院前急救病历、病情告知书模板

院前医疗急救病历

药物过敏：呼叫来源：

医师：护士：

院前急救病情告知书

患者病情告知制度

黄河医院患者病情告知制度一、患者的权利 1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：（1）是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；（2）是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；（3）是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。二、告知的义务我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。三、告知的内容

1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知，而告知其监护人或委托人。 2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。 3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。 4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。 5、医术基本情况告知。如采取一定形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。 6、患者委托代理人时，应由患者本人和委托代理人共同签署《患者授权委托书》五、具体的告知1、病人入院时告知（1）接诊或值班护士接待病人，负责将《病人住院须知》中的各项规定向病人作详细的解释。（2）责任护士应及时向新入院病人作自我介绍，说明自己的职责，告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识

急救中心(站)院前急救病历管理规定

急救中心（站）院前急救病历管理规定第一条为了加强急救中心（站）病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。第二条院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第三条急救中心（站）应当建立急救病历管理制度，在急救中心（站）和分站设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构急救病历的保存与管理。第四条急救中心（站）严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺病历。第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第六条院前急救病历应进行编号管理，标记页码。第七条急救医生必须在每班次结束时向急救中心（站）或急救分站上交本班次全部院前急救病历。第八条院前急救病历因医疗活动或复印、复制等需要带离时，应由急救中心（站）指定人员负责携带和保管。第九条急救中心（站）应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请；（—）息者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构；第十条急救中心（站）应当由负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（—）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的应当提供患者死亡证明，及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十一条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，急救中心（站）应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十二条急救中心（站）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：院前急救病历、院前病情告知书、院前院内交接记录单。

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。目前诊断为：初步诊疗方案如下：现将患者有关病情情况，现告知您如下：一、发作突然，预见性差，危害重。二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗；上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果）温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。患者亲属签名：与患者关系、地址及电话：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医生人员签名：日期：年月日时分

院前急救病历书写基本规范标准

院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因

门、急诊留观电子病历模板

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）月经及婚育史：家族史：体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/

mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他，。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

院前急救记录书写基本规范

院前急救记录书写基本规范第一章基本要求第一条：院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条：院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条：院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。第四条：院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔书写。第五条：院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条：院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。第七条：院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。第九条：急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。第十条：对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

120出诊院前急救病历及告知书

***人民医院120出诊院前急救病历病案号：（填写和/或钩出）

签字时间：年月日时分 □4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □6救护车到达时，病员已离开现场。代理人或目击证人签名签字时间：年月日时分 □7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人签名签字时间：年月日时分 □8确认等候时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）目击证人签名

签字时间：年月日时分 □9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。 □10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。代理人或证人签名 □10附加表述：伤病员姓名签字人与病员关系谈话医生签名：签字时间：年月日时分填写说明 1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。 2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。 3、特殊情况下，报请110协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。 4、遇现场无人签字或不愿签字的，均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理，并在签字单及病历上注明。

医院入院病情告知书

入院病情告知书患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床因“____________”入院。目前诊断：。按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 ________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。患者签名（手印）：家属签名(手印)：关系：电话号码：医生签名：日期：年月日时

河南省病历书写规范

河南省病历书写基本规范实施细则豫卫医[2011]107号各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构：为规范我省医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合我省实际，我厅组织专家制定了《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。执行中有什么建议及问题，及时报省卫生厅医政处。二0一一年五月二十七日第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

脑出血患者病情告知书

脑出血患者病情告知书姓名 ___________ 性别 ____ 年龄 ____岁科别 ______病区 _____床号 ____ 住院号 ______ 为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使患者本人或家属对疾病诊疗相应的决定权利。现将病情告知如下：一、临床特点（ 1）多在动态、情绪激动、用力大小便下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。⑶ 病情多逐渐加重：一是出血量逐渐增加，病情逐渐加重，甚至危及生命；二是再次发生脑出血，病情加重，甚至危及生命。三是脑出血后出现脑水肿或脑积水，颅内压升高病情逐渐加重，若颅内压升高过快过高，则出现脑疝而危及生命。脑水肿3~5天达高峰，持续 7~10天后（大量脑出血持续时间更长），随后脑水肿逐渐消退，病情逐渐好转。二、检查所有患者都应做的检查：①平扫头脑 CT 、胸片、 CTA 、 MRI 、 MRA 或DSA ，②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查，③心电图和心肌缺血标志物，④血常规、尿常规、大便常规，⑤氧饱和度。三、脑出血的病因：高血压性脑出血、脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病、瘤卒中等。四、并发症 1、颅高压症重者脑疝， 2、血压升高或降低， 3、肺炎及肺水肿， 4、高血糖， 5、吞咽困难， 6、上消化道出血， 7、尿失禁与尿路感染， 8、抑郁与焦虑状态， 9、心脏损害（包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等）， 10、急性肝、肾功能衰竭， 11、水电解质紊乱、 12、深静脉血栓形成与肺栓塞， 13、继发性癫痫， 14、褥疮。五、治疗㈠急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～ 4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，必要时行气管切开。（3）吸氧。（ 4）鼻饲。（ 5）对症治疗：必要时镇静、泻剂应用。（6）预防感染。 2、调控血压在适当的水平 3、降低颅内压：脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖项基本原则等，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。 4、止血治疗： 5、亚低温治疗：亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，有条件的单位可用。 6、康复治疗：早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。㈡手术治疗㈢并发症治疗六、预后 30~40% 。致残率也很高，我国高达 80% 。脑出血虽说可以治疗，但死亡率很高，急性期的死亡率为如有下列之一者预后差，甚至危及生命： 1、大量脑出血中线移位，或脑出血量逐渐增加（特别是脑出血6小时内出血未稳定者），或再次发生脑出血，或脑出血破入脑室。 2、出血部位：如脑干出血、小脑出血、丘脑出血、脑室出血。 3、出现严重并发症：颅内压增高形成脑疝，脑积水，肺炎及肺水肿，上消化道出血，、心脏损害（包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等），急性肝、肾功能衰竭，深静脉血栓形成，肺栓塞。脑出血时出现体温、血糖、血压升高。原有基础病：如冠心病、心律失常、风心病、心脏手术后、心衰、脉管炎等等。 4、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。七、我们将竭尽全力为患者诊治，但患者或家属可以选择请上级医院教授会诊或转上级医院诊疗。若患者及或家属对医师告知的病情内容已经清楚并理解，请签名。患者（代理人）签名：____________________ 患者近亲属签名:_____________与患者关系 _______ 告知医师签名：_________________ 年月日时分

急诊留观病历新

急诊留观病历新 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、 o肿大、充血、分泌物；左正常、 o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、

120出诊院前急救病历及告知书

***人民医院120出诊院前急救病历

***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字） □1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。病员（代理人）签名：（请写明同意或不同意）签字时间：年月日时分 □2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □6救护车到达时，病员已离开现场。代理人或目击证人签名签字时间：年月日时分 □7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人签名签字时间：年月日时分 □8确认等候时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）目击证人签名签字时间：年月日时分 □9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。 □10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。代理人或证人签名 □10附加表述：伤病员姓名签字人与病员关系谈话医生签名：签字时间：年月日时分

120出诊院前急救病历及告知书

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***人民医院120出诊院前急救病历

***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字） □1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。病员（代理人）签名：（请写明同意或不同意）签字时间：年月日时分 □2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分 □3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□6救护车到达时，病员已离开现场。代理人或目击证人签名签字时间：年月日时分□7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人签名签字时间：年月日时分□8确认等候时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）目击证人签名签字时间：年月日时分□9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。 □10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。代理人或证人签名 □10附加表述：伤病员姓名签字人与病员关系

急诊留观病历范文

急诊记录姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。辅助检查：处理：初步诊断： 1、急诊观察室留观。1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏4小时一次。2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次 8、凝血酶2000U 口服每日3次 9、申请急诊电子胃镜检查薛××

急诊记录姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：××× 主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。辅助检查：处理：初步诊断： 1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 4、剃光头4、头皮裂伤（右枕） 5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额） 6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查颅内血肿清除术。薛××

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

病情告知书

[医院名称] 病情告知书姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号] 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：目前主要诊断：1.急性左心衰 2.扩张性心肌病心功能不全心功能3级一.简要病情分析：患者黄兰停，男，80岁。因"突发心悸、胸闷、气喘4小时"急诊入院。患者夜间7时许在家看电视过程中，突感心悸、胸闷、气喘症状，并有大汗淋漓，被迫端坐呼吸，自行舌下含服"速效救心丸"药物治疗后，症状有所缓解，但反复发作数次。两肺呼吸音低，可闻及少许干湿啰音。心前区无隆起，心界增大，心率：128次/分，律齐，心音弱，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：心电图：心动过速，室性早搏；二、治疗方案：利尿、改善心功能及对症治疗。三、需要进行的特殊检查：完善三大常规、血生化等检查，血气分析、BNP、心脏彩超等检查四、疾病转归情况：患者为老年男性，既往有“扩张性心肌病”病史多年，常有心悸、胸闷症状，在家长期口服药物治疗，现患者出现突发心悸、胸闷、气喘、被迫半卧位、大汗淋漓，初步考虑为急性左心衰竭，本病为严重的心脏疾病，如得不到有效就诊，随时可能出现低血压休克、循环衰竭、死亡等，住院过程中，因需长期卧床，可能出现下肢深静脉血栓形成，易脱落导致肺血栓栓塞，进而引起呼吸衰竭。同时可能出现肺部感染、压疮等并发症出现。五、注意事项：1.卧床休息，吸氧；2.保持心情舒畅，避免情绪激动 3.低盐低脂饮食 4.积极主动配合医护人员治疗。患者或家属签名：医师签名：日期：日期：

急诊留观病历(新)参考模板

汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）

院前急救(120)工作制度

院前急救（120）工作制度 1、院前急（120）救实行24小时值班制。值班人员要做好院前急救准备工作，检查急救车辆、急救箱及常用急救器材完好率达100%，保证急诊出诊和突发公共卫生事件应急需求，确保绿色生命通道畅通。 2、接听电话时应问清患者姓名、年龄、简要病情、地址及联系方式，并记录在院前急救登记本上。如遇病情凶险者，应电话指导病人家属现场施救或急送当地医院抢救。 3、接到出诊电话后，5分钟内出车，急救途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须报调度室并经科室主任同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向调度员报告请求另派救护车。 4、接诊病人时，医护人员必须对病人作简单的体格检查及病史采集，掌握第一手资料，酌情作急救处理。 5、现场急救时，护士执行医生口头医嘱必须复述一遍。如抢救30分钟后无效死亡则当场向家属宣布死亡并签字，无家属者告知相关者或现场警察并取得签字。 6、根据病情向病人家属简要说明在转运途中可能出现的病情变化，病情危重者必须征得家属同意并在《院前病情告知书》签字后方可转运。 7、病情危重复杂者，在转运途中及时通知医院相应科室做好抢救准备，确保病人得到及时有效的诊疗。 8、危重病人转运途中，医护人员必须守护在病人身旁，密切观察病情变化，并记录在院前急救病历本上。注意运送途中车内人员安全，包括固定好担架，提醒患者家属坐稳扶好，不靠车门等。 9、病人在当地医院救治需转运者，必须征得当地医院值班人员同意。 10、回到医院后，医护人员必须护送病人到相应科室，与值班医师交接后才能离开，必要时协同科室抢救。 11、院前急救整个过程中，医护人员接触患者的血液、体液、排泄物或呕吐物时，必须戴手套和口罩，如手或身体其它部位被血液、体液污染后，应及时用肥皂水清洗；如考虑为传染性疾病，须穿防护服，必要时戴护目镜。 12、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），120急救中心领导要组织足够力量亲临组织抢救，并通知有关科室做好接诊、抢救准备，必要时启动应急预案并上报院领导组织协调、支援。 13、遇全部出诊又有急救任务时，报院总值班安排有关科室医护人员增援。附件：院前急救（120）工作流程 1、“120”电话呼救。当发生意外或急性发病时，患者或目击者，拨打“120”急救电话。

住院病人病情告知书

辽河口生态经济区东郭中心卫生院住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他，。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医护人员签名：日期：年月日时分住院病人病情告知书