肿瘤及肿瘤化疗所致贫血_NCCN_2011年指南(中文版)
ncer Network, Inc., All Rights Reserved.
NCCN肿瘤学的临床实践指南（NCCN指南TM）
癌症和化疗所致的贫血
2.2011版
https://www.360docs.net/doc/2110980680.html,
仅供个人使用。不准分发. 版权 ? 2010 美国国立综合癌症网络, 保留所有权利。
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2.2011版NCCN 指南TM 癌症和化疗所致贫血小组成员
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贫血目录 讨论, 参考文献
* George M. Rodgers, Ill, MD, PhD/Chair? Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
*Pamela Sue Becker, MD, PhD? T University of Washington Medical Center/ Seattle Cancer Care Alliance
Charles L. Bennett, MD, PhD, MPP ? Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
David Cella, PhD 0
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
Asher Chanan-Khan, MD ? Roswell Park Cancer Institute
Charles Cleeland, PhD 0
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Peter F. Coccia, MD ?€
UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center
Benjamin Djulbegovic, MD, PhD ? ? ζ
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute
Jeffrey A. Gilreath, PharmD σ
Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
Eric H. Kraut, MD ?
The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute
Ursula Matulonis, MD ?
Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center
Michael Millenson, MD ?Ь Fox Chase Cancer Center
Denise Reinke, APRN, BC, AOCN #
University of Michigan Comprehensive Cancer Center
Joseph Rosenthal, MD ?€
City of Hope Comprehensive Cancer Center
Rowena N. Schwartz, PharmD σ
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins
Richard S. Stein, MD ? ζ
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Gordana Vlahovic, MD ?
Duke Comprehensive Cancer Center
Alva B. Weir III, MD ?
St. Jude Children's Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute
NCCN
NCCN 指南小组公开
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贫血目录 讨论, 参考文献
NCCN 癌症和化疗所致贫血小组成员总结的指南更新
贫血评价（ANEM-1）
风险评估和初次输血的适应证（ANEM-2） 考虑使用ESA 的特殊类别（ANEM-3）
接受ESAs 患者中功能性铁缺乏症的处理（ANEM-4）
癌症患者输注红细胞的适应证（ANEM-A ）
促红细胞生成治疗- 给药、递增和不良反应（ANEM-B ）
REMS ：促红细胞生成类药物（ESAs ）的风险评价和降低策略（ANEM-C ） 使用ESA 与输注红细胞的风险与受益比较（ANEM-D ） 静脉铁剂（ANEM-E ）
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贫血目录
讨论, 参考文献
2.2011版癌症和化疗所致贫血指南代表增加了更新的讨论。
相比2.2010版，1.2011版癌症和化疗所致贫血的更新包括：
总体
●大范围修订了癌症和化疗所致贫血指南，以纳入炎症性贫血或因淋巴系统恶性肿瘤和实
体瘤进行骨髓抑制化疗导致贫血患者初次输血的适应证和考虑使用ESA的特殊类别。
ANEM-1
●如果血红蛋白（Hb）≤11 g/dL或低于基线≥2 g/dL，提示进行贫血可能原因的评价。如果
发现了原因，按照指征治疗贫血。如果未发现原因，则考虑炎症性贫血或由于骨髓抑制性化疗导致的贫血。
ANEM-2
●炎症性贫血或由于淋巴系统恶性肿瘤和实体瘤骨髓抑制性化疗导致的贫血，风险评估和
因“无症状无显著合并症”和“无症状有合并症或高风险”和“症状性”初次输血的适应证，是指南新加的内容。
ANEM-3
●增加了题目为“考虑使用的特殊类别”的新一页，包含以下内容。
癌症和慢性肾病（中重度）
治愈性目的的骨髓抑制性化疗
进行姑息性治疗的患者
其余无其他可辨别贫血原因、骨髓抑制性化疗导致的贫血患者
ANEM-4
●“接受ESAs患者中功能性铁缺乏症的处理”是指南新增加的内容。
ANEM-A
●“癌症患者输注红细胞的适应证”是指南新增加的内容。ANEM-B 5之1
●递增剂量维持疗效，更新了第二项，以与阿法依泊汀和阿法贝泊汀处方信息相符。
如果Hb达到避免输血所需的水平或在任何2周时间内增加> 1 g/dL，对于阿法依泊汀，降低25%的剂量，对于阿法贝泊汀，降低40%的剂量。
ANEM-B 5之3
●癌症患者生存
修改了项目2，增加“尽管3项关于生存期的荟萃分析更新提示，ESAs的使用伴有死亡风险增加，2项荟萃分析指出，ESAs的使用不显著影响死亡率或疾病进展”。
●血栓形成，增加了新的一项“慢性肾病患者中的临床试验表明，阿法贝泊汀导致中风风
险增加”。
ANEM-C
●“REMS：促红细胞生成类药物（ESAs）的风险评价和降低策略”是指南新增加的内容。
ANEM-D
●采用红细胞输注的风险：例如，增加了“增加血栓栓塞事件”。
ANEM-E 3之1
●修改了最后一项，“有活动性感染的患者不应当接受IV铁治疗。”
ANEM-E 3之2
●右旋糖酐铁，增加了“每周重复给药1次，持续10剂，达到总剂量1 g”。
●葡萄糖酸亚铁，增加了替代给药“在3 – 4小时内IV 200 mg，每3周重复给药1次，持续5
剂。”此外，增加了2项“不建议200 mg以上的各个剂量”和“最大总剂量= 1000 mg。”
●修改了蔗糖铁剂量，“在2 – 5分钟内IV 200 mg，每1 – 4周重复给药1次”。此外，增加了2
项“不建议300 mg以上的各个剂量”和“最大总剂量= 1000 mg。”
UPDATES
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ANEM-1
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贫血评价a,b,c 根据指征，评价可能的贫血原因： ● 首先检查
网织红细胞计数和MCV ● 然后考虑
出血（便愈创木脂，内窥镜检查） 溶血（Coombs 试验、DIC 检查、结合
珠蛋白）
营养（铁、总铁结合能力、铁蛋白、
d
B12、叶酸） 遗传（既往史、家族史） 肾（GFR < 60，低Epo ） 放射诱导的骨髓抑制
血红蛋白（Hb ）≤11 g/dL 或低于基线≥2 g/dL ● CBC 和指数 ●
血涂片形态学
考虑炎症性贫血或骨髓抑制性化疗导致的贫血
见ANEM-2
骨髓增生异常综合症 见NCCN 骨髓增生异常综合征指南
骨髓恶性肿瘤或ALL
按照NCCN 指南治疗基础疾病 见NCCN 指南目录 或
适当治疗急性淋巴细胞性白血病（ALL ）
a
参考成年患者，制定了NCCN 癌症和化疗所致贫血指南。 b 不包含移植相关的贫血。
c
这是贫血可能原因的基本评价。
d
如果存在决定铁缺乏症（铁蛋白< 30 ng/mL 或转铁蛋白饱和度< 15%），考虑静脉或口服补充铁。如果4周后血红蛋白增加，则观察并定期再评价症状和风险因素，如果4周后血红蛋白未
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ANEM-2
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风险评价和初次输血的适应证
无症状无显著合并症e 观察 定期再评价
无症状有合并症e 或高风险 ● 合并症
心脏，包括充血性心力衰竭和冠心病 慢性肺病 脑血管病 ● 合并症
血红蛋白进行性下降伴有近期强力化疗或放疗 炎症性贫血或由于淋巴系统恶性肿瘤和实体瘤骨髓抑制性化疗导致的贫血
考虑按照指南输注红细胞见癌症患者输注红细胞的适应证（ANEM-A ） 症状性 ●
生理性
持续新的过速、呼吸急促、胸痛、运动时呼吸困难、头晕、晕厥、重度疲劳f 妨碍工作和日常活动
按照指南输注红细胞见癌症患者输注红细胞的适应证（ANEM-A ）
见考虑使用ESA 的特殊类别（ANEM-3）
e 当启动红细胞输注时，应当同时考虑合并症的严重程度以及贫血的严重程度。
f
癌症治疗功能评估（FACT ）的疲劳（FACT-F ）和贫血（FACT-An ）分量表以及简单疲劳评估表（BFI ）是评估患者报告疲劳的标准测定例子。
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ANEM-3
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考虑使用ESA 的特殊类别
获得患者的知情同意h,I,j,k ，考虑在REMS 指南指导下，按照FDA 的慢性肾病适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs 治疗 见接受ESAs 患者中功能性铁缺乏症的处理（ANEM-4） ● 癌症和慢性肾病（中重度）
●
有治愈意图的骨髓抑制性化疗g
有治愈意图治疗的癌症例子：早期乳腺
癌、何杰金淋巴瘤、非何杰金淋巴瘤、睾丸癌、早期非小细胞性肺癌等
不建议使用ESAs
见接受ESAs 患者中功能性铁缺乏症的处理（ANEM-4）
考虑获得患者的知情同意h,I,j,k ，在REMS 指南指导下，按照FDA 的慢性肾病适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs 治疗；或考虑按照指南输注红细胞见（ANEM-A ）
● 进行姑息性治疗的患者l
考虑按照指南输注红细胞见（ANEM-A ）；或临床试验；或考虑获得患者的知情同意h,I,j,k ，在REMS 指南指导下，按照FDA 的慢性肾病适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs 治疗
● 其余无其他可辨别贫血原因、骨髓抑制性化疗导致的贫血患者l
见接受ESAs 患者中功能性铁缺乏症的处理（ANEM-4）
g
数项研究提示，当进行骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者接受ESAs 时，可能不会增加死亡率。Oncologic Drugs Advisory Committee March 2008; Pirker et al. J Clin Oncol 2008; 26：2342-3249; Grote et al. J Clin Oncol 2005;23：9377-9386.
h 见促红细胞生成素治疗- 给药、递增和不良反应（ANEM-B ）
i
处方ESAs 的医疗保健从业者需要参加ESA APPRISE 计划。见REMS ：促红细胞生成类药物
（ESAs ）的风险评价和降低策略（ANEM-C ） j
既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs 时发生血栓症的风险较高。如果考虑使用ESAs ，
评价血栓症的风险因素：血栓栓塞史、遗传突变、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等（见NCCN 静脉血栓栓塞性疾病指南）。
k 治疗的血红蛋白阈值和ESAs 给药，与化疗诱导的贫血和慢性肾病不同。 I
见使用ESA 与输注红细胞的风险与受益比较（ANEM-D ）。
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ANEM-4
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接受ESAs 患者中功能性铁缺乏症的处理
功能铁缺乏症（铁蛋白≤800 ng/mL 和转铁蛋白饱和度＜20%） 考虑IV 补充铁m,n,o 和促红细胞生成素治疗
铁研究：铁检查（血清铁、总铁结合能力、血清铁蛋白）
无铁缺乏症（铁蛋白＞800 ng/mL 和转铁蛋白饱和度≥20%）
不需要IV 或口服补充铁
见静脉铁剂（ANEM-E ）
m IV 铁有优越的有效性，应当考虑补充。口服铁更常用，但是不太有效。见静脉铁剂（ANEM-E ） n 评价IV 铁与使用ESA 的5项随机试验，纳入了血清铁蛋白数值范围≥100 ng/mL 至≤900 ng/mL 的患者。 o
没有充足的数据将IV 铁视为功能铁缺乏贫血治疗的单一疗法。
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ANEM-A
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癌症患者输注红细胞的适应证
目标：预防或治疗携氧能力不足
无症状性
● 血流动力学稳定的慢性贫血，无急性冠脉综合征
输血目标是维持血红蛋白在7 – 9 g/dL
症状性
● 有血流动力学不稳定或氧运输能力不足证据的急性出血:
输血目标是纠正血流动力学不稳定和保持充足的氧运输
● 症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血（血红蛋白＜10 g/dL ）:
输血目标是根据需要，维持血红蛋白在8 – 10 g/dL ，以预防症状
● 急性冠脉综合征或急性心肌梗死背景中的贫血：
输血目标是维持血红蛋白≥10 g/dL
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第1页，共5页
促红细胞生成素治疗-给药剂量和剂量递增（5之1）1-4
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促红细胞生成素治疗-给药剂量和剂量递增（5之2）
5之1的脚注和参考文献
1
The head to head comparisons of regimens are inconclusive with regard to superiority of one drug over another. Schwartzberg LS, Yee LK, Senecal, FM, et al. A randomized comparison of every-2 week darbepoetin alfa and weekly epoetin alfa for the treatment of chemotherapy-induced anemia in patients with breast, lung, or gynecologic. The Oncologist 2004;9：696-707. Waltzman R, Croot C, Justice G, et al. Randomized comparison of epoetin alfa （40 000 U weekly ） and darbepoetin alfa （200 mcg every 2 weeks ） in anemic patients with cancer receiving chemotherapy. Oncologist 2005;10：642-650.
2 不太频的给药方案可以视为剂量降低的替代。
3 已经在接受化疗的癌症患者中，评价了该表中包含的剂量和方案。
4
IV 铁有优越的有效性，补充应当考虑。口服铁更常用，但是不太有效。（原稿见详细讨论。）见静脉铁剂（ANEM-E ）
5
Vansteenkiste J, Pirker R, Massuti B, et al. Double-blind, placebo-controlled randomized phase Ill trial of darbepoetin alfa in lung cancer patients receiving chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2002;94：1211-1220.
6
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7
Canon JL, Vansteenkiste J, Bodoky G, et al. Randomized, double-blind, active-controlled trial of every 3-week darbepoetin alfa for the treatment of chemotherapy-induced anemia. J Natl Cancer Inst 2006;98：273-284.
8
1-lenry DH, Gordan LN, Charu V, et al. Randomized, open-label comparison of epoetin alfa extended dosing （80 000 U Q2W ） vs weekly dosing （40 000 U QW ） in patients with chemotherapy-induced anemia. Curr Med Res Opin 2006;22：1403-1413.
9
Steensma DP, Molina R, Sloan JA, et al. Phase Ill study of two different dosing schedules of erythropoietin in anemic patients with cancer. J Clin Oncol 2006;24：1079-1089.
见促红细胞生成素治疗-给药剂量和剂量递增（5之1）
见促红细胞生成素治疗-不良反应（5之3）
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促红细胞生成素治疗-不良反应（5之3）
癌症患者生存
● 研究报告，在接受促红细胞生成类药物以纠正贫血的患者中，生存期可能缩短。8项癌症患者研究分析发现，在接受促红细胞生成类药物以纠正贫血和血红
蛋白水平>12 g/dL 的癌症患者中，生存期缩短1-8。未接受有效治疗癌症患者中的1个分析发现，在ESA 治疗的患者中，生存期缩短6。其他信息请参阅FDA 网站：http ：//https://www.360docs.net/doc/2110980680.html,/cder/drug/infopage/RHE/default.htm 。如果没有新的证据表明受益：风险估计改变，建议医师不要给予癌症相关化疗治疗期以外的患者ESAs （阿法贝泊汀、阿法依泊汀）。治疗期的定义为启动贫血治疗后，持续至结束治疗后约6周。
● 尽管3项关于生存的荟萃分析更新表明，ESAs 的使用导致死亡风险增加9,10,11,12，2项荟萃分析表明，ESAs 的使用不显著影响死亡率或疾病进展13,14。 ● 当给予ESAs 达到目标血红蛋白< 12 g/dL 时，排除了生存期缩短和肿瘤进展的风险。
● 设计和有效能测定癌症患者生存率的其他前瞻性临床试验，在继续为临床医师提供指导合理使用促红细胞生成类药物的数据。 ● 由于以上问题，从业者应当告知患者ESA 治疗与红细胞数值的风险与益处。（见使用ESA 与输注红细胞的风险与受益比较-ANEM-D ）
血栓症
● 重组人促红细胞生成素的早期试验报告，发现血细胞压积目标高（42 ± 3%），血管（动脉与静脉）事件的数据增多。
● 促红细胞生成素有独立于血红蛋白水平的致血栓潜力15。既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs 时发生血栓症的风险可能更高：血栓栓塞史、遗传突变、
血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等。（见NCCN 静脉血栓栓塞性疾病指南）
● 关于血栓性合并症的荟萃分析更新，证实了使用促红细胞生成类药物的癌症患者中，血栓栓塞性风险增加9。 ● 慢性肾病患者中的一项临床试验，证实了阿法贝泊汀导致中风风险增加16。 Erythropoietic Therapy – Adverse 见参考文献
（ANEM-B 5之5）
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促红细胞生成素治疗-不良反应（5之4）
高血压/惊厥
● 在启动促红细胞生成类药物治疗前，必须在所有患者中控制血压，必须治疗患者中必须定期监测。 ● 在接受促红细胞生成类药物的慢性肾衰竭患者中，已经报告了惊厥。
● 应当监测血红蛋白水平，以降低高血压和惊厥的风险。（见剂量递增以维持疗效ANEM-B 5之1）
ESA 中和抗体（单纯红细胞发育不全-PRCA ）
● 在1998 – 2004年之间，在促红细胞生成素治疗的患者中，报告了197例PRCA 17。上述病例中超过90%是在使用Eprex （美国之外使用的一种阿法依泊汀）时
发生的。出现促红细胞生成类药物疗效丧失的患者，应当评价可能的PRCA ，如果存在，应当停用所有的促红细胞生成类药物18。
● 2005年，FDA 对伴有中和抗体贫血的解释扩大，包含PRCA 和重度贫血18。自2005年以来，FDA 安全性数据库纳入了30个伴有抗体的PRCA 新病例，主要与皮
下给予阿法依泊汀和阿法贝泊汀有关20。这种解释导致所有ESAs 的类标签改变。毒性主要是在通过皮下注射给药接受ESAs 的慢性肾衰竭患者中报告的。对出现ESA 疗效突然丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的任何患者，应当评价疗效丧失的病因，包括存在促红细胞生成素抗体。如果怀疑抗促红细胞生成素抗体相关的贫血，应当暂停ESAs ，应当送血浆进行结合和中和抗体试验评价。在抗体介导的贫血患者中，应当提前停用ESAs 。患者不应当换用其他ESA 产品，因为抗体可能发生交叉反应。
见参考文献（ANEM-B 5之5）
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促红细胞生成素治疗-不良反应（5之5）
不良反应参考文献
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2
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REMS ：促红细胞生成类药物的风险评价与降低策略（ESAs ）1
FDA 要求在称为风险评价与降低策略（REMS ）的风险管理计划下，处方和使用促红细胞生成类药物，以保证上述药物的安全使用。
作为REMS 的一部分，必须向接受ESAs 的所有患者提供解释ESAs 风险与受益的用药指导。见阿法依泊汀用药指导和见阿法贝泊汀用药指导。
除了用药指导，需要向癌症患者处方ESAs 的医疗保健专业人员，参加ESA APPRISE （促进医生与癌症患者安全使用ESA 的风险说明）肿瘤学计划。 ● 使用ESAs 的癌症患者应当：
理解与ESAs 使用有关的风险。这些风险包括：
? ESAs 可能导致肿瘤生长更快。 ? ESAs 可能导致一些患者更快死亡。
? ESAs 可能导致一些患者出现血凝块和严重的心脏问题，如心脏病发作、心力衰竭或中风。 知晓他们的医疗保健专业人员已经接受了关于在癌症患者中使用ESAs 的特殊培训。 阅读用药指导，理解使用ESA 的受益与风险。
与他们的医疗保健专业人员讨论关于使用ESAs 他们可能有的一些问题。
知晓将要求他们签署同意书，声明他们已经与他们的医疗保健专业人员讨论了关于ESAs 的风险。必须在患者开始ESA 治疗前开始签署该同意书。
为医疗保健从业者选择的安全性信息：2
● 在乳腺癌、非小细胞性肺癌、头颈部癌、淋巴系统癌症和宫颈癌患者的一些临床研究中，ESAs 缩短了总生存期和/或增加了肿瘤进展或复发的风险。 ● 为降低上述风险以及严重心脏和血管栓塞事件的风险，使用避免输注红细胞所需的最低剂量。 ● 使用ESAs ，只用于治疗合并骨髓抑制性化疗所致的贫血。
● 当预计转归为痊愈时，ESAs 不适用于接受骨髓抑制性治疗的患者。
● 完成化疗疗程后，当贫血消退（通常末个疗程后6 – 8周）时，终止ESA 治疗。 l
节选自https://www.360docs.net/doc/2110980680.html,/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetylnfomiationforPatientsandProviders/ucm200297.htm 2
选择的安全性信息：https://https://www.360docs.net/doc/2110980680.html,/ESAAppriseUI/ESAAppriseUl/default.jsp#isi
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使用ESA 与输注红细胞的风险与受益比较1
1
关于使用ESA 与输注红细胞的风险与受益的详细信息，见原稿。
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静脉铁剂1-6（3之1）
● 静脉铁剂
右旋糖酐铁 葡萄糖酸亚铁 蔗糖铁
● 上述产品对治疗不耐受或口服铁治疗无效的铁缺乏患者、治疗在慢性肾衰竭患者和癌症患者中观察到的功能性铁缺乏症有益。 ● 要求试验右旋糖酐铁的剂量，对右旋糖酐铁敏感或有其他药物过敏的接受葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁的患者，强烈建议。 ● 与右旋糖酐铁有关的大多数不良事件，发生在高分子量右旋糖酐铁（Dexferrume ）中7。 ● 推荐的右旋糖酐铁产品为低分子量右旋糖酐铁（INFede ）8。 ● 有活动性感染的患者不应当接受IV 铁治疗。
见给予静脉铁产品的建议（ANEM-E 3之2） 见参考文献（ANEM-E 3之3）
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给予静脉铁产品的建议1-6（3之2）
与FDA 批准的精密铁剂剂量有关的不良事件例子包括：低血压、高血压、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、发烧、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。
*剂量 = 0.0442（期望的Hgb – 观测到Hgb ） X LBW +（0.26 X LBW ）。LBW =瘦体重 如果剂量超过1000 mg ，如果血红蛋白反应不充分，可以在4周后给予其余剂量。
见参考文献
（ANEM-E 3之3）
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给予静脉铁产品的建议14（3之3）
参考文献
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讨论
概述
贫血在癌症患者中的发生率为30%-90%1。纠正贫血既可以通过治疗潜在的病因，也可以通过输注压缩红细胞（PRBC ）的支持疗法或给予促红细胞生成类药物（ESAs ），联合或不联合补充铁剂来实现。最新的研究表明，促红细胞生成类药物带来的有害健康的反应，引起了一系列对FDA 批准标签的修改以及人们对这些曾经常用的药物的认识巨变。鉴于此，今年对NCCN 癌症及化疗所致贫血的指南进行了重大修订。这些NCCN 指南的目的有两点：1.对成年癌症患者发生的贫血进行治疗和评估，并对发生贫血、同时正在接受化疗的患者进行强
调；2.使患者和医生可以根据患者的个体状况评估贫血治疗方案。
贫血的病生理原因可以分为3类：1.功能性红细胞（RBC ）生成减少；2.红细胞破坏增加；3.失血。因此，贫血的特征为血红蛋白浓度降低，红细胞计数或血细胞压积低于正常。国立癌症研究所（NCI ）提供了贫血分级量表。（表1）。
病因学
癌症患者发生贫血往往是多种原因引起的，这增加了对问题进行评估的复杂性。贫血可能是由于潜在的并发疾病，如出血、溶血、遗传疾病、肾功能不全、营养缺乏、慢性疾病性贫血，或这些疾病综合引起的2,3。恶性肿瘤本身可以通过多种途径引起或加重贫血4。癌细胞可以通过骨髓浸润而直接抑制造血。它们可能会产生细胞因子，引起铁螯合而减少红细胞生成甚至可能缩短其存活时间。