现场调查表

产妇出院前访谈表

（医院：编号：姓名：床号：）一．基本信息

1.年龄：

2. 民族：

3. 文化程度： a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上

4. 新生儿胎次：

5.新生儿年龄（小时）：

6. 新生儿出生体重（g）：出生身长（cm）

7. 新生儿为：a.正常足月产 b.早产/低出生体重

二．产前

1. 您孕期接受产检的次数：

2. 接受产检的医院：a.本院 b.外院

3. 您是否诊断为高危产妇： a.是 b.不是

如是，原因为：，接受的诊疗服务有：

4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：a.有 b.没有

如有，提供者为：

三. 生产及产后

1. 分娩方式： a.阴道分娩 b.剖宫产，原因

2. 新生儿分娩过程中

（1）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）: a.是 b.否如是，采取的姿势是：

（2）您是否自主选择陪同分娩者： a.是 b.否

（3）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水： a.是 b.否

（4）医生是否给您进行了宫底加压：a.是 b.否

（5）医生是否给您进行了灌肠： a.是 b.否

3. 给新生儿洗澡了么： a.有 b.没有

如有，出生后多久洗澡的： a.＜1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.＞24小时

4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触： a.是 b.不是

如是，请回答下列问题：

（1）出生后多久开始进行：a.＜1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟

（2）持续了多久后与您分开：a.＜10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟

d.60-89分钟

e.＞90分钟

（3）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.是 b.否

（4）停止皮肤接触的原因：

5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起：a.是 b.否

若填否，母婴分开的原因是什么：

6. 是否是母乳喂养： a.是 b.否

如是，请回答下列问题：

（1）出生后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.＜15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.＞90

分钟

（2）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）：

（3）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：a.是 b.否

如是，喂的是什么

原因是：

7. 是否用瓶子喂养新生儿： a.是 b.否

8. 医生是否对新生儿脐带进行处理： a.是 b.否

如是，如何处理的，使用药物为：

9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）：a.有 b.没有

如有，请展示品牌，品牌为：

10.新生儿出生后是否患病：a.是 b.否

如患病，请回答下列问题:

（1）所患疾病为（2）花费（元）：

（3）是否获得保险补偿： a.是（补偿比例为） b.否

11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育： a.是 b.否

如是，提供者为：

12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议：

如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题：

1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿： a.是 b.不是

如是，请回答下列问题：（1）您每间隔多久挤一次奶（小时）：

（2）如何给新生儿喂奶： a.杯子 b.勺子 c.胃管

2.新生儿是否进行了袋鼠式护理：a.是 b.否如是，请回答下列问题：

（1）过去24小时里，袋鼠式护理实施是否≥18小时： a.是b.否

（2）在此过程中，新生儿和您是否分开超过30分钟： a.是 b.否

附件6

接受过出院前访谈的产妇分娩病例核对表

现场满意度调查问卷

年**公共资源交易中心服务质量顾客满意度现场调查问卷问卷编号：调查员姓名：调查日期：监督电话：您好！**公共资源交易中心（以下简称中心）正在创建“**公共资源交易服务标准化试点”。我们受中心委托，调查年**公共资源交易中心的服务质量和管理水平。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑，放心作答。一、个人与企业基本信息 A1. 身份类型： 1.招标企业代表 2.投标企业代表 A2. 工作单位性质： 1.政府机关 2.企事业单位 3.个体工商户 A3. 工作单位所属地： 1.**区内 2.省内其他市 3.省外二、请您根据切身感受回答下列问题编号评价内容评价（注：请逐项评价） 1 您对**公共资源交易中心总体印象如何？ a)很好 b)较好 c)一般 d)较差 e)很差 2 您对中心采购信息公告发布情况（及时性、宜获取性等）满意吗？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意 e)不满意

3 您对中心招标文件的编制质量满意吗？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意 e)不满意 4 您对中心在答疑、项目开标和评审等环节组织情况（时间、服务、退还保证金等方面）满意吗？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意 e)不满意 5 您对接待工作（服务态度、礼貌用语、服务秩序、仪表仪容等方面）是否满意？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意e)不满意 6 您对中心的必要的设施设备、环境卫生和安全防护是否满意？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意 e) 不满意 7 您对中心的建设工程或政府采购项目实行的网上招投标是否满意？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意 e) 不满意 8 您对中心提供的各项服务标准化流程是否了解？ a)清楚 b)较清楚 c）一般 d)不太清楚 e)不清楚 9 您认为中心的服务活动是否符合标准？ a)符合 b)较规范 c)一般 d)较差 e)不符合 10 您对中心的廉政建设是否满意？ a)满意 b)较满意 c)一般 d)不太满意e)不满意 11 您认为交易中心的服务应在下列那些方面加以改进（可多选） a)业务水平b)服务态度c)服务设施d)工作流程 e)信息化建设f)办公场地 g)合理需求满足 12、您是否有其他意见或建议？

项目现场情况调查表

项目现场情况调查表生产经营一部 1、临西二期现场一人没有放假，待建设局验收，业主已入住。 2、安国沙河灌区项目已通知程增民，有验收就去无验收验收就在家休息。 3、弘启明成项目项目一人，无放假，现在现场处于挖槽阶段，准备开票六万元。 4、未来时间项目轮流两人值班其余休息，甲方要求必须有人值班近期政府可能检查，整理现场资料，配合甲方制作下一年工作安排计划。生产经营二部： PK118项目已经全部放假，裕支路项目已经全部放假。生产经营三部：国源和天下原有11人，现在岗1人。每天工程量：现场值班，催收监理费荣盛华府原有7人。现场在岗0人，总监在公司上岗汇宇和庭原有4人，现场在岗4人，每天工程量1-9号楼主体施工生产经营四部： 1、汽车金融商务中心：现场原有6名监理人员，现在剩两名监理人员，配合甲方督促监理费收取。 2、宁晋一中：现场五人监理人员全部在岗，甲方为了明年7月1日交工，学生入住，现在仍然进行施工，

我方已经结合甲方给施工单位发了停工令，现场白天和晚上进行施工，现场工作量：现场主体施工、砌筑。环京津事业部：根据统计大1区目前在岗74人；大2区目前在岗72人；石家庄片区在岗14人；总计在岗160人。事业部在岗人数比最多时242人已减少82人。管理部嘉寓节能产业园：项目原有监理人员两名现在岗两名，都没有放假，甲方再抢进度没有停工,现场门窗打胶，钢结构做防火涂料，现场资料整理盖章。邢东直属项目 1、巨鹿洪溢河白天种树，夜里挖湖。人员牛艳慈 2、巨鹿路网雨污水施工。人员滕占华 3、风清路道路排水改造工程因污水正在施工，道路施工暂缓人员王计卡、王瑞谦。 4、巨鹿西平街南延工程污水正在施工人员张国春、翟志平 5、巨鹿新路网工程雨水施工人员牛艳慈 6、广宗县河渠综合治理项目；两侧护坡回填桥面施工现场人员宋志新。 7、广宗县文体综合中心项目；塔吊安装，桩体检测现场人员李同乐。张家口办事处

服务标准化试点评估准则满意度调查表

附件1-2 服务标准化试点评估准则（试行）第一条为推动服务标准化试点工作，提高服务业标准化水平，保障服务标准化试点评估工作的有序开展，制定本准则。第二条服务标准化试点评估工作要围绕《关于推进服务标准化试点工作的意见》，按照推进服务标准化试点工作的总体要求开展。第三条服务标准化试点评估工作由省级标准化主管部门会同有关行业主管部门负责，同时应积极发挥中介组织和行业协会的作用。第四条? 试点期满，试点单位可按照《服务标准化试点评估计分表》自查，自查合格的可向省级标准化主管部门提出评估申请。第五条试点单位三年内如发生过重大质量、安全、环保等事故的，或受过通报批评、处分、媒体曝光的，将不予受理。第六条评估组由有关方面的专家和管理人员组成，成员一般为3-5人。第七条评估组依据评估计分表对试点单位进行现场考核评估，并根据试点单位的实际情况制定评估方案。第八条现场考核评估程序：（一）宣布评估组成员、评估程序及有关事宜；（二）评估组听取试点单位工作汇报；（三）查阅必备的文件、记录、标准文本等资料；（四）考核服务现场；

（五）随机调查消费者满意程度；（六）依据评估计分表进行测评；（七）形成考核评估结论；（八）评估组向试点单位沟通评估情况，提出改进意见和建议。第九条评估组向省级标准化主管部门提交试点单位评估报告以及考核评估结论。一般现场考核评估得分达到80分以上的试点为合格。第十条省级标准化主管部门会同有关行业主管部门，根据评估报告、考核评估结论和申请材料，确定并公布试点评估结果。对未通过评估的试点单位提出整改意见，对通过评估的试点单位颁发“服务标准化单位”证书。第十一条“服务标准化单位”证书有效期为三年。到期须重新申请，并由原发证部门认定。第十二条试点合格单位，一经发现与标准不符或给消费者带来利益损害的行为时，发证部门可视情节作出书面警告、通报批评，直至撤销证书的处理。证书被撤销的，两年内不得重新申请试点。附件1-3 顾客满意度调查方法一、原则满意度是衡量企业服务质量优劣的一个指标。顾客满意度调查应坚持全面、客观、尊重顾客意见的原则，使调查结果切实反映企业服务质量状况。二、调查范围直接接受服务的个人或单位。

(完整版)环境影响评价现场调查表及资料清单.doc

一般项目环评现场踏勘调查表及常规资料清单 1.环评委托书和企业营业执照副本（委托书是必须的） 2.立项文件（分审批、核准、备案三个类型，备案制项目必须有，常见的有项目备案证和同意开展前期工作的函两种） 3.可行性研究报告（或初步设计、项目建议书）（比较正规的项目有，如果有可研且可研质量比较高，以下很多环节可以省略） 4.环境功能区划、城市总体规划、环境保护规划、生态功能区划、生态经济区划等（环评单位自备，企业没有） 5.厂区平面布置图【包括污染物排放口位置图（废水、废气、噪声、固体废物）】（必须有，在企业提供的平面图基础上加工） 6.外环境关系图或四邻关系图（现场画草图，四个方向拍照、厂区各车间拍照，项目建成比较早的也可以根据经纬度在谷歌地图上找出来，比较轻松地解决周边关系图）（必须有） 7.项目所在位置中心或重要拐点坐标（GPS 定位后回来后将厂区按实际形状标注到 1:50000 地形图上） 8.新建项目土地征用批文（土地证、预审意见、土地租用协议） 9.选址意见书（有的项目涉及） 10.危险废物处置协议（有危险废物产生且环保部门有要求的才需要） 10.其它前置支持性文件（如果有） 11、公用工程配套协议（供热、供水、供气、供电、污水接纳协议）（有的需要）企业名称联系人法人代表邮编联系电话通讯地址总投资（万元）环保投资自己算总定员（人数）劳动定员及生产劳动定员管理人员（人数）制度生产工人（人数）

年生产天数生产制度班次每班工作时间供水来源总用水（立方米 /天）给 /天）排新鲜水量（立方米水生产用水（立方米 /天）循环用水量（立方米）（如果有）生产废水排放量（立方米 /年）污水排放去向如使用化粪池其容积为取暖方式自建锅炉、集中供热、空调或电暖气、地源热泵、不采暖（需要确定是哪一种）饮用水解决方法供电来源某某变电站或某某电网，企业自备多少 KV A 变压器电源年用电量（ kWh ）总占地面积（ m 2）绿化面积（ m 2）主生产车间（m 2）厂区建筑辅助生产车间占地面积（m 2）面积办公室（ m 2）宿舍有洗浴有无宿舍人数人无周边环境调查敏感点名称敏感点规模方位最近直线距离（ m ） (环境敏感点 ) 村庄、学校、医院等注：水厂取水口： t/d ；居民自然保护区、水源地等区（点）：户数 /人数；医院：床位数工艺流程图及文字说明一般企业提供，提供不了的根据企业口述和现场情况回来以后查阅资料自己画图，然后再跟企业核实，征得业主同意。企业提供的如果不准确也需要自己调整

项目客户满意度调查表

XXX项目客户满意度调查表非常欢迎和感谢您使用中国电信的业务和服务，为了不断提高工程质量和服务水平，请您配合在工程完工后填写一份简单的工程满意度调查问卷，谢谢合作！项目名称：项目编号：项目合同号客户公司名称：签字盖章：部门：电话：日期： A、销售支持 1、您提出问题后销售人员对您的回应时间： □马上回应□有回应但时间较长□有时不回应□敷衍了事□根本不理 2、销售人员为提供服务信息而与您接触的频繁度： □频繁问候和介绍□尚可，能经常反馈□间或再接触□不再主动接触 □问也不答 3、销售人员的产品知识和专业技能： □了如指掌□比较清楚□勉强可以□一知半解□一点不懂 4、销售人员的应用知识和经验： □很丰富□有一定了解□能应付□不能应付□一点不懂 5、销售人员的沟通能力： □善于沟通□基本能沟能□勉强可以沟通□较难沟通□无法沟通 6、销售人员解释资料的准确度： □很准确到位□总体不错□一知半解□天花乱坠□胡说八道 7、销售人员解决问题的能力： □很强□较强□能应付需要□较差□欠缺 8、销售人员的整体素质： □很高□较好□一般□较差□很差

B、现场服务情况 1、工程总体质量： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意2、工程进度情况： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意3、工作协调交流： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意4、施工规范程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意5、工程师的技术熟练程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意6、对工程师工作态度是否满意： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意7、用户培训： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意8、提供的文档： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意9、对现场服务满意程度： □非常满意□满意□一般□不满意□极不满意 C、您对我公司服务的建议

活动满意度调查问卷模板

第五届中国留学生Talk Concert问卷调查在韩中国留学生朋友，大家好！非常感谢您参加我们举办的“中国留学生Talk Concert”。为了更好的完善我们以后的活动，希望大家就本次活动给我们一些宝贵的意见，完成并提交本调查问卷。谢谢！ Q1 您参加过几次Talk Concert? (单选题) A. 没有参加过 B. 1-2次 C. 3-4次 D. 全都参加过 Q2 您正在哪个地区留学？(单选题) A. 釜山 B. 釜山之外的庆尚道地区 C. 首尔 D. 京畿道 E. 忠清道 F. 全罗道 G. 江原道 H. 济州岛以及其他地区 Q3 您是通过什么途径知道本次活动的呢？(单选题) A. 各大学宣传海报 B. 语学堂或国际交流处老师推荐 C. 朋友推荐 D. 人人网或微博 E. 现场报名处 F. 言论新闻 Q4 您参加这次活动的最大动机是什么？(单选题) A. 对就业方面的特讲感兴趣 B. 因为入场券不要钱 C. 为了获得多样化的情报信息（旅游，文化等） D. 因为信任韩国旅游发展局举办的活动 E. 想参加各种附带的节目及有奖活动 Q5 对于这次活动的讲演，想听一听大家的意见！(填空题) Q6 对于开场演出“魔术秀”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q7 对于“咱们约会吧”短片及参加者的现场访问，您的满足度为？(单选题) 更多问卷模板请上问卷网

A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q8 对于讲演“釜山留学生前辈方珏的经验之谈”，您的满足度为? (单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q9 对于讲演“徐警官的安全讲座”，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q10 关于“李昌英院长针对留学生的《国内韩企就业指南》，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q11 关于成功就业的留学生（CJ FOODVILLE 矫健/ 《爱舞动》王海笑）的现场求职访谈，您的满足度为？(单选题) A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q12 其他环节中，您觉得不错的部分是什么？(多选题) A. 外换银行“国际学生证”办理区 B. 韩国旅游发展局/ K-shuttle观光巴士活动区 C. 二手跳骚市场 D. 兰芝梦妆韩流拍照区 E. 皮肤测试活动区 F. 抽奖环节 Q13 如果有下次活动的话，您希望看到哪些方面的演讲及访谈呢？(填空题) Q14 最后，请您写一下关于本次活动的感想。(填空题) 更多问卷模板请上问卷网

现场调查表

产妇出院前访谈表（医院：编号：姓名：床号：）一．基本信息 1.年龄： 2. 民族： 3. 文化程度： a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上 4. 新生儿胎次： 5.新生儿年龄（小时）： 6. 新生儿出生体重（g）：出生身长（cm） 7. 新生儿为：a.正常足月产 b.早产/低出生体重二．产前 1. 您孕期接受产检的次数： 2. 接受产检的医院：a.本院 b.外院 3. 您是否诊断为高危产妇： a.是 b.不是如是，原因为：，接受的诊疗服务有： 4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：a.有 b.没有如有，提供者为：三. 生产及产后 1. 分娩方式： a.阴道分娩 b.剖宫产，原因 2. 新生儿分娩过程中（1）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）: a.是 b.否如是，采取的姿势是：（2）您是否自主选择陪同分娩者： a.是 b.否（3）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水： a.是 b.否（4）医生是否给您进行了宫底加压：a.是 b.否（5）医生是否给您进行了灌肠： a.是 b.否 3. 给新生儿洗澡了么： a.有 b.没有如有，出生后多久洗澡的： a.＜1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.＞24小时 4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触： a.是 b.不是如是，请回答下列问题：（1）出生后多久开始进行：a.＜1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟（2）持续了多久后与您分开：a.＜10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟 d.60-89分钟 e.＞90分钟

（3）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.是 b.否（4）停止皮肤接触的原因： 5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起：a.是 b.否若填否，母婴分开的原因是什么： 6. 是否是母乳喂养： a.是 b.否如是，请回答下列问题：（1）出生后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.＜15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.＞90 分钟（2）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）：（3）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：a.是 b.否如是，喂的是什么原因是： 7. 是否用瓶子喂养新生儿： a.是 b.否 8. 医生是否对新生儿脐带进行处理： a.是 b.否如是，如何处理的，使用药物为： 9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）：a.有 b.没有如有，请展示品牌，品牌为： 10.新生儿出生后是否患病：a.是 b.否如患病，请回答下列问题: （1）所患疾病为（2）花费（元）：（3）是否获得保险补偿： a.是（补偿比例为） b.否 11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育： a.是 b.否如是，提供者为： 12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议：如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题： 1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿： a.是 b.不是如是，请回答下列问题：（1）您每间隔多久挤一次奶（小时）：（2）如何给新生儿喂奶： a.杯子 b.勺子 c.胃管 2.新生儿是否进行了袋鼠式护理：a.是 b.否如是，请回答下列问题：（1）过去24小时里，袋鼠式护理实施是否≥18小时： a.是b.否（2）在此过程中，新生儿和您是否分开超过30分钟： a.是 b.否

活动满意度调查问卷模板.

更多问卷模板请上问卷网第五届中国留学生Talk Concert问卷调查在韩中国留学生朋友，大家好！非常感谢您参加我们举办的“中国留学生 Talk Concert”。为了更好的完善我们以后的活动，希望大家就本次活动给我们一些宝贵的意见，完成并提交本调查问卷。谢谢！ Q1 您参加过几次Talk Concert? (单选题 A. 没有参加过 B. 1-2次 C. 3-4次 D. 全都参加过 Q2 您正在哪个地区留学？ (单选题 A. 釜山 B. 釜山之外的庆尚道地区 C. 首尔 D. 京畿道 E. 忠清道 F. 全罗道 G . 江原道 H. 济州岛以及其他地区 Q3 您是通过什么途径知道本次活动的呢？ (单选题

A. 各大学宣传海报 B. 语学堂或国际交流处老师推荐 C. 朋友推荐 D. 人人网或微博 E. 现场报名处 F. 言论新闻 Q4 您参加这次活动的最大动机是什么？ (单选题 A. 对就业方面的特讲感兴趣 B. 因为入场券不要钱 C. 为了获得多样化的情报信息（旅游，文化等） D. 因为信任韩国旅游发展局举办的活动 E. 想参加各种附带的节目及有奖活动 Q5 对于这次活动的讲演，想听一听大家的意见！ (填空题Q6 对于开场演出“魔术秀”，您的满足度为？ (单选题 A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足

Q7 对于“咱们约会吧”短片及参加者的现场访问，您的满足度为？ (单选题更多问卷模板请上问卷网 A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q8 对于讲演“釜山留学生前辈方珏的经验之谈”，您的满足度为? (单选题 A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足 E. 非常不满足 Q9 对于讲演“徐警官的安全讲座”，您的满足度为？ (单选题 A. 非常满足 B. 满足 C. 普通 D. 不满足

保时捷销售顾客现场满意度调查表

销售顾问来电话通知做现场回访时，需要询问车主姓名：_________________ （先生/小姐）, 购买车型：______________ ，颜色：___________ 。先生（或小姐）您好，我是百得利保时捷客服中心的客服专员，感谢您选择百得利，并祝贺您购买保时捷这款新车。很高兴您能抽出宝贵的五分钟来配合我们做这份关于您本次购车全过程的满意度调查问卷，我们现在开始，好吗？正式问卷好，让我们首先来谈一下您的销售顾问与您初次接触时的情况: ☆Q01 ?您在整个购车过程中，销售顾问的服务态度热情友好吗，与您关系融洽吗？很满意一般满意不太满意我不知道/不清楚 Q02.您认为销售顾问他（她）的专业知识令您满意吗？很满意一般满意不太满意我不知道/不清楚下面是关于对试乘试驾服务评价： Q03.销售顾问主动邀请您进行试乘试驾了吗？是-> Q03.1 和Q03.2 否，原因____________________________ ->Q04 Q03.1 在试乘、试驾中，销售顾问就您所关心的问题及时做了重点解释了吗？很满意一般满意不太满意我不知道/不清楚 Q03.2 为您准备的试乘试驾车的整体车况令您满意吗？很满意一般满意不太满意我不知道/不清楚销售顾问是否向您提供了以下建议： Q04.销售顾问是否向您介绍二手车置换业务，以节省您购买新车的费用？是否，原因___________________________________ Q05.销售顾问向您介绍选装装备（装备包）了吗？（如：全景天窗、外挂备胎等）是否，原因___________________________________ Q06.销售顾问是否根据您的需求，给您作出适当的建议或帮助？是否，原因___________________________________ 关于交车环节服务的评价： ☆Q07.关于保时捷车辆的各项功能及装备，销售顾问的解释令您满意吗？很满意一般满意不太满意我不知道/不清楚 ☆Q08 ?服务顾问是否建议您在每次加油时使用保时捷指定的原厂燃油添加剂，已确保发动机获得最佳性能？是否，原因_________________________________ Q09.在交车的时候，新车的内、外部是否干净、整洁？是否，原因_________________________________

展会现场客户满意度调查表1

客户满意度调查表您好！中国进出口商品交易会为了提供更好的服务，现征求您宝贵的意见，以便我们更好地改进工作，谢谢您的配合！

客服中心咨询台服务人员缺乏有针对性的培训，对于客人的问题只限于问路，对于其他现场服务一概不熟悉，同时对其他现场服务人员不予以协助，致使客人多次往返于咨询台与服务台之间，严重耽误客人时间。客服中心应该配备小语种翻译。展具租赁普遍反映价格太高；由于开单、送单到执行流程长，而且电子服务系统落后，并没有把现场开单系统连接施工装搭班办公室系统，中间还要人手送单到施工办公室再人手输入，导致执行时间严重滞后，不少参展商急用只能无奈；客户需要修改发票抬头，向交易团申请过后，电子服务系统无法马上更新数据宽带接入由于承办商的改变，这一届广交会的无线宽带推出高速收费无限上网VIP套餐。但其实际速度并没有达到一开始所声称的2M，同时还极其不稳定，加上上网步骤繁琐，造成顾客极大不满。前期准备不足，第一期上网卡账号和密码都有出错的地方；只考虑到中国参展商，没有准备相关的英语宣传资料展品运输展品运输的问题主要体现在撤展的时候，第一次来的参展商对展品运输的流程毫无概念，包括参展商手册上也没有详细说明。例如放行条该找谁开这个问题现场所有服务人员都没能给出答复。同时，驻馆的运输承办商也没有履行其职责，擅离职守，致使客人问题得不到解决。保安服务态度现场警卫与解放军职责完全分离，丢失财物或之类问题询问解放军无法得到解决，且明显人员培训不足，问好几个警卫都问不到保卫办公室在哪里干净程度馆内卫生间的卫生问题一直得不到解决，走进厕所会看到清洁阿姨在工具房内休息聊天，毫不理会厕所的脏乱臭。同时，筹展期厕所不提供手纸，给参展商造成极大不便。现场标识餐区和穆斯林祷告区的标识尤其不明确，现场服务柜台如网吧和票务处非常隐蔽，但也没有明确标识标示。广播系统增设失物招领和寻人启事广播影响客户满意度的因素总体来说，此届广交会的客户满意度偏低。客户需求得不到满足，同时广交会的利益最大化转移到作为顾客的参展商身上，致使顾客大为不满。由上述具体问题中可看出影响客户满意度的主要因素有：

C5-5-1上海市建设工程施工现场项目部周安全检查记录表

上海市建设工程施工现场项目部周安全检查记录表 C5—5—1 填表人（并盖总包单位项目章或企业章）：填表日期：年月日注：1、本表由工地总包单位填写每周检查或节前、后检查和专项检查的情况，也作为工地总包单位所属企业对工地进行月度检查时使用。2、带队检查负责人须为总包项目经理或项目分管安全负责人，当作为企业对工地每月检查时则为企业检查人员。3、隐患代号根据《关于本市建设工程安全生产隐患排查统计上报工作的通知》（沪建安质监［2008］第042号）文件中1～6类隐患的代号（即：1管理：包括制度、人员配置、持证上岗、方案、教育交底等；2机械设备；3用电；4安全设施；5个人防护用品；6其他）。4、日、周检查中隐患整改不力的，则在“旧”栏中打“√”。4、总包单位对责任单位的整改情况进行复查、确认，对整改复查结论栏中填写日期和对打“√”。

上海市建设工程施工现场企业安全检查记录表 C5—5—2 填表人（并盖总包单位项目章或企业章）：填表日期：年月日注：1、本表由工地总包单位填写每周检查或节前、后检查和专项检查的情况，也作为工地总包单位所属企业对工地进行月度检查时使用。2、带队检查负责人须为总包项目经理或项目分管安全负责人，当作为企业对工地每月检查时则为企业检查人员。3、隐患代号根据《关于本市建设工程安全生产隐患排查统计上报工作的通知》（沪建安质监［2008］第042号）文件中1～6类隐患的代号（即：1管理：包括制度、人员配置、持证上岗、方案、教育交底等；2机械设备；3用电；4安全设施；5个人防护用品；6其他）。4、日、周检查中隐患整改不力的，则在“旧”栏中打“√”。4、总包单位对责任单位的整改情况进行复查、确认，对整改复查结论栏中填写日期和对打“√”。

企业信息化建设基本情况调查表

附件1：企业信息化建设基本情况调查表一、企业基本情况 1、法人代表，联系电话 __ ，传真通讯地址邮政编码：____________ 2、、经济类型（按工商登记分）□国有及国有控股□三资企业 □民营企业□其它 4、所属行业 ____________ □机械、□轻工、□冶金、□电子信息、□建材、□化工□食品 □新能源、□医药、□纺织、□新材料、□节能环保、□软件及服务外包 5、2010年主要经济指标：营业收入万元, 年末员工人； 2011年预计营业收入万元；二、企业信息化工作机构 1、有无信息化机构□有□无（1）信息化机构名称（2）信息化机构负责人联系电话传真 E-mail 三、企业信息化建设投入情况 1、截止2010年，企业的信息化建设总投入万元，其中，硬件类投资万元，软件类投资万元； 2、是否有项目被列为国家、省、市信息化应用示范、试点？ □国家□省□市□区□没有 3、若有请写明示范或试点项目_____________________________________________。四、企业信息化基础设施 1、现有硬件装备服务器台，PC机台，平均每人拥有 _台计算机. 2、信息网络建设与应用（1）企业网络建设（A）企业内部网的建设状况？ □已建立□正在建设□正在计划□未计划（B）联网应用范围 □企业管理部门□开发、设计、产、供、销等各部门（单位） □同一地区集团下属企业□跨地区集团下属企业（c）企业是否已经接入互联网□是□否，网址是：

五、业务信息系统建设与应用 1、办公自动化系统（OA）（1）现状：□有□无（2）OA系统现在应用业务？ □内部信息交流□网上办公□收发文件□档案管理□考勤管理□后勤管理□人事管理□项目管理□资产管理□知识管理□其它 2、财务管理信息系统（1）现状：□有□无（2）财务管理信息系统的基础数据 □财务部门全部录入□部分与销售信息系统共享 □部分与供应信息系统共享 3、人力资源管理信息系统(HRM) （1）现状：□有□无（2）现在应用业务？ □人力资源规划□劳动合同□人事变动管理□绩效管理 □培训管理□招聘管理□考勤管理□休假管理 □薪资管理□福利管理□其它 4、研究开发系统（R&D）（1）CAD（计算机辅助设计）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合（2）CAM（计算机辅助制造）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合（3）CAPP（计算机辅助工艺流程）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合（4）PDM（产品数据管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合（5）CPC（产品协同商务）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合（6）PLM（产品生产周期管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 5、生产计划与控制系统（MRP2）（1）现状：□已建立□阶段建立□正在建设□尚未建设（2）已经应用的功能： □工程基础数据□主生产计划□物料需求计划□能力需求计划□现场作业控制计划□生产定单管理□重复生产排程□其它 6、企业资源计划系统（ERP）（1）现状：□已建立□阶段建立□在建设□未建设

附表1项目县基本情况调查表

附表1 项目县基本情况调查表省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。全县乡镇数个，行政村数个。全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理填报人姓名：填报日期：年月日填报单位（盖章）

附表2 监测点情况调查表编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村被调查者姓名村内任职电话监测点类型：①镇所在地②非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。（二）上一年度全村人均纯收入元。（三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明二、饮水基本情况（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。

（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理（三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水三、厕所与粪便处理情况（一）全村卫生户厕户，其中非卫生厕所使用户数户，无厕所户数户。（二）全村有公厕座。四、垃圾、污水情况（一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集

项目建筑施工现场调查报告

目录一、调查组成员 (1) 二、工程简介 (1) 1、工程概况 (1) 3、工期及质量要求： (2) 三、自然条件 (2) 1、地形地貌 (2) 2、气象特征 (2) 3、河流水系特征 (2) 4、工程地质条件 (3) 5、水文地质条件 (3) 6、地震动参数 (3) 四、工程施工条件 (3) 1、交通运输条件 (3) 3、沿线水源、电源、燃料等可资利用情况 (4) （1）临时工程规划 (4) 五、工程特点及重难点分析 (5) 1、工程特点 (5) 2、工程重难点分析 (6)

中铁十四局集团石济铁路客运专线项目经理部五分部施工现场调查报告一、调查组成员组长：明昆组员：岳耀超郭成金志瑞江帅二、工程简介 1、工程概况新建至铁路客运专线起自省市，经省市、市、省市，至市。线路全长323.112km，其中SJZ-4标由中铁十四局集团承建，起止里程为DIIK117+459.28（衡景特大桥147#墩含）～DK162+863.42（景德特大桥201#墩不含），正线全长45.406km ，我单位承担着管段四座桥共1106孔箱梁的架设任务，其中跨衡景特大桥32米箱梁767孔、24米箱梁39孔、异型梁4孔，20米箱梁1孔，跨景龙公路特大桥32米箱梁91孔，24米5孔，跨西庄大桥32米梁4孔，跨景德特大桥32米梁194孔，24米梁5 2、主要技术标准铁路等级：客运专线。正线数目：双线。设计列车最高行驶速度：250公里/小时。最小曲线半径：4000米，个别地段根据实际情况确定。最大坡度：20‰。牵引种类：电力。到发线有效长度：650米。牵引种类：电力。列车运行控制方式：自动控制。行车指挥方式：综合调度集中。

(推荐)住院患者满意度调查分析报告

住院患者满意度调查分析报告住院患者满意度调查，是医院管理的重要组成部分，是评价医疗质量的有效手段。为了解患者对医疗服务的真实需求，通过发放问卷调查及现场访谈等方式。找出医疗服务存在的薄弱环节,改进医疗服务措施,提高医院的综合服务水平。现将2017年度上半年住院病人满意度调查进行分析。一、调查方式：患者住院期间，由护办室人员深入病房，与家属或患者面对面的沟通、交流，对住院或即将出院的患者或其家属请求配合填写调查表，说明填写方法和目的，被调查人进行填写，不识字的可由陪护人员代写，或者由护士根据患者要求进行填写，并现场统一收回。二、问卷说明：此问卷调查表，总共包括19项，及患者的建议，2017上半年度共发放住院患者问卷调查表50份，收回50份，所答项目100%有效，据调查结果统计，上半年度住院患者平均满意度为95%。其中满意度最高的为服务态度，满意度最低的病区卫生。三、存在的问题： 1、最突出的问题：病房的卫生状况（尤其厕所的卫生状况）及床单位用品的更换频率，没有给病房带来舒适洁净的环境。 2、健康教育方面，患者表示部分科室的医务人员缺乏对病房环境、主管护士、疾病相关知识、饮食指导、药物的作用及检查注意事项等相关信息的详细介绍。

四、改进措施： 1、在病房管理问题上：由院办室组织，召开职工大会。规定星期一，星期三，星期五，对病区卫生进行彻底打扫。搭建良好的平台，起到及时沟通、及时解决问题的效果。 2、在健康教育与、医疗、护理知识告知方面：要求各科室组织学习，进一步领会“优质护理服务”的内涵。同时，规定，星期四组织全院职工进行业务学习。 3、调动人员工作积极性，对病人满意度高的护理人员给予提出表扬。 4、加强专业知识培训，提高年轻人员快速成长。按照常见疾病的健康教育手册，增加健康教育宣传力度。 5、科室加强全面质控，提高责任制整体医疗质量。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

企业基本情况调查表

附表1 企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）企业名称邮政编码企业所在地市及办公地址地区市（县）企业法人代码行业代码报表填写联系人姓名固话手机电子邮件地址企业法人姓名单位传真主营业务范围或主导产品企业占地面积办公（□前划√）厂房（□前划√） □自建□租用 □自建□租用□无厂房注册资本万元企业产值规模（□前划√） □大□中□小 1000万以上 500-999万 500万以下经济类型国有 □前划√ 是否改制 □是改制方式兼并收购□破产□ 债转股□其它□ 是否上市 □是□否 □正在进行改制后形式 □集团公司 □股份公司国有控股比例 % □否外资（含港澳台）投资形式（□前划√）□独资□合资□合作投资来源国别外资控股比例 % 民营或股份制□有限责任制□合伙制□其它主要经济指标指标名称2007年2008年2009年1. 工业总产值（万元）（现价）其中主要产品产值占总产值比例 2、工业增加值（万元）（现价） 3、销售收入（万元）（现价） 4、利润率（利润/销售收入） 5、出口交货值（万元）（现价） 6、资产合计（万元）（流动资产与固定资产）从业人员及结构从业人员年末人数其中：人员结构：技术人员占比管理人员占比工人占比学历结构：硕士及以上学历占比本科学历占比大专及以下学历占比从业人员年工资总额（万元）年引进本科及以上学历人数

二、企业（或科研院所）主要产品状况指标名称主要产品1 主要产品2 主要产品3 产品名称 2009年销售收入 2009年占总销售收入的比例占国内市场份额（估计）占国际市场份额（估计）在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区主要出口国别产品的核心技术是否企业自有产品的关键部件来自于（□前划√）□国内 □国外 □国内 □国外 □国内 □国外产品目前技术状态（划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是主要原材料和中间品供应来源地区属于何种产业链条？处于产业链条的位置？请写出具体内容。产品性质（划“√”）中间产品终端产品系统集成或解决方案仅提供技术研发或技术方案或技术服务咨询产品附加值高中低□高□中□低□高□中□低□高□中□低产品生产方式（划“√”）贴牌生产自有品牌自主生产合作生产（外包生产）是否为国内（外）知名品牌□国内□国外□国内□国外□国内□国外产品未来的发展方向主要生产装备及工艺在同行业中的先进程度□国际领先□国内领先□省内领先 □一般水平□比较落后□应淘汰的装备

客户满意度调查表(最终版)

加油站现场客户满意度调查问卷尊敬的客户：衷心感谢您对我们公司的信任和支持。为不断提高我公司的产品和服务质量，完善我们的工作，我们热切盼望着您对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将不胜感激，谢谢您的配合! 客户姓名客户年龄家庭住址客户性质 □离家近 □上下班途中 □偶尔路过是否熟客 □是 □否加油品种 □93# □97# □0# 联系电话车型 □轿车 □SUV □MPV □货车 □大巴调查人车牌号汽车品牌调查日期 1．环境与卫生您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 2．加油员的服务您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 3．油站的服务效率是否快捷？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 4．油站的油品质量您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 5．加油数量您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 6．加油站的油品价格您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 7．洗手间的卫生您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 8．加油站进出方便度您是否满意？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 9．您会向周边的亲戚朋友推荐该加油站吗？ □非常满意□满意□一般□基本不满意□不满意 10．最吸引您到该加油站加油的原因是什么？ □品质保证□方便快捷□临近居住点□价格适中□促销活动□服务优良□其他11．该加油站最需要改进的方面是什么？ □促销活动□加油效率□卫生□价格□油品质量□服务质量□其他（请列出）12. 在同等距离，同等价格的情况下你会首先选择哪个油站加油？ □中石油□壳牌□中石化□本站□其他 13. 您其他的建议？

服务标准化试点评估准则满意度调查表

服务标准化试点评估准则满意度调查表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附件1-2 服务标准化试点评估准则（试行）第一条为推动服务标准化试点工作，提高服务业标准化水平，保障服务标准化试点评估工作的有序开展，制定本准则。第二条服务标准化试点评估工作要围绕《关于推进服务标准化试点工作的意见》，按照推进服务标准化试点工作的总体要求开展。第三条服务标准化试点评估工作由省级标准化主管部门会同有关行业主管部门负责，同时应积极发挥中介组织和行业协会的作用。第四条试点期满，试点单位可按照《服务标准化试点评估计分表》自查，自查合格的可向省级标准化主管部门提出评估申请。第五条试点单位三年内如发生过重大质量、安全、环保等事故的，或受过通报批评、处分、媒体曝光的，将不予受理。第六条评估组由有关方面的专家和管理人员组成，成员一般为3-5人。第七条评估组依据评估计分表对试点单位进行现场考核评估，并根据试点单位的实际情况制定评估方案。第八条现场考核评估程序：（一）宣布评估组成员、评估程序及有关事宜；（二）评估组听取试点单位工作汇报；（三）查阅必备的文件、记录、标准文本等资料；（四）考核服务现场；

顾客满意度调查表及总结表(空表)

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顾客满意度调查表 No. 表号：MD/GSG-31-01 工程项目名称工程进度情况调查方式□电话□问卷调查□其它：调查时间年月日调查对象姓名：单位：职务：职称：□高工□工程师□其它：调查项目满意程度等级调查内容满意（100～90分）比较满意（90～80分）一般（80～60分）不太满意（60～40分）不满意（40～0分）工程质量控制工程内在质量工程外观质量主要原材料质量施工过程质量控制工程质量缺陷及处理施工过程控制施工进度控制施工组织设计及技术措施施工工艺水平现场施工管理

合同履约情况续表：MD/GSG-31-01 施工资源投入人力资源配置施工机械设备配置检测设备配置施工安全、环境保护及文明生产有关措施及规章制度施工安全监督与管理施工场地环境保护施工现场文明生产工程施工资料及档案管理函件处理及信息沟通施工原始记录工程报表其它意见或建议调查结论附注请划“√”选择满意程度等级或直接给出原始分值

顾客满意度汇总评估表 No. 001 表号：汇总评估年度汇总评估时间评估指标评估内容及项目工程质量满意度指标本年度工程质量优良率(%) % 本年度获地市级以上优良/质工程项目数(每项加0.5%) /个加/ % 本年度获省部级优良/质工程项目数(每项加1%) 个加/ % 本年度获国家级级优质工程项目数(每项加2%) 个加/ % 本项指标小计累计% 质量回访满意度指标本年度工程质量回访次数次工程质量回访满意度% 顾客满意度调查指标本年度顾客满意度调查次数调查满意度% 三项评估指标平均结果附件□