内分泌系统(协和内科笔记)全

内分泌系统疾病. (1)

库欣综合征（皮质醇增多症） (2)

糖尿病 (5)

甲状腺功能亢进症 (10)

内分泌系统疾病

内分泌基本概念：激素-内分泌细胞释放的高效能有机化学物质经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制作用。

分泌方式：

内分泌- 内分泌腺体分泌激素，经血液循环到达靶组织发挥调节功能；旁分泌- 因子释放后不进入血液，通过组织间液在局部发挥作用；自分泌- 激素可作用于分泌它的细胞自身；

胞内分泌- 胞浆合成的激素直接转运到胞核影响靶基因的表达。神经内分泌- 激素由神经细胞分泌，通过轴突运送到储存部位或靶组织；

激素的分类：

含氮类-E、NE 5-HT、T3/T4、PTH 胰岛素；类固醇类- 糖皮质激素、性激素、VD；脂肪酸衍生物- 前列腺素

经典内分泌腺及其激素：

下丘脑-GHRH SS生长抑素、TRH CRH GnRH PRF催乳素释放因子RIF 催乳素释放抑制因子；

垂体前叶-GH TSH ACTH MSH LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素、PRL催乳素；垂体后叶-ADH 0T缩宫素

甲状腺-T3/T4 ；

甲状旁腺-PTH；肾上腺皮质-糖皮质激素醛固酮性激素；肾上腺髓质-NE E；性腺-睾酮雌孕激素；胰腺-胰岛素胰高血糖素；

内分泌疾病分类：

激素分泌过多-功能亢进；原发由于靶腺异常，继发由于下丘脑垂体异常；激素分泌不足-功能减退衰竭；

生成异常激素；

激素不反应综合征；

内分泌疾病诊断思路：

功能诊断-正常、亢进、减退、衰竭；

部位诊断；

病因和病理诊断；

各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是

ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）；

分类：

依赖ACTH勺Cushing综合征：

Cushing病-多为微腺瘤（＜1cn）、少数为垂体瘤（Nelson综合征，切除肾上腺后垂体瘤增大、皮肤变黑）；68%

异位ACTH分泌综合征（垂体外肿瘤，最多见于肺癌）；12%

不依赖ACTH的Cushing综合征：

肾上腺皮质腺瘤、腺癌（单侧）10%8%

双侧肾上腺大结节增生AIMAH （Bilateral Macro no dular Adre nal

Hyperplasia ）1%

双侧肾上腺小结节增生PPNAD（PrimaryPigmented Nodular Adrenocortical Disease）（双侧）1%

肾上腺皮质激素的生理：

糖皮质激素的分泌：

球状带-醛固酮；束状带-皮质醇；网状带-性激素；属于甾体类激素；以胆固醇为原料合成，基本结构是环戊烷多氢菲：

分泌为脉冲式，早晨达到高峰，下午和夜晚为低水平，入睡1-2h后最低；糖皮质激素的生理作用：

调节代谢-升高血糖、促进蛋白质分解（氨基酸进入肝细胞进行糖异生）、四肢脂肪分解增加、躯干脂肪合成增加；可以增加肾小球滤过率，利于水的排出，有弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾；

循环系统-提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压、提高CO

消化系统-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；

骨骼系统-产生骨质疏松；

CNS影响情绪、行为、神经活动，兴奋性增高；

免疫和炎症-抑制；

参与应激反应；

病理生理和临床表现：

代谢异常-导致糖耐量降低，部分患者出现类固醇性糖尿病，多饮多尿；向心性肥胖；机体负氮平衡状态，皮肤紫纹；皮质醇有少量盐皮质激素作用，保钠排钾导致低钾性碱中毒；水肿。

心血管疾病-高血压常见，由于脂代谢紊乱血液高凝，易发生血栓；

免疫系统-容易感染，皮肤真菌感染多见、化脓性感染不易局限；炎症反应不明显，发热不高；

造血系统-刺激骨髓造血导致红细胞增加、多血质面容；白细胞总数和中性

粒细胞增加，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少；瘀斑

皮肤-色素沉着-异位ACTH综合征患者，肿瘤产生促黑素细胞活性的肽类，皮肤色素明显加

深，有诊断意义；座疮，皮肤多油。

性功能-大量皮质醇可抑制垂体促性腺激素，男性性欲减退，女性由于同时雄激素分泌过多，可

发生多囊卵巢综合征（PCO$、多毛、月经紊乱（少或闭经）；

骨骼肌肉系统-肌肉萎缩、骨质疏松；无力及近端肌病，背痛，病理性骨折。

各种Cushing综合征的特点：

Cushing 病：

最多见垂体微腺瘤，不完全自主，可被大剂量外源性糖皮质激素抑制（大剂量地塞米松可以抑制），也受CRH兴奋；少数患者为大腺瘤可有压迫占位症状；也有无腺瘤仅有ACTH ffl胞增生的患者；

肾上腺皮质由于长期ACTH刺激导致双侧弥漫性增生，尤其是束状带细胞；异位ACTH综合征：

由于垂体外恶性肿瘤产生ACTH导致皮质醇增多；如小细胞肺癌；缓慢发展型肿瘤恶性度低，病程长，类似Cushing病表现；迅速进展型无典型Cushing综合征表现，表现为消瘦、乏力、纳差，高血压、低血钾、糖代谢异常、血ACTHt曾高、血尿皮质醇增高；肾上腺皮质腺瘤：

起病缓慢，病情中度严重；肾上腺皮质癌：

病情重、进展快；重度Cushing表现、低血钾（脱氧皮质酮分泌也增加）；不依赖ACTH勺双侧小结节性增生（色素结节性肾上腺病）：

血ACTH水平低，大剂量地塞米松不能抑制；肾上腺有许多小结节；不依赖ACTH的双侧大结节性增生（大结节性巨大肾上腺病）：

是否存在Cushing综合征：

血浆皮质醇浓度增高-昼夜节律消失有诊断意义；

24h尿游离皮质醇（24hUFC）增加更有意义；

小剂量地米不被抑制（服药第二天24hUFC<2Q g被抑制）；胰岛素低血糖试验正常人一血ACTH及F增高

库欣综合征一低血糖应激不能引起血ACTH及F水平显著上升病因诊断：

Cushing 病异位ACTH腺瘤

大剂量地米抑制可被抑制不能抑制不能抑制

血ACTH浓度略高于正常明显增加减低

CRH兴奋实验显著增高不反应

［

甲吡酮试验显著增高不反应

鞍区CT MR I 微腺瘤、大腺瘤正常正常

肾上腺CT BUS双侧增大双侧增大腺瘤

胸部CT正常60%可见异常正常

库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下异位ACTH综合征一大多不被抑制

静脉插管分段取血测定ACTH浓度--对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位插到蝶鞍附近

鉴别诊断：

单纯性肥胖、2型糖尿病-皮质醇昼夜节律正常，小剂量地米可抑制；

治疗：

Cushing病：垂体瘤的治疗策略

经鼻经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法；大腺瘤需要经额开颅手术，往往不能完全切除；术后必须垂体放疗，否则会出现垂体微腺瘤、血ACTH明显增高、皮肤色素沉着（Nelson综合征）;

放射治疗无效加用密妥坦和肾上腺酶抑制剂

最后选择一侧肾上腺全切、对侧大部分切除；

异位ACTH综合征：

积极治疗原发肿瘤，如能根治则Cushing综合征可以缓解；不能根治需要用皮质激素合成阻滞药物（米托坦、氨基导眠能、美替拉酮、酮康唑）；肾上腺腺瘤：

手术切除可根治，术后6月-1年内需要激素替代治疗，直到肾上腺皮质恢复功能；

肾上腺腺癌：

争取早期手术治疗，不能根治或已经转移者可用药物减少皮质醇的合成；不依赖ACTH的大或小结节性双侧肾上腺增生：

双侧肾上腺切除+替代治疗；注意事项：

切除腺瘤或增生后，皮质醇水平锐减，可能发生急性肾上腺皮质功能不全；术前、术中、术后要补充皮质激素；

药物治疗主要是密妥坦和肾上腺酶抑制剂

药色作用机制副作用

密妥坦(O,F-DDD)( Mhotave)抑制皮质醇合成中寒

种酶.可百接作用于

曾上腺细胞

心1忖1*分釈口服胃肠遣反应r头暈、

头病*皮疹

虱基导昵能（孰鲁果特对皮质醉合成多种曙

有抑制件用

分按口

服

轻度头痛、头暈、喑

睡、皮擄

tk)

甲毗餉

(mehrnphnc)

110 ■狙化胡抑制剂I.Dfi/d，分次口脱轻度头痛、头晕

抑制皮质醉合成中娄种酶IL2-I.Og/d?从小剂

量开始?分次口腿

恶右*悴、肝功能受

损，个别人对肝功损

害魚

血清素桔抗剂.作用于下丘盹24mg/d T分次服* 持

缺3个月以上會欲增加.挞胖喑睡

糖尿病

由于胰岛素不足或抵抗导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期并发症可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭；急性并发症是酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳糖酸中毒。

糖尿病分类：

1型糖尿病：

有胰岛B细胞的破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有自发酮症酸中毒倾向；

分为免疫介导1型糖尿病、特发性1型糖尿病；

免疫介导：多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿（LADA 成人隐匿性自身免疫性糖尿病）；体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病（Graves病、桥本、Addison病）许多最后需要胰岛素治疗，多死于肾小球硬化症；某些自身抗体可阳性：ICA、IAA、GAD（胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体）

特发性：但在病程中胰岛B细胞功能不一定呈进行性减退，以致起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需要胰岛素者用量亦不及免疫介导1型糖尿病

本型与免疫介导型最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛B细胞自身抗体检查始终为阴性2型糖尿病：

多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需依赖胰岛素，诱因下可发生酮症酸中毒，常有—家族史；

高危人群：40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、低体重儿、代谢综合征—其他特殊类型糖尿病：

具有明确病因的糖尿病（比如药物（糖皮质激素）、内分泌疾病（Cushing）、胰腺外分泌疾病，遗传）；

妊娠期糖尿病GDM

在妊娠期间诊断的糖尿病；全部用胰岛素治疗控制血糖血压正常。

应当在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病；

大部分妇女分娩后血糖恢复正常；

急性并发症：

酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷、感染；

慢性并发症：

大血管并发症：高血压、冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病脑卒中、糖尿病足微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病

神经并发症：糖尿病神经病变（感觉神经、运动神经、自主神经）疾病发展历程：正常糖耐量-IFG （空腹血糖受损）/IGT （糖耐量受损）-糖尿病：减肥、饮食、药物控制血糖-胰岛素控制血糖-胰岛素维持生命；

一般只有1型糖尿病需要胰岛素维持生命；

胰岛素的生理作用及糖尿病的病理生理：

不能利用糖就分解脂肪和蛋白质提供能量；糖代谢：

促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，促进葡萄糖转变为脂肪；综合作用是血糖降低，胰岛素缺乏时glu利用降低；脂肪代谢：

促进脂肪合成，抑制分解；

胰岛素缺乏时脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝内的氧化，产生大量酮体，可导致酮症酸中毒；

蛋白质代谢：

促进蛋白质合成；胰岛素缺乏时蛋白分解增加导致负氮平衡；胰岛素分泌：

1型DM患者几乎无胰岛素而分泌胰高血糖素，导致糖异生增加、糖原分解增加、肝产生酮体增加；

2型患者胰岛素水平正常或升高；正常人口服葡萄糖后胰岛素30-60min分泌达到高峰，3小时后恢复到空腹水平；早期糖尿病胰岛素分泌持续增加，分泌高峰延迟，餐后3~5h胰岛素水平不适当升高，造成反应性低血糖；

临床表现：

三多一少-多尿、多饮、多食、消瘦；

多尿-高尿糖导致渗透性利尿；

多饮-缺水导致口渴多饮；

消瘦-由于胰岛素缺乏，蛋白质分解增加呈负氮平衡、脂肪分解；

多食-为了补偿损失的糖，患者感饥饿和多食；

微血管病变-微循环障碍、微血管瘤形成、毛细血管基底膜增厚；

辅助检查：

尿糖-阳性不一定是糖尿病（妊娠时肾糖阈降低），阴性不能排除（肾小球硬化时滤过率较低，血糖不能滤过）；

血糖-空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等-主要诊断指标；

口服葡萄糖耐量OGTT清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分钟喝完，2 小时后测定血糖；

糖化血红蛋白-有葡萄糖结合的血红蛋白，与血糖水平正相关；可以反应此前8-12周的血糖水平，用于监测病情5-6%为正常；

胰岛素水平和C肽-都可以反应胰岛B细胞功能，但C肽不受外源性胰岛素影响；

诊断标准：

单纯空腹血糖正常不能排除DM可能；

FPG空腹血浆葡萄糖Fasting Plasma Glucose （至少禁食8h）<6.1mmol/l 为正常、》

7.0mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）6.1~7.0mmol/l为空腹血糖过高（IFG）、需要进行OGTT

2HPG（ OGTT中2h 血浆葡萄糖）-<7.8mol/l 为正常、7.8-11.1mmol/l 为糖耐量降低（IGT）、> 11.1mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）；

所以：

糖尿病-症状+随机血糖》11.1mmol/l ；

FPG > 7.0mmol/l ;需要2 次

2HPG > 11.1mmol/L 需要2 次

治疗：

饮食治疗和体育锻炼为基础，有的患者不适合体育运动，饮食最为基础。根据不同病情给予口服降糖药和胰岛素治疗；

一级预防：预防糖尿病的发生

二级预防：预防糖尿病并发症的发生

五套马车：教育心理、饮食疗法、体育疗法、药物疗法（降糖、降压、调脂、降黏、减肥）、病情检测

三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量饮食控制：所有患者都要进行，部分患者单纯饮食控制就能控制血糖；

限制总能量摄入，糖：蛋白：脂肪=5:3:2 ；戒烟

运动：

肥胖患者尤其需要，冠心病、血糖不稳等合并症患者不能大运动量，散步是

安全的；

口服降糖药：

磺脲类：

促进有功能的胰岛B细胞释放胰岛素；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝肾功能损害；

格列苯脲-优降糖、格列美脲-亚莫利格列吡嗪-美吡达

格列奇特-达美康格列喹酮-糖适平

非磺脲类胰岛素增敏剂：

作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是轻微低血糖、胃肠道反应；

瑞格列奈、那格列奈；

双胍类：

增强组织对葡萄糖的利用，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃肠道反应；

二甲双胍-格华止苯乙双胍-降糖灵

a葡萄糖酐酶抑制剂：

降低小肠粘膜对糖类的吸收，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者；副作用是胃肠道反应；

阿卡波糖-拜糖平伏格列波糖

格列酮类：

胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的 2 型糖尿病患者，其他药物疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗者；

罗格列酮、吡格列酮；胰岛素治疗：

使用指征-1型糖尿病、口服药物(2或3种最大剂量)不能控制良好、2型DM急慢性并发症，围手术期、妊娠、分娩、应激状态、口服激素；

副作用主要是低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊；

动物胰岛素、合成人胰岛素和类似物，超短效、短效、中效、长效、超长效：普通胰岛素是唯一可以静脉注射治疗酮症酸中毒的胰岛素类制剂；

多采用3餐前半小时注射短效胰岛素控制餐后高血糖，如清晨空腹血糖过高可于睡前注射一支中效或长效胰岛素；1型患者夜间低血糖，早晨高血糖需要胰岛素减量；改善周围循环药物的应用

—654-2、前列腺素E1(凯时)、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰、德纳等

—活血化瘀中药营养神经药物：弥可保、腺苷钻胺、奥力保