿斯特（国际）照明有限公司销售部编制并负责解释。查验结果不通过□ 通过□ 备案编号销售部查验人销售部审核人销售部批准人

关于网上申报规划验收指南

建设项目规划土地全过程管理系统申报帮助文档 1、综合验收补录说明：（1）规划竣工验收或是土地核验等任何一项未进行验收的项目均为未验收工程，也就是本次申报需要验收的工程项目；（2）凡是一块宗地上有其他已验收（规划验收及土地核验均已验收完毕）的规划工程许可证信息，均需要补录；（3）已验收的竣工验收合格证相关信息也需要补录。 2、Q：建设项目规划土地实施全过程管理信息在线申报系统无法打开怎么办？ A：一般打不开网站是由于根据文件上的地址手工输入而打不开，那么请按照以下步骤：（1）打开百度（2）录入：上海市规划和国土资源管理局（3）打开“上海市规划和国土资源管理局”网站（4）点击菜单栏第四项“网上办事” （5）点击左下角“在线申报系统”，弹出新的窗口（6）在新窗口打开“建设项目规划土地实施全过程管理在线申报系统” （7）新用户——》注册——登录，已注册用户——登录 3、Q：用户忘记密码怎么办？ A：？（由于用户注册是基于一书两证在线申报系统，所以对用户管理这一块无法控制）4、Q：打开网站后，页面显示散乱不全怎么办？ A：点击IE浏览器工具，弹出下拉菜单，选择兼容性视图，再次查看发现兼容性视图已打勾。然后刷新页面，正常显示。 5、Q：开工放样复验申报时告知承诺书无法点击“我同意”怎么办？ A：首先显示电脑桌面，点击桌面空白处，单击鼠标右键，选择“属性”——》“设置”，将屏幕分辨率设置为“1024*768”，然后按F5刷新整个网页页面，再次进行申报，告知承诺书坐便出现滚动条，下拉滚动条，“我同意”选项变为彩色，点击进入下一步。6、Q：补录完数据后，点击“下一步”提示“未补录本次申报工程数据”等无法进行下一步操作怎么办？ A：点击“首页”，返回登录默认界面，重新申报（注：先不要删除原来填写的数据信息），然后仔细填写方案批复证号及工程规划许可证号，检查是否漏填、多填、颠倒、错填证号信息，然后获取项目信息，再次填写，尤其补录时，本次申报的工程许可证信息中，工程证号一定要和获取项目信息时完全一致，填写完毕，保存，关闭页面，点击下一步，成功进入下一步信息填写。 7、Q：建筑物单体明细列表不出现或是在前面补录再次修改后显示未改变怎么办？ A：回到前面补录界面，点击“保存”三次，每次间隔2秒，关闭页面，再次进行到“建设项目分栋信息”或是“规划实施情况”查看，建筑物单体列表一出现或是数据已变更。如果列表依然不出现，保存当前申报信息，不要删除，再次申报，重复以上操作，列表出现（注：这种情况极少出现，如果出现，此种解决方式最为便捷）。 8、Q：临时工程没有施工许可证号怎么办？ A：临时工程由于情况较为特殊，目前系统无法顺利支持，待系统更新临时工程模块之前，暂时从老系统进行申报和审批工作。 9、Q：退界间距情况如何填写？ A：根据测绘报告填写退界间距情况，分别为工程规划许可退界间距、实施检测退界间

医师定期考核表模板

附件2 医师定期考核表

2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：

附件1 医师定期考核档案姓名: 医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间：年月日省卫生厅监制

填表及归档说明 1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

补录项目信息申请表.doc

附件 2补录项目信息申请表项目名称项目地址施工单位经办人项目经理技术负责人施工许可证编号审核材料补录业绩项目条件工程规模（应至少满足右边一条技术指标）电话身份证号身份证号实际开 /竣工日期（施工许可证日期 /质量监督报告日期） : 1．《补录项目信息申请表》； 2．《福建省建筑市政工程项目补录信息登记表》。 1．房建工程为 2012 年1月1日后竣工是□否□2．市政工程为 2007 年1月1日后竣工是□否□3．2015 年 1 月 1 日前办理质量安全监督手续是□否□建筑工程施工总承包□市政公用工程施工总承包□ 1. 城市道路长度米，面积 1. 地上 8 层以上民用建筑工程，层万平方米。 2. 城市桥梁单跨20 米以上，米。 2. 高度 35 米以上的构筑物工程， 3. 城市桥梁面积平方米。米。 4. 排水、供水、中水、燃气、热力管道工程，管道工程，米。 3. 建筑面积 5 万平方米以上建筑工程， 5. 修建 4 万吨 / 日以上的污水处理平方米。厂，万吨/日。 6. 修建 5 万吨 /日以上的供水厂，万吨 /日。 4. 单跨跨度18 米以上钢筋混凝土工7.修建 5 万吨 /日以上的给水泵站、程，米。排水泵站，万吨/日。 8. 修建 200 吨/日以上的城市生活垃圾处理工程，万吨 /日。 5. 单跨跨度 21 米以上钢结构钢工程，9.城市隧道工程，米。米。 10. 单项合同额2000 万以上市政综合项目，万。

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业上传的施工许可证、竣工验收报告均为原件扫描，且内容属实，技术指标与实际一致；此次补录的工程未存在《建筑业企业资质管理规定》（住房城乡建设部令第22 号）第二十三条所列的情形；本企业对此次填报的工程项目信息真实性、完整性、准确性负责，已确认无误。企业法定代表人：（签字）（公章）年月日

医师资格信息补录(修正)申请表

医师资格信息补录（修正）申请表姓名性别（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容 □医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名需变更原信息变更后信息学习简历（从小学填起）起止年月学校及系、专业毕、结业学历证明人

工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医） □口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注： *本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。

医师资格证书遗失补办申请表姓名性别（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话补办、换发原因 □损毁 □其他 □遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注： * 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。

企业补录项目信息、申请施工许可等操作手册

企业补录项目信息、申请施工许可等操作手册目录企业补录项目信息、申请施工许可等操作手册 (1) 广东省建筑市场监管公共服务平台 (3) 1、登录广东省建筑市场监管公共服务平台 (3) 2、点击“企业登录”弹出网上办事平台登录界面 (4) 3、点击“建设项目事项”弹出申请事项菜单 (4) 一、申请项目信息核实 (5) 1.1、填写经办人信息 (5) 1.2、填写申请内容 (5) 1.2.1、项目基本信息 (7) 1.2.2、招投标信息 (7) 1.2.3、合同信息 (8) 1.2.4、施工图审查信息 (8) 1.2.5、施工许可证信息 (9) 1.2.6、竣工验收备案信息 (9) 1.2.7、选择受理主管部门 (10) 1.3、制作申请表 (10) 1.4、需提交附件目录 (11) 1.5、提交申请 (11) 二、申请施工许可 (12) 2.1、填写经办人信息 (12) 2.2、填写申请内容 (13) 2.3、制作申请表 (14) 2.3.1、工程简要说明 (14) 2.3.2、建筑工程施工许可证附件 (15) 2.3.3、建设单位提供的文件或证明材料情况 (16) 2.3.4、施工总包和监理单位工程技术人员情况 (17) 2.4、需提交附件目录 (17) 2.5、提交申请 (18)

三、关键岗位人员解锁 (19) 3.1、填写经办人信息 (19) 3.2、填写申请内容 (20) 3.3、制作申请表 (20) 3.4、需提交附件目录 (21) 3.5、提交申请 (22) 四、竣工验收备案 (23) 4.1、填写经办人信息 (23) 4.2、填写申请内容 (23) 4.3、制作申请表 (24) 4.4、需提交附件目录 (25) 4.5、提交申请 (26)

医师执业注册申请审核表范本

医师执业注册申请审核表（范本）姓名：王×× 医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：

填表时间：2009年4月1 日中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-

表1 姓名王××性别男像片出生年月××××. ×民族汉学历大学所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职务任职资格主治医师身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机构名称及登记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业类别临床获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间 2005年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

补录申请报告

补录申请报告篇一：补录信息申请表补录信息申请表此表用于居民在办理户口业务过程中，发现系统内没有该人对应记录。发生以上情况的居民可通过填写此表，同时提供自己身份的相关证明材料（第二代居民身份证、户口本或其它证明材料)，经过当地派出所、分局审核后，报市局审批。篇二：补录户口申请户口补入审批表申请书我叫，生于，系乡（镇）村委（居委）村（街道）门牌因户口漏登，现提出申请，将户口进行补入。补入人基本情况：申请人：年月日证明

兹有乡村委会（街道）门牌号居民，因户口漏登，需要补入，请给予办理。其基本情况如下：村委会（单位）证明人：年月日办理户口责任书柘城县乡（镇）村组（街道）号的居民申请办理补录等人的户口，经调查核实后情况属实。所有调查材料真实有效，如有虚假，我（社区民警兼记录人）愿承担一切法律责任。责任人：社区民警（签字）责任领导：所长（签字）年月日附：补录户口需提供材料 1、补录户口审批表 2、本人申请书（附近期一寸照片一张并本人到场） 3、村委会或单位证明信 4、辖区民警两份以上调查材料 5、原始证据：如第一代身份证、旧户口本、出生医学证明或医院出生证、

驾驶证、毕业证、学生证、原工作证、退休证、结婚证、医疗保险证、粮食补贴证、原迁移证、原粮食关系证明、乡计生办登记的整户登记表等能证明其身份的证据。 6、因常年外出打工户口漏登的，除提供以上证明外，还要提供暂住地派出所的暂住户口证明和务工单位证明。补入户口调查询问笔录询问时间：年月日时分至月日时分询问地点询问人（签名）工作单位记录人（签名）工作单位被询问人性别出生日期户籍所在地现住址问：我们是派出所民警（出示警官证），向你了解一下情况，你要如实回答。说假话、作伪证是要负法律责任的，你明白吗？答：问：你认识吗？答：问：请你把他（她）及家庭成员的基本情况说一下？答：问：和你村有同龄人吗？都

建筑业企业业绩补录操作手册模板

建筑业企业业绩补录操作手册 1 2020年4月19日

建筑业企业业绩补录操作手册目录 1软件介绍..................................................................... 错误!未定义书签。 1.1软件运行环境.................................................... 错误!未定义书签。2浏览器使用准备 ......................................................... 错误!未定义书签。 2.1可信站点设置.................................................... 错误!未定义书签。 2.2设置允许该网站弹出窗口 ................................ 错误!未定义书签。3企业端操作说明 ......................................................... 错误!未定义书签。 3.1补录方法 ........................................................... 错误!未定义书签。 3.2项目信息 ........................................................... 错误!未定义书签。 3.3 施工合同备案.................................................... 错误!未定义书签。 3.4施工许可、施工图审、招投标信息录入操作.错误!未定义书签。 3.5竣工验收备案.................................................... 错误!未定义书签。 3.6信息提交审核.................................................... 错误!未定义书签。4市、县（市、区）主管部门操作说明 ...................... 错误!未定义书签。 4.1登入说明 ........................................................... 错误!未定义书签。 4.2审核、审查相关信息........................................ 错误!未定义书签。

医师定期考核申请表一般程序.doc

医师定期考核档案姓名：医师执业机构科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日

填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助理)医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者)；《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。医师定期考核表（一般程序）

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）