高血压的诊断评估
高血压的诊断评估
北京大学第三医院祖凌云
一、高血压的定义
高血压是一组以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性病变的一组临床综合征。通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。发病原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的90% 左右，约10% 高血压患者血压升高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。
二、高血压的诊断标准
高血压的诊断标准是根据流行病学的资料人为界定的。根据2010 年《中国高血压防治指南》的定义，在未服用抗高血压药的情况下，非同日3 次以上测量血压，收缩压≥140mmHg 和/ 或舒压≥90mmHg 称为高血压。有两点需要强调：第一，在诊断时，如果用诊室血压测定，需要非同日3 次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，如果血压已经低于140/90mmHg ，也应诊断为高血压。
三、高血压的诊断评估
PPT6 图中的两个患者，一个是肥胖的中年男性，另一个是年轻的女性患者，虽然血压都是150/100mmHg ，但发生心血管疾病的风险却不一样。因此，对于高血压患者，不应仅仅简单评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多面的危险因素进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗案。
（一）高血压诊断评估的容
1. 确定高血压水平
2. 判断高血压的病因
判断是原发性高血压还是继发性高血压，如果找到继发性高血压的病因，去除病因，血压是可以恢复。
3. 评估高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，根据这些相关的临床情况进行危险分层。
（二）诊断性评估要点
1. 全面的病史采集
高血压患者在进行病史采集时，要重点注意以下7 个面：
（1 ）家族史
要询问患者有无高血压病的家族史，还要询问有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。
（2 ）既往血压水平和病程
发现高血压的时间、血压最高水平、是否服用过降压药物？服用后疗效怎样？平常血压控制水平如？服用降压药有无出现过不良反应等。
（3 ）有无继发性高血压征象
着重询问患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。
（4 ）心血管危险因素
询问患者的生活式，盐的摄入量，是否高脂饮食，是否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，是否长期坐位，睡眠中有无打鼾。
（5 ）器官损害的情况
主要询问患者目前或既往有无诊断过冠心病、心力衰竭、脑血管病，以及外血管病、糖尿病、性功能异常、肾脏疾病等。
（6 ）药物导致的高血压
口服避孕药、麻黄素类滴鼻药、可卡因、促红细胞生长素、免疫制剂环胞菌素等都有可能导致血压升高。
（7 ）个人、家庭和环境因素
注意询问患者的个人家庭和环境的因素，包括家庭工作环境、文化程度，有无精神创伤史等。
2. 体格检查
提倡采用上臂式电子血压计。不但要测量单臂血压，甚至双臂立卧位和四肢的血压应进行测量。注意患者的肥胖程度，BMI 、腰围和臀围。
目前血压测量法有以下3 种：诊室血压、家庭自测血压、24 小时动态血压。
（1 ）诊室血压
诊室血压又称办公室血压或偶测血压，是由经过专业训练的医护人员在医院的环境中所测定的血压。到目前为止，它依然是临床诊断和治疗高血压的基。主要的缺点是“白大衣高血压”不能被确诊，“隐匿性高血压”不能被确诊，不能及时了解病情变化及调整治疗案。
（2 ）家庭自测血压
是由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。
优势：可以评估数日、数甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应；避免白大衣效应；可以更好的诊断隐匿性高血压；了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性。
缺点是对于有重焦虑症的患者、会自行改变治疗案的患者不建议使用家庭血压监测，尽量建议测量诊室血压或24 小时动态血压。
（2 ）动态血压
动态血压测量是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。把血压监测实现由点到面的跨越，可以提供患者24 小时血压的整体情况。
优势：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h 、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h 血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h 血压控制状况。
缺点：每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；费用较高，很难长期频繁使用。
2. 继发性高血压的线索
有无突眼症、下肢水肿，听诊要注意颈动脉、腹主动脉、股动脉有无杂音，触诊甲状腺，注意腹部有无特殊的包块，检查四肢动脉的搏动情况。
3. 靶器官损害的情况
通常把血压大于140/90mmHg 称为高血压，其实正常血压的定义仍然是收缩压小于120mmHg ，舒压小于80mmHg 。
高血压根据诊室血压水平分为3 级：1 级是收缩压140 －159mmHg 和/ 或舒压90 －99mmHg ；2 级高血压是中度高血压，收缩压160 －179mmHg 和/ 或舒压100 －109mmHg ；3 级高血压是收缩压≥180mmHg 和/ 或舒压≥
110mmHg 。只有收缩压≥140140mmHg ，而舒压<90mmHg ，称为单纯收缩期高血压。
家庭自测血压在/85mmHg 以上称为高血压，24 小时动态血压的平均值建议在130/80mmHg 以下，如果24 小时动态血压的平均血压大于130/80mmHg ，可以考虑高血压。
3. 辅助检查
（1 ）常规检查
1 ）血常规可以判断有无贫血。
2 ）尿常规可初步判断尿比重、肾小管功能，有无蛋白尿。
3 ）血生化中的血钾、空腹血糖、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐等可以判断危险因素和靶器官受损。
（2 ）推荐的检查
1 ）24 小时动态血压监测。
2 ）超声心动图：评估有无心室肥厚。
3 ）颈动脉超声：观察有无颈动脉斑块。
4 ）餐后血糖、尿蛋白定量，判断有无合并糖尿病或肾损害。
5 ）眼底检查。
6 ）胸部X 片检查。
7 ）脉搏波传导速度（PWV ）。
8 ）同型半胱氨酸测定。
9 ）踝臂血压指数（ABI ）。
4. 进一步检查
如有并发症的高血压需要进一步明确脑、心、肾脏相关靶器官受损。如果怀疑患者有继发性高血压，需要测定RAAS 系统活性、皮质醇、肾上腺、肾脏B 超，必要时做肾血管彩超或肾动脉造影，看看有无肾动脉狭窄。
四、高血压的危险分层
（一）高血压危险分层
根据高血压患者的血压水平、心血管危险因素的情况靶器官损害的程度以及合并与高血压相关疾病情况，进行综合分析，进行危险分层。
PPT16 表格显示的是2010 年中国高血压指南制定的高血压危险分层。横坐标是血压水平，分别是I 级、II 级和III 级的高血压，纵坐标第一栏是无任危险因素，第二个是合并1 －2 个危险因素，第三个是≥3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病，第四是并存临床情况。根据横坐标和纵坐标，可以给高血压患者确定危险分层。
（二）高血压和总体心血管风险
PPT17 显示的是2013 年6 月欧洲的ESC/ESH 颁布的新的欧洲高血压指南。横坐标是血压情况，纵坐标是合并危险因素以及并存的临床情况。可以看到，新指南将正常高压也列在危险分层中；同时进一步把1 －2 个危险因素和≥3 个危险因素进行了细化；在靶器官损害面，无症状靶器官损害、3 期CKD 或糖尿病被作为一个分层，症状性心血管疾病、4 期以上慢性肾脏病或糖尿病，作为极高危分层。
（三）危险因素
1.2010 年中国高血压指南
（1 ）高血压(1-3 级) 。
（2 ）男性>55 岁；女性>65 岁。
（3 ）吸烟。
（4 ）糖耐量受损（2 小时血糖7.8-11.0mmol/L ）和/ 或空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L ）。
（5 ）血脂异常:TC5.7mmol/L 或LDL-C>3.3mmol/L 或
HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 。
（6 ）早发心血管病家族史( 一级亲属发病年龄<50 岁) 。
（7 ）腹型肥胖( 腰围: 男性90cm ，女性85cm) 或肥胖(BMI>28kg/m 2 ) 。
（8 ）高同型半胱氨酸≥10umol/L 。
2.2013 欧洲高血压指南
（1 ）男性。
（2 ）年龄（男≥55 岁、女≥65 岁）。
（3 ）吸烟。
（4 ）血脂异常：TC ＞4.9mmol/L ，及/ 或LDL-C ＞3.0mmol/L 及/ 或HDL-C 男＜1.0 、女＜1.2mmol/L 及/ 或TG ＞1.7mmol/L 。
（5 ）空腹血糖5.6-6.9mmol/L 。
（6 ）糖耐量试验异常。
（7 ）肥胖（BMI ≥30kg/m 2 ）。
（8 ）腹型肥胖（腰围：男≥102cm 、女≥88cm ）。
（9 ）早发冠心病家族史（男＜55 、女＜65 岁）。
（四）靶器官损害
1.2010 年中国高血压指南
（1 ）左心室肥厚，通过心电图或超声评定，LVMI 男>125g/m 2 , 女>120g/m 2 。
（2 ）颈动脉超声，如果IMT>0.9mm 或有动脉粥样硬化斑块，视为靶器官损害。
（3 ）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m 2 ) 或血清肌酐轻度升高( 男性115-133umol/L 或1.3-1.5mg/dl ，女性107-124umol/L 或1.2-1.4mg/dl ）。
（4 ）微量白蛋白尿（30-300mg/24h ）或白蛋白/ 肌酐≥
30mg/g(3.5mg/mmol) 。
（5 ）颈- 股动脉脉搏波速度>12m/s 。
（6 ）踝/ 臂血压指数<0.9 。
2.2013 欧洲高血压指南
（1 ）脉压（老年人）≥60mmHg 。
（2 ）ECG 左室肥厚。
（3 ）ECHO 左室肥厚（左室质量指数男＞115g/m 2 、女＞95g/m 2 ）。
（4 ）颈动脉壁增厚（IMT ＞0.9mm ）或斑块。
（5 ）颈- 股动脉脉搏波速度＞10m/s 。
（6 ）踝臂指数＜0.9 。
（7 ）慢性肾病eGFR30-60ml/min/1.73m 2 （体表面积）、微量蛋白尿
（30-300mg/24 小时）或白蛋白肌酐比（30-300mg/g ；3.4-34mg/mmol ）。
（五）临床疾患
1.2010 年中国高血压指南
（1 ）脑血管病：包括脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。
（2 ）心脏疾病：包括心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心衰。
（3 ）肾脏疾病：如糖尿病肾病、肾功能受损。血肌酐：男性>133umol/L ；女性>124umol/L ；蛋白尿（>1300mg/24h ）。
（4 ）外血管疾病。
（5 ）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。
（6 ）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后血糖≥11.1mmol/L ，糖化血红蛋白（HbA1c ）≥6.5% 。
2.2013 欧洲高血压指南
（1 ）脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作。
（2 ）冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI 或CABG ）。
（3 ）心力衰竭：包括射血分数保留的心力衰竭。
（4 ）症状性下肢动脉疾病。
（5 ）慢性肾病eGFR ＜30ml （min ?1.73m 2 ）（体表面积）、蛋白尿（＞300mg/24h ）。
（6 ）重的视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿。
五、继发性高血压
（一）定义
继发性高血压是由于某一独立疾病导致的高血压。如果能去除病因，高血压在一定程度上可以缓解。继发性高血压占高血压的5% －10% 。
（二）提示存在继发性高血压的线索
1. 重或顽固性高血压。
2. 年轻时发病。
3. 控制良好的高血压突然恶化。
4. 突然发病。
5. 血压对药物反应差。
6. 合并围血管病。
（三）病因
1. 肾实质性高血压。
2. 肾血管性高血压。
3. 分泌性高血压。
如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征。
?主动脉缩窄。
5. 药物诱发的高血压。
六、病例摘要
（一）病史资料
男性，58 岁。10 年前因头晕、乏力测血压160/100mmHg ，诊断高血压病。间断服用复降压片、硝苯地平治疗，血压波动在110 －210/60 －130mmHg 之间。3 来血压升高明显，持续在－190/80 －90mmHg 。
既往史：3 年前发生脑梗塞。
体格检查：BP ：/68mmHg ，心率72 次/ 分，律齐，A2 亢进，主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射性杂音。
（二）如进行诊断治疗
结合这一病例，提出以下几个问题：在病史、体格检查、辅助检查面，还需要完善哪些资料？患者的心血管危险分层是怎样？
1. 病史补充
其他心血管危险因素（糖尿病、高血脂、吸烟等），对既往的降压药效果、有无不良反应，脑梗是否遗留肢体、神经功能障碍等。
2. 体格检查
需要测量双侧血压，同时需要注意颈部、腹部有无血管杂音。
?辅助检查
需要再完善尿常规、血脂、肾功能、血糖、电解质、尿酸、同型半胱氨酸、ECG 、颈动脉超声、PWV 等检查。
4. 危险分层
结合患者的情况，归为极高危。
?血压达标的目标值
应在140/90mmHg 以下。
6. 降压药物
尽量选择联合用药，可选择钙拮抗剂和利尿剂的联合。
7. 其它治疗
如果有血脂升高，应给予他汀类调脂治疗，血压稳定后可加用小剂量阿司匹林，预防血栓栓塞，血小板集。
基本公共卫生服务规范测试题高血压
基本公共卫生服务规范测试题 （高血压患者健康管理部分） —、判断题（25题） 1、管理人群血压控制率采用年度平均血压值计算。（） 2、基本公共卫生服务规范要求高血压患者管理率不低于 40%（） 3、常住居民是指在本辖区连续居住1年及以上的居民。（） 4、高血压患者管理级别可以根据每次随访评估结果随时调整。（） 5、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年 因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。（） 6、高血压患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上所有咼血压患者。（） 7、各种途径发现的收缩压》140mmHg和（或）舒张压》
90mmH者可诊断为高血压。（） &高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。（） 9、高血压患者危险分层仅依据诊断时血压值。（） 10、高血压患者清晨6?10点是心血管事件的高发时段， 最好选择下午或傍晚进行锻炼。（） 11、高血压患者可以选择短跑、举重等短时间内进行的 无氧运动，以降低血压。（） 12、高血压患者出现血压控制不满意，责任医生应建议 立即转诊。（） 13、除高血压急症和继发性高血压外，非药物治疗应在 开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。（） 14、既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控 制在正常范围者可不纳入高血压患者健康管理。（） 15、高血压患者应减少膳食脂肪摄入，总脂肪供能不超 过总热量30% （） 16、高血压患者进行高强度锻炼在降血压方面更有效。 （） 17、高血压患者每年均应进行1次较全面的健康检查。（） 18、体重指数（BMI）二体重（斤）/身高（米）2。（）
高血压鉴别诊断
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又
有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。 （3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
继发性高血压鉴别诊断的思路
继发性高血压鉴别诊断的思路 2013年12月09日12:26 来源：好医生网站 王浩河南省人民医院高血压科 当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压
科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/2118926658.html, 难治性高血压的识别、评估及诊断步骤 作者：何霁云陈晓平 来源：《中国社区医师》2013年第16期 难治性高血压的定义 目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。 在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。 难治性高血压的分类 在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高血压一般分为以下3种。 ①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。 难治性高血压的识别及临床特点 难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。③最佳剂 量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。④利尿剂包括：噻嗪类利 尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。 难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多 种情况并存时。 高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压 降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。
高血压的诊断评估
高血压的诊断评估 北京大学第三医院祖凌云 一、高血压的定义 高血压是一组以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性病变的一组临床综合征。通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。发病原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的90% 左右，约10% 高血压患者血压升高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。 二、高血压的诊断标准 高血压的诊断标准是根据流行病学的资料人为界定的。根据2010 年《中国高血压防治指南》的定义，在未服用抗高血压药的情况下，非同日3 次以上测量血压，收缩压≥140mmHg 和/ 或舒压≥90mmHg 称为高血压。有两点需要强调：第一，在诊断时，如果用诊室血压测定，需要非同日3 次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，如果血压已经低于140/90mmHg ，也应诊断为高血压。 三、高血压的诊断评估 PPT6 图中的两个患者，一个是肥胖的中年男性，另一个是年轻的女性患者，虽然血压都是150/100mmHg ，但发生心血管疾病的风险却不一样。因此，对于高血压患者，不应仅仅简单评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多面的危险因素进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗案。 （一）高血压诊断评估的容 1. 确定高血压水平
2. 判断高血压的病因 判断是原发性高血压还是继发性高血压，如果找到继发性高血压的病因，去除病因，血压是可以恢复。 3. 评估高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，根据这些相关的临床情况进行危险分层。 （二）诊断性评估要点 1. 全面的病史采集 高血压患者在进行病史采集时，要重点注意以下7 个面： （1 ）家族史 要询问患者有无高血压病的家族史，还要询问有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。 （2 ）既往血压水平和病程 发现高血压的时间、血压最高水平、是否服用过降压药物？服用后疗效怎样？平常血压控制水平如？服用降压药有无出现过不良反应等。 （3 ）有无继发性高血压征象 着重询问患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。 （4 ）心血管危险因素 询问患者的生活式，盐的摄入量，是否高脂饮食，是否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，是否长期坐位，睡眠中有无打鼾。 （5 ）器官损害的情况
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
（应以当年度为完整一张，不能夸年度） 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□口-□□口□口
填表说明 1 ?本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2?体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3 ?生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6?药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7?此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 &用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
动态高血压监测的诊断标准及临床意义
动态血压监测在高血压诊断与治疗中有何价值？ 作者：彭峰，谢良地（福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所） 发布时间：2012-6-4 15:49:00 点击数：57 动态血压监测（ABPM）是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种诊断技术。由于ABPM 克服了诊所血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，所以能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。因此较其它血压监测方法具有很多优点：能够发现白大衣性高血压、隐匿性高血压、24 小时血压变异及晨峰现象等。对高血压的诊断、治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的判断等方面具有非常重要的价值。 1动态血压监测的优点和缺点 ABPM 的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24 小时、白昼、夜间和每小时的血压均值，24 小时血压均值有较好的重复性；无白大衣效应和安慰剂效应；可评估短时血压变异、昼夜血压改变和降压治疗后24 小时血压控制状况。 ABPM 的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；受睡眠质量的影响；每小时血压均值的重复性较差；费用较高。 2ABPM的诊断标准 2010 年版高血压指南明确指出，24 小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24 小时≥ 130/80
mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg。
3ABPM在高血压诊断中的应用 3.1甄别白大衣性高血压白大衣性高血压是指日常血压正常，但由于对医院环境和医务人员的警觉反应致使血压升高的现象。在轻型高血压约占20% ～35%，多见于女性、年轻人、体形瘦小以及病程较短、病情较轻的患者。诊断时要注意与高血压患者的白大衣效应（White Coat Effect）区别开来。白大衣性高血压的发生机制可能属于条件反射。这些患者在规律性出现的应激情况，例如上班工作，并不引起血压升高。有研究显示，白大衣性高血压患者未来进展为持久性高血压的危险为血压正常人群的2倍。目前一般认为这种类型患者并不需要实施积极降压治疗。白大衣性高血压的预后和治疗取决于所伴随的心血管危险因素。 3.2发现隐匿性高血压隐匿性高血压是指诊室血压正常，但ABPM 高于正常值，这一类患者又被称为“反白大衣高血压”。约占正常血压者的15% 左右，这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊所血压在正常高值者。隐匿性高血压患者中在确诊时大部分人已经有微量蛋白尿和左心室肥厚等明显靶器官损害。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐匿性高血压，其诊断主要依靠动态血压监测。对这类患者，应该实施积极降压治疗，尽可能逆转靶器官损害。 3.3了解老年高血压的特殊表现老年高血压患者由于动脉血管僵硬、顺应性减退、血管压力感受器的调节功能障碍等因素，血压波动性很大，易出现特殊情况，如单纯性收缩期高血压、白大衣性高血压、饭后低血压以及体位性低血压等。ABPM 既可以早期发现高血压，又可以避免过度治疗引起严重低血压。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访表2020版
附件 高血压患者随访服务记录表
填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压病鉴别诊断
1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。 5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。 1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部CT可见梗塞病灶。 2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。
高血压患者随访服务记录表
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压的诊断评估
. 高血压的诊断评估祖凌云北京大学第三医院 一、高血压的定义高血压是一组以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能发病通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。性或器质性病变的一组临床综合征。高血压患者血压升10% 原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的90% 左右，约高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。 二、高血压的诊断标准 年《中国高血压防2010 高血压的诊断标准是根据流行病学的资料人为界定的。根据次以上测量血压，收缩压≥治指南》的定义，在未服用抗高血压药的情况下，非同日3 称为高血压。有两点需要强调：第一，在诊断时，90mmHg 或舒张压≥140mmHg 和/ 次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，3 如果用诊室血压测定，需要非同日，也应诊断为高血压。目前正服用抗高血压药，如果血压已经低于140/90mmHg 三、高血压的诊断评估图中的两个患者，一个是肥胖的中年男性，另一个是年轻的女性患者，虽然血PPT6 ，但发生心血管疾病的风险却不一样。因此，对于高血压患者，压都是150/100mmHg 不应仅仅简单评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多方面的危险因素进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗方案。（一）高血压诊断评估的内容 1. 确定高血压水平专业资料．.
2. 判断高血压的病因判断是原发性高血压还是继发性高血压，如果找到继发性高血压的病因，去除病因，血压是可以恢复。评估高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，根据这些相 3. 关的临床情况进行危险分层。 （二）诊断性评估要点 全面的病史采集1. 个方面：高血压患者在进行病史采集时，要重点注意以下7 1 ）家族史（要询问患者有无高血压病的家族史，还要询问有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。 2 ）既往血压水平和病程（ 发现高血压的时间、血压最高水平、是否服用过降压药物？服用后疗效怎样？平常血压控制水平如何？服用降压药有无出现过不良反应等。 ）有无继发性高血压征象（3 着重询问患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。）心血管危险因素4 （ 询问患者的生活方式，盐的摄入量，是否高脂饮食，是否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，是否长期坐位，睡眠中有无打鼾。 5 （）器官损害的情况专业资料． . 主要询问患者目前或既往有无诊断过冠心病、心力衰竭、脑血管病，以及外周血管病、糖尿病、性功能异常、肾脏疾病等。 6 ）药物导致的高血压（ 口服避孕药、麻黄素类滴鼻药、可卡因、促红细胞生长素、免疫制剂环胞菌素等都有可能导致血压升高。）个人、家庭和环境因素（7
继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤 由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。 一. 收集临床基础资料 1. 问诊 内容包括： ①患者的高血压病程、严重程度及发展过程； ②药物治疗依从性； ③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）； ④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）； ⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心 悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可 以引导医生排查难治性高血压的病因。 2. 体格检查 与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。 3. 实验室及辅助检查
安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。 （1）初级检查 此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。 （2）次级检查 在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高 血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。 ①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。 需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。 ②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。
高血压管理(云鹊医)认证考试参考答案
高血压管理(云鹊医)认证考试参考案 1、高血压合并糖尿病者，首选降压药物是 C、ACEI/ARB（A 类降压药） 2、高血压合并心力衰竭，首选降压治疗是 B、首选A 类+B 类，小剂量联用 3、某患者，男，62 岁，高血压病史 15 年，2 年前曾突发中风，对于该患者的降压药不首选 B、B 类降压药 4、下列哪种降压药不适合与ACEI 类降压药联用？ B、ARB 类 5、高血压患者在无禁忌症的情况下，合并下列哪种疾病不需要服用抗血小板及调脂药物？ C、痛风 6、高血压合并冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇降至多少？ B、1.8 以下 7、血压≧180/110，无任何不适症状，不可采取的治疗为 C、舌下含服心痛定，立刻降压 8、下列属于高血压转诊人群的是 D、以上都是 9、下列属于高血压随访转诊人群的是
D、以上都是 10、某患者，男，67 岁，高血压病史 18 年，服药治疗， 平素血压控制在 140/90，患者因受到精神刺激，血压忽然 升高至 190/110，并伴有头痛、呕吐，此时最妥当的处理 措施是 D、派急救车将患者转到上级医院 11、高血压患者年度评估，需要评估的内容是 D、以上都是 12、某患者，男，48 岁，体检首次发现血压升高为 148/82，一个月内门诊又测量两次，血压值分别为 136/80 和138/80，此时应该 B、随诊 13、以下哪项是80 岁以下高血压患者的降压目标？ C、收缩压<140 且舒张压<90 14、血压测量前 30 分钟，应去除可能会影响血压的因素 ，包括 D、以上都是 15、以下关于血压测量的注意事项，错误的是 D、测量时可与医生交谈，以缓解紧张情绪 16、以下血压测量的要点中，错误的是
浅谈顽固性高血压的诊断
浅谈顽固性高血压的诊断 发表时间：2012-11-28T15:19:14.827Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：王林雷[导读] 确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。 王林雷（江苏省丹阳市延陵镇卫生院江苏丹阳 212342） 【关键词】顽固性高血压诊断治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）25-0320-01 顽固性高血压是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者，又称难治性高血压[1]。顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为3.0%～32.5%，可由诸多因素所致,对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。 1 临床资料 1.1一般资料我院从2001～2011年收治顽固性高血压患者120例，其中男72例，女48例，年龄36～82岁。 1.2方法约10%高血压患者，在使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。 2 治疗 2.1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大；假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力[2]。 2.2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂[3]。 2.3药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非甾体类抗炎药(NSAIDs)、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁制剂、环孢素、促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素等药物均有不同程度的拮抗降压药的作用。 2.4容量超负荷摄入钠盐过多、肥胖、糖尿病和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。 2.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量[4]。 2.6继发性高血压其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退者不少见。 3 讨论 最近世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟(ISH)(1999)公布的高血压治疗指南中建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa(140mmHg，1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥12.0kPa(90mmHg)；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。将收缩压≥18.6kPa(140mmHg)和舒张压＜12.0kPa(90mmHg)者单独列为单纯性收缩期高血压。顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。国外有报道大约10％的高血压为顽固性高血压。 诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。 总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。 参考文献 [1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：798-800. [2]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识.中华老年心脑血管病杂志，2008，10：64l- 649. [3]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社，2004，166. [4]穆树敏，周建之,王凤玲.1839例高血压患者的血压控制状况及合并危险因素分析.山东医药，2006,46(35):18. [5]余根球，赵连友,刘国仗等.高血压科疾病诊疗规范[M].第2版.北京:科学出版社，2006，401-417.
顽固性高血压的诊断、评估和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。 但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。 临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。 引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。 因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。 建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。 动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。 临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正 1 / 7
的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。 家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。 自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。 2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。 不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。 3、真的按治疗方案服药了吗？患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，不规律性服药治疗，都可导致了血压持续升高。 4、停用升压药物或将其减至最小剂量了吗？有些患者合并有其他疾病，同时服用升高血压的药物，如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等等，都会导致血压难以控制。 5、有患继发性高血压的可能吗？由某些其他系统疾病引起的血压升高称之为继发性高血压，约占整个高血压人群的 10%。 继发性高血压包括阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、观察到呼吸暂