用于电子病历 骨科各疾病 鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录
用于电子病历骨科各疾病鉴别诊断、医患沟通、手术记
录、病程记录
鉴别诊断
腰突症(他人)
1、纤维组织炎:可在腰背部扪及痛性结节或条索感，有“扳机点”现象，引起的疼痛不按神经节段分布。
2、腰椎关节突关节综合征:多为中年女性发病，直腿抬高试验为(-)。
3、腰椎结核:可有全身结核中毒症状，下肢痛较腰痛出现迟，髂窝或腰三角处可扪及寒性脓肿，腰椎后突畸形。
4、腰椎肿瘤:疼痛不因休息缓解，持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。
5、椎管狭窄症:直腿抬高试验及Laseque 征(-)，CT示腰椎间盘膨出，并有关节突关节增生、内聚。
颈椎病
1.肩周炎:一般有肩部疼痛，活动受限，无手指麻木。颈椎影像学检查无明显异常。
2.颈椎病:有肢体疼痛、无力、麻木，磁共振可见颈椎退变、或椎间盘突出致颈髓受压。
3.颈椎结核:有颈椎椎体破坏，可伴有低热、盗汗、体重减轻，一般既往有结核病史。
4.恶性肿瘤颈椎椎体转移:有恶性肿瘤存在，可有消瘦，ECT可见阳性发现，术后病理可确诊。
无需鉴别诊断
根据患者症状、体征，结合X线检查，诊断明确，无需鉴别诊断
与恶心肿瘤鉴别
与恶性肿瘤相鉴别:恶性肿瘤有体重减轻，乏力等全身症状，考虑恶性的可能性不大，最终明确诊断需要依赖术后病理检查。
腰突症(自己)
与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。入院检查腰椎动力位片可与脊椎滑脱症鉴别。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。
腰椎不稳，腰突症
与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、
腰椎肿瘤可能性较小。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。强直性脊柱炎:查HLA-B27可排除。风湿类疾病:查风湿、类风湿因子，血沉及CRP可排除。
医患沟通
术前沟通
患者经相关术前检查，未见明显手术禁忌症，遂定于明日在硬膜外麻醉下行术，向患者交待术中存在的风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解。
术前相关事项
术前准备须积极进行，术中注意勿损伤重要的血管神经，术后严密观察病情变化，详细向患者交待手术的风险及术后可能出现的并发症。
向患者交待
向患者交待病情，告知其相关诊疗计划。
手术
麻醉生效后，患者取仰卧位，左侧肩背垫高，上臂近端缚气压止血带，驱血后设定压力200mmHg后充气，常规消毒铺巾，将患肢置于胸前，肘部屈曲，取左肘后内侧纵行切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，在内上髁后方切开尺神经鞘
管，寻及尺神经并牵引保护，钝性剥离尺侧腕屈肌在尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，将前臂屈肌群牵向内侧，前臂充分旋前，暴露尺骨近端内前侧，见肘关节已经完全脱位，肘内侧屈肌部分离断，尺骨冠状突撕脱性骨折(?型)，断端间软组织嵌顿、暗红色血凝块。以器械辅助整复骨折，骨折端满意复位后，取克氏针3枚贯穿骨折断端固定，其中1枚以空心螺纹钉钻孔后置换固定克氏针，另两枚钉尾剪断后折弯保留。将尺侧腕屈肌以不可吸收缝线修补固定于原尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，肘内侧屈肌离断亦予缝合修复，X线透视见骨折复位固定满意。冲洗，松止血带后充分止血，创腔置引流管2根后，逐层缝合。
病程记录
股骨颈下段骨折
患者陈跃进，女，49岁，因“右股骨下段骨折术后15个月，要求取出内固定”入院。患者15月前不慎摔倒后致右大腿疼痛，肿胀，行走受限，当时无短暂昏迷，无头晕，头痛，无恶心、呕吐。随即来我院就诊，查X线示:右侧股骨粉碎性骨折，于2006--01-09在我院行“右侧股骨切开复位内固定术”，术后恢复良好，现能正常行走，右下肢无感觉异常。复查X线示(我院，2007-03-21):右股骨中下段骨折内固定术后，内固定未见明显松动、断裂，骨折断端骨折线模糊，对位、对线可。胫骨内侧髁可见骨皮质欠光整。病程中患者右下肢活动正常，局部皮肤无红肿、窦道，无头痛、发热，无低热、盗汗。患者今日入院要求取内固定，遂收治入院。病程中，患者一般情况可，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显增加或减轻。既往体健，有“糖尿病”史3年，服用二甲双胍和格利齐特(具体不详)，餐前血糖控制在4.0mmol/l左右。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。随社会人群预防接种。否认输血史和药物过敏史。无特殊家族遗传病史。
入院体检:T 36.6?，P:74次/分，R:18次/分，Bp:115/80mmHg，神清，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。外耳道无溢液，鼻中隔无偏曲，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征(,)，甲状腺未及肿大。心、肺(,)。腹平软，无压痛、反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(,)，肠鸣音正常。专科检查:脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形。各棘突无压痛。见:右膝部一长约5cm纵行切口，右下肢大腿中下段外侧一长约13cm纵行切口，伤口愈合良好，压痛(,)。右膝关节活动正常，屈曲100?、伸直10?、外展15?、内收15?、内旋30?、外旋30?。右下肢纵向扣击痛(,)。双侧下肢肌力正常，双足背伸及跖屈肌力正常。双侧4字试验阴性。四肢无红肿、畸形，无明显肌肉萎缩，四肢感觉、血供正常。双侧膝反射、跟腱反射正常，髌阵挛、踝阵挛(,)。余生理反射存在，病理反射未引出。
辅检:X线示(我院，2007-03-21):右股骨骨折内固定术后改变
术后第一天(MED)
今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。精神食纳可，二便正常，睡眠一般。查体:神志清楚，无发热。背部伤口包扎好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。切口深部有轻度扣击痛。无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。双下肢皮肤刺痛觉正常。吴小涛主任医师查房后，指示予以抗感染、补液，地塞米松减轻神经水肿治疗。指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。
内固定取出入院第一天
今日查房:患者入院第一日，患者诉目前行走自如，但下蹲困难，踝部跖屈受限。无肢体麻木。专科检查:脊柱生理性弯曲，无侧凸。左踝内外侧见数处手术疤痕，无红肿，小腿无压痛及纵向扣击痛，无反常运动。双下肢等长，肌力5级。无
浅感觉异常。生理反射存在，病理反射未引出。孔主任查房示患者无手术禁忌症，拟于明日在硬麻下行左踝关节内固定取出术。
手术后稳定期
患者诉患处疼痛较前减轻，无畏寒发热，饮食一般，大小便正常，睡眠佳。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。背部切口干燥，无红肿渗出。双侧下肢远端感觉活动可。足趾感觉活动可，末梢循环可。孔翔飞副主任医师查房看过病人后指示维持目前治疗;遵医嘱执行。继观。
出院前一天病程
病人生命体征平稳，尿便正常。自诉腰部切口疼痛已明显减轻，双下肢可自主运动。双下肢直腿抬高均可达70度。双下肢皮肤刺痛觉正常。腰部切口敷料包扎好，无渗血。病人要求出院，向其详细交待出院后注意事项及肢体功能练习方法，嘱病人严格卧床休息3周。病人明日出院。
术后第三天
术后第三天，自诉腰部切口疼痛明显减轻，切口无扣击痛。睡眠良好，排尿正常。病人不发热，体温在37.1C?左右。切口敷料包扎良好，无渗血。吴主任指示激素已应用3天，今日减量，改为每日5毫克，再用2天。并指导病人作肢体功能练习。继续观察。
术后第一天
今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。精神食纳可，二便正常，睡眠一般。查体:神志清楚，无发热。左手尺侧1个半手指掌侧、背侧皮肤感觉稍减弱，左手指活动、血运好，左腕关节活动好，左前臂肌力4级，左肘关节屈伸活动受限，其余肢体末梢感觉、活动、血运好。现左上肢石膏托制动。左肘前方偏尺侧的伤口包扎
好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。引流管在位，伤口引流管引出血性液体约200ml，切口深部有轻度扣击痛。石膏托外固定在位
无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。双下肢皮肤刺痛觉正常。
吴小涛主任医师查房后，嘱咐病人左手指、左腕关节多活动，以利消肿和以防血栓形成，拔除半管，继续予以抗感染、补液，活血化瘀治疗，今日加用西咪替丁保护胃粘膜。嘱患者抬高患肢，以利于肿胀消退。指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。继续目前治疗。
术后第二天
术后第二天，自诉无头晕，切口疼痛已有所缓解。精神食纳可，二便正常，睡眠一般。PE:神清语明，呼吸正常。无发热，自主排尿正常。腰部切口敷料包扎良好，无继续渗血，切口不红肿，无渗出物，给予更换清洁敷料。指导病人作肢体功能练习。继续预防感染对症治疗。
腰椎术后第二日
今日查房:患者术后第二日，诉腰背部切口处疼痛较前减轻，右小腿麻木不明显。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。精神可，进普食，大便未解，睡眠欠佳。查体:14:00T37.6?，神清，心肺腹未及异常。腰背部切口干燥，无红肿渗出，引流管已拔除。留置尿管在位且畅，尿色淡黄。双下肢活动可，感觉无明显减退。茅祖斌主任医师查房看过病人后指示予复查腰椎DR片明确内固定器位置;余治疗同前。遵医嘱执行。继观。
腰椎术后第三日
今日查房:患者术后第三日，诉腰背部切口处疼痛不明显，右小腿无麻木。无咳嗽咳痰，无畏寒发热。精神可，进普食，大便未解，尿管已拔除，小便自解，睡眠欠佳。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。腰背部切口干燥，无红肿
渗出。双下肢活动可，感觉无明显减退。复查腰椎DR片示椎弓根钉及CAGE位置、角度满意。张绍东主治医师查房看过病人后指示术中发现患者骨质疏松严重，予加用法能、钙剂纠正;余治疗不变。遵医嘱执行。继观。
腰椎术后第一日
今日查房:患者术后第一日，诉腰背部切口处疼痛明显，右小腿稍感麻木不适。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。精神萎，进流质饮食，大便未解，睡眠差。查体:14:00T36.8?，神清，心肺腹未及异常。腰背部切口外敷料干燥，创口引流管术后至今晨共引出血性液体约600mL。留置尿管在位且畅，尿色淡黄。双下肢活动可，感觉无明显减退。蒋赞利副主任医师查房看过病人后指示加强抗炎对症治疗;应用地塞米松减轻神经根水肿;继续观察引流量变化。遵医嘱执行。继观。
腰椎入院第一日
今日蒋赞利副主任医师查房:患者入院第一日，诉腰痛明显，夜间睡眠差，无发热畏寒，无大小便失禁。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。专科检查:脊柱腰段变直，腰椎棘突及两侧压痛不明显，脊柱活动度检查无法配合。右下肢直腿抬高60?(，)，加强试验(，)。lasegue征阳性，股神经牵拉试验阳性。右踝反射较左侧减退。双侧膝反射正常。右足背伸、跖屈肌力正常。右足背外侧感觉较左侧减弱。双下肢末梢循环良好，各足趾活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。蒋赞利副主任医师查房看过病人后认为:患者MRI示腰3/4椎间盘左侧突出压迫明显，而现症状为右下肢放射痛;目前暂予完善术前常规检查，止痛、对症保守治疗。遵医嘱执行。
腰椎入院第二日
今日查房:患者入院第二日，诉腰痛较前减轻。夜间睡眠一般，无发热畏寒，无大小便失禁。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。专科检查同前。术前常规检查无异常。茅祖斌主任医师查房看过病人后分析患者MRI示L3/4
椎间盘突出明显压迫左侧神经根，且动力位片示L3/4节段不稳，而L5/S1椎间盘突出压迫右侧神经根，而患者目前症状为L5/S1病变表现，向家属充分交代病情，告知目前有三种可行方案:一、L3/4融合，L5/S1同时行MED;二、以上两节段同时行MED，但后期可能因腰椎不稳未纠正而再次复发;三、单纯行L5/S1节段MED 术，但术后可能L3/4出现症状。嘱患者认真考虑。继观。
术后病程
患者，男/女，岁，术前诊断为“”，今日在下行。予积极预防感染、对症、补液支持治疗，密切观察病情变化。
颈椎术后病程
2005-08-10 卜星平主治医师查房
今日卜星平主治医师查房，患者术后第一天，诉颈背部疼痛，左上肢麻木。余未诉不适。无恶心呕吐，无下肢麻木疼痛，大便未解，保留导尿通畅。查体:生命体征平，神清，心肺腹未及明显异常，颈部切口血性渗出约40ml，引流半管在位，予局部换药。左手握力弱，感觉减退，右上肢及双下肢感觉运动无异常。卜星平主治医师查房嘱患者可整体翻身;指示加强抗炎治疗，加用营养神经药物。遵嘱，继观。
赵松
2005-08-11 茅祖斌主任医师查房
今日茅祖斌主任医师查房，患者术后第二天，诉颈背部疼痛较前减轻，左上肢仍感麻
木。进食时吞咽较困难。进食少。无恶心呕吐，无下肢麻木疼痛，大便未解，保留导尿通畅。查体:T37.9?，神清，心肺腹未及明显异常，颈部切口血性渗出约10ml，引流半管在位，予拔除，局部换药。左手握力弱，感觉正常，右上肢及双下
肢感觉运动无异常。茅祖斌主任医师查房可加用调节钙磷代谢药物;余治疗计划不变。遵嘱，继观。
赵松
2005-08-12 孔翔飞副主任医师查房
今日孔翔飞副主任医师查房，患者术后第三天，诉颈背部疼痛不明显，左上肢麻木较前减轻。进食较前增加。无恶心呕吐，无下肢麻木疼痛，大便仍未解，尿管已拔除，小便可自解。查体:T37.9?，神清，心肺腹未及明显异常，颈部切口外敷料干燥。予颈托保护。左手握力较前增加，但仍较右侧弱，感觉正常，右上肢及双下肢感觉运动无异常。孔翔飞副主任医师查房指示继续目前治疗方案。遵嘱，继观。
赵松
2005-08-15
今日查房，患者诉颈背部酸痛，左上肢麻木不明显。无恶心呕吐，无下肢麻木疼痛。一般情况可。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常，颈部切口干燥，无红肿渗出。左手握力较前增加，较右侧稍弱，感觉正常，右上肢及双下肢感觉运动无异常。复查血常规、生化、尿常规无明显异常。予停用抗生素。继观。
赵松
颈椎术前病程
2005-08-05 孔翔飞副主任医师查房记录
今日孔翔飞副主任医师查房:患者入院第一日，主诉同前，一般情况可，查体右手握力稍减退，右侧hoffman征可疑。右上肢及下肢腹股沟平面以下感觉明显减退，左侧正常。双下肢肌力4级。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、右侧膝反射、跟腱反射亢进。双侧巴氏征可疑。孔翔飞副主任医师查房看过病人后指示:患者诊断明确，目前予完善检查，等待手术治疗，遵医嘱执行。
赵松
2005-08-06 卜星平主治医师查房记录
今日茅祖斌主任医师查房:患者入院第二日，主诉同前，一般情况可，查体右手握力稍减退，右侧hoffman征阳性。右上肢及下肢腹股沟平面以下感觉明显减退，左侧正常。双下肢肌力4级。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、右侧膝反射、跟腱反射亢进。双侧巴氏征可疑。术前检查血沉示33mm/h，余未及异常。卜星平主治医师查房看过病人后指示择期手术，遵医嘱执行。
赵松
2005-08-08 茅祖斌主任医师查房记录
今日茅祖斌主任医师查房:患者未诉特殊不适，一般情况可，大小便无异常。查体右手
握力稍减退，双侧hoffman征阳性。右上肢及下肢腹股沟平面以下感觉明显减退，左侧正常。双下肢肌力4级。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、右侧膝反射、跟腱反射亢进。双侧踝阵挛可疑，双侧巴氏征可疑。茅祖斌主任医师查房看过病人后指示术前检查齐备，患者诊断明确，拟明日手术，遵医嘱执行。
赵松
四肢骨折术后第一日
今日查房:患者术后第一日，诉患处肿胀疼痛明显，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。饮食欠佳，大便未解，留置尿管畅，尿色量正常，睡眠差。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右股部切口外敷料干燥。右大腿肿胀明显。右下肢远端感觉活动可。左下肢短腿石膏托外固定可靠，足趾感觉活动可，末梢循环可。陈辉副主任医师查房看过病人后指示积极预防感染;应用甘露醇消肿;加强补液治疗。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折术后第二日
今日查房:患者术后第二日，诉患处肿胀疼痛较前减轻，无畏寒发热，饮食一般，大便未解，尿管拔出后小便自解，睡眠欠佳。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右股部切口干燥，无红肿渗出。右大腿轻度肿胀。右下肢远端感觉活动可。左下肢短腿石膏托外固定可靠，足趾感觉活动可，末梢循环可。王宸主任医师查房看过病人后指示维持目前治疗;予复查X线片。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折术后第三日
今日查房:患者术后第三日，诉患处无明显肿胀疼痛，未诉特殊不适，一般情况可。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右股部切口干燥，无红肿渗出。右大腿轻度肿胀。右下肢远端感觉活动可。左下肢短腿石膏托外固定可靠，足趾感觉活动可，末梢循环可。复查X线片示内固定物位置满意，骨折端对位对线可。张绍东主治医师查房看过病人后指示继续目前治疗。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折入院第一天
今日查房:患者入院第一日，诉患肢疼痛明显，夜间睡眠欠佳，无发热畏寒，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸痛呼吸困难，无腹痛腹胀，无大小便失禁。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。专科检查:右股部肿胀明显，无皮下淤血淤斑，无皮肤破损，右下肢胫骨结节骨牵引。右股骨上段压痛明显，患肢纵向叩击痛明显，膝关节远侧感觉运动正
常。左下肢短腿石膏托固定，拆开石膏见左足踝部肿胀瘀血，内外踝均压痛明显，左踇趾肿胀，趾甲已行钻孔引流甲下瘀血。其余四趾感觉运动正常。孔翔飞副主任医师查房看过病人后认为:患者诊断明确，根据X线情况考虑须手术切开复位内固定术;目前予完善术前常规检查，对症治疗。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折入院第二天
今日查房:患者入院第二日，诉患肢疼痛较前减轻。夜间睡眠一般，无发热畏寒。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。专科检查同前。查生化示
血糖8.9mmol/L。余术前常规检查无异常。茅祖斌主任医师查房看过病人后指示予复查末梢血糖;复查X线片明确左足伤情;待局部消肿后择期手术。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折术后第一日(轻)
今日查房:患者术后第一日，诉患处肿胀疼痛明显，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。饮食欠佳，大便未解，小便正常，睡眠差。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右足部切口血性渗出约20ml。右足背略肿胀。远端感觉活动可。末梢循环可。陈辉副主任医师查房看过病人后指示积极预防感染;应用甘露醇消肿;加强补液治疗;引流少时可拔出皮片。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折术后第二日(轻)
今日查房:患者术后第二日，诉患处肿胀疼痛较前减轻，无畏寒发热，饮食一般，睡眠欠佳。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右足部切口干燥，无红肿渗出，皮片已拔除。右足背肿胀减轻。远端感觉活动可。末梢循环可。王宸主任医师查房看过病人后指示维持目前治疗;予复查X线片。遵医嘱执行。继观。
四肢骨折术后第三日(轻)
今日查房:患者术后第三日，诉患处无明显肿胀疼痛，未诉特殊不适，一般情况可。查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。右足部切口干燥，无红肿渗出。右足背肿胀不明显。远端感觉活动可。末梢循环可。复查X线片示内固定物位置满意，骨折端对位对线可。张绍东主治医师查房看过病人后指示继续目前治疗。遵医嘱执行。继观。
肱骨大结节骨折
麻醉生效后，患者取沙滩椅位，头侧抬高30度，肩胛间区垫枕，常规消毒铺巾贴膜。取肩关节前侧入路，切开皮肤、皮下组织后，显露头静脉，内侧牵开予以保护;于三角肌和胸大肌间隙钝性分离，于三角肌近起点1cm处部分离断三角肌，
保护肱二头肌长头，显露肩袖、肩关节囊并钝性剥离，探查见:肱骨大结节处形成一1cmX1cm大小骨折块，外后方移位;肱骨头于解剖颈处骨折，头内后方移位，卡压于肩关节盂下极和胸壁之间。清理血凝块，肱骨头满意复位后，取3枚空心螺钉坚强固定;肩关节复位;再将大结节满意复位，并取钢丝一根钻孔固定，被动活动肩关节良好。创腔脉冲冲洗，以1号可吸收缝线逐步修复肩关节囊、肩袖(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌等)后，植扁管一根另戳孔引出引流用，逐层缝合切口。术毕，患肩超肩石膏外固定。手术顺利，术后安返病房。
PVP
患者俯卧于手术台，腹部垫空。
侧位透视确定L1水平，然后正位透视确定L1椎弓根体表投影位置。碘伏常规消毒腰背部皮肤，铺消毒巾，以1, 利多卡因做局部麻醉。同时取两侧上述体表投影点外侧 1 cm处做为穿针点，斜向内下传入，直至椎弓根后方，透视确定位置正确，将该穿孔针穿入椎弓根直至椎体后方，调和骨水泥，将骨水泥预先注入注射管，然后从两侧同时注入各 4 ml，透视见骨水泥充填满意，取出操作通道，缝合切口，保护切口，手术结束。
手术顺利，麻醉满意，患者麻醉清醒后四肢感觉活动良好，安全返回病房。
肱骨中段
臂丛麻醉成功后，常规消毒铺巾。取左上臂中段前外侧14cm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿肱二头肌外缘切开，经肱三头肌与肱肌见显露肱骨，保护桡神经。探及肱骨中段粉碎骨折，清除骨折端血块，复位骨折，以1枚6孔康辉钛合金接骨板固定，C臂机透视见骨折对位对线良好，切口冲洗并逐层缝合。
肩胛骨骨折
麻醉成功后，将患者置于半俯卧位。常规消毒铺巾，左上肢消毒包扎，沿肩胛岗及肩胛骨脊柱缘取左背部L形切口，切开皮肤皮下组织及深筋膜，切断部分三角
肌，将岗下肌从起点切断并向外侧翻开，显露肩胛骨。探及肩胛骨粉碎性骨折，清理骨折面间血肿，复位骨折，以1枚康辉5孔不锈钢重建钢板固定。透视见骨折复位良好，清点纱布及器械无误，冲洗切口，缝合三角肌，缝合固定肩胛下肌，逐层关闭皮肤。手术顺利，安返病房。麻醉满意，术中出血见麻醉单，术后患肢三角巾悬吊。
尺骨鹰嘴
另取左肘后纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，在尺侧腕伸、屈肌间显露尺骨近端，纵行劈开附着于尺骨鹰嘴上的肱三头肌腱，探及尺骨鹰嘴粉碎性骨折，清除骨折端血块，复位骨折，以2枚克氏针轴向钻入尺骨，并行钢丝张力带固定，C 臂机透视见骨折对位对线良好，切口冲洗并逐层缝合。术后患肢超肩石膏固定，手术顺利，安返病房。
腰突症术后病程
2005-09-05
患者顾鹏，男，24岁, 因腰椎间盘突出症于14:00在硬膜外麻醉下行后路椎间盘镜下髓核摘除术(MED)。先行穿针定位于L4椎板下缘，然后取腰背部L4的棘旁0.5CM左侧小切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离周围软组织，逐级扩张后置入手术通道，安装摄像系统。监视下咬除左侧L4椎板下缘，刮匙正中剖开黄韧带，去除部分黄韧带。分离神经根并向中线牵开，见后纵韧带及纤维环已破裂，髓核突出自肩上压迫神经根，神经根轻度水肿。逐步取出髓核组织。L4椎体后上缘增生，用反向刮匙去除骨赘，并扩大神经根管，反复冲洗椎间隙及创面，注入施沛特，逐层缝合切口。手术顺利，术后安全返回病房。观察切口及双下肢活动，抗炎补液治疗。
庄苏阳
2005-09-06吴小涛主任医师查房
患者术后第一日，一般情况可，精神饮食可，诉伤口疼痛，敷料清洁干燥。腰痛及左下肢疼痛较术前明显好转，活动好，大小便无异常。吴主任查房后指出，虽然椎间盘镜手术的创伤较小，但仍然破坏了部分后部结构，嘱患者卧床休息，观察病情变化，继续抗炎、保肝、营养神经治疗，静滴地塞米松减轻神经根水肿。
庄苏阳
2005-09-07陈辉副主任医师查房
患者术后第二日，一般情况可，精神饮食可，腰部伤口疼痛好转，无大小便异常。双下肢活动及感觉良好。陈主任查房后嘱患者加强腰背肌锻炼，增强脊柱的稳定性，进行患肢直腿抬高练习，防止神经根粘连，继续抗炎治疗。
庄苏阳
2005-09-08
患者术后第三日，一般情况可，生命体征平稳，精神睡眠可，大小便无异常，诉腰部及左下肢疼痛好转，患者每日进行3组腰背肌锻炼及患肢直腿抬高练习。切口生长好，无红肿，无渗液，无硬结。继观。
2005-09-11 吴小涛主任医师查房
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及左下肢疼痛较术前明显减轻，伤口无红肿，无渗血。双下肢无麻木，活动良好，复查血常规、ESR、CRP无明显异常，谷氨酰氨基转酞酶:79u/l，较前降低。吴主任查房后嘱患者进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练，继续抗炎保肝治疗。
庄苏阳
2005-09-14
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及右下肢无明显疼痛，伤口无红肿，无渗血。双下肢无麻木，活动良好，嘱患者在床上进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练，改用口服抗炎。
庄苏阳
2005-09-16 吴小涛主任医师查房
患者一般情况可，精神饮食可，大小便无异常，双下肢无麻木，活动良好。伤口无红肿，无渗血。今日拆线，?/甲级愈合。吴主任查房后嘱明日出院，卧床休息一月，进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练。有情况随诊。
腰椎X-tube术后病程
2005-09-30 吴小涛主任医师查房
患者术后第一日，一般情况可，精神饮食可，诉伤口疼痛，敷料清洁干燥,切口引流出血性液体100ml。腰痛及右下肢疼痛较术前明显好转，活动好，大小便无异常。吴主任查房后指出腰椎融合术后为使椎间达到骨性融合需患者卧床休息，避免过早下床活动，嘱观察病情变化，继续抗炎治疗并进行防止应激性溃疡的发生。
庄苏阳
2005-10-01陈辉副主任医师查房
患者术后第二日，一般情况可，精神饮食可，腰部伤口疼痛好转，切口引流出血性液体50ml，无大小便异常。双下肢活动及感觉良好。陈主任查房后嘱拔除引流管，嘱患者加强腰背肌锻炼，增强脊柱的稳定性，进行患肢直腿抬高练习，防止神经根粘连，继续抗炎治疗。
庄苏阳
2005-10-02
患者术后第三日，一般情况可，生命体征平稳，精神睡眠可，大小便无异常，诉腰部及右下肢疼痛好转，但稍有麻木，静滴弥可保营养神经。患者每日进行3组腰背肌锻炼及患肢直腿抬高练习。切口生长好，无红肿，无渗液，无硬结。继观。
庄苏阳 2005-10-04
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及下肢无明显疼痛，伤口无红肿，无渗血。左下肢麻木较前减轻，活动良好，嘱患者在床上进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练，口服奥美拉唑，红细胞计数2.78×10^12/L，血红蛋白87g/l，建议输血，患者拒绝，嘱加强营养，观察病情变化。
庄苏阳
2005-10-07
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及下肢无明显疼痛，伤口无红肿，无渗血。左下肢麻木较前减轻，活动良好，嘱患者在床上进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰
背肌训练，腰椎摄片示内固定在位，继观。
庄苏阳2005-10-10 吴小涛主任医师查房
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及左下肢疼痛较术前明显减轻，伤口无红肿，无渗血，切口为可吸收线缝合。双下肢无麻木，活动良好，复查血常规贫血较前改善，ESR、CRP均升高，吴主任查房后目前切口生长良好，但要密切观察。嘱患者进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练，继续抗炎。患者要求出院治疗，予同意。嘱卧床2个半月，有情况随诊。
腰突症-切开术后病程
2005-09-16
患者范益兰，女，67岁，因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症于14:00在硬膜外麻醉下行椎间盘摘除，侧隐窝减压术。术中探查见L4-5、L5S1椎间盘突出，侧隐窝充满黄韧带及增生的骨质，L5、S1右侧神经根受压，轻度水肿。分离神经根并向中线牵开，见髓核突出自肩上压迫神经根，后纵韧带及纤维环无破裂。以尖刀刺破后纵韧带及纤维环，逐步取出两间隙的髓核组织，并行侧隐窝减压、扩大神经根
管，反复冲洗椎间隙及创面，透视再次确认手术间隙。逐层缝合切口。麻醉满意，手术顺利，术后安全返回病房。
庄苏阳
2005-09-17 吴小涛主任医师查房
患者术后第一日，一般情况可，精神饮食可，诉伤口疼痛，敷料清洁干燥。腰痛及右下肢疼痛较术前明显好转，活动好，大小便无异常。吴主任查房后指出，虽然椎间盘镜手术的创伤较小，但仍然破坏了部分后部结构，嘱患者卧床休息，观察病情变化，继续抗炎治疗，静滴地塞米松减轻神经根水肿。
庄苏阳
2005-09-18 陈辉副主任医师查房
患者术后第二日，一般情况可，精神饮食可，腰部伤口疼痛好转，无大小便异常。双下肢活动及感觉良好。陈主任查房后嘱患者加强腰背肌锻炼，增强脊柱的稳定性，进行患肢直腿抬高练习，防止神经根粘连，继续抗炎治疗。
庄苏阳
2005-09-19
患者术后第三日，一般情况可，生命体征平稳，精神睡眠可，大小便无异常，诉腰部及左下肢疼痛好转，患者每日进行3组腰背肌锻炼及患肢直腿抬高练习。切口生长好，无红肿，无渗液，无硬结。继观。
庄苏阳
2005-09-22 吴小涛主任医师查房
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口及左下肢疼痛较术前明显减轻，伤口无红肿，无渗血。双下肢活动良好，复查ESR 48mm/h，CRP无明显异常。吴主任查房后嘱患者进
行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练，继续抗炎治疗。
庄苏阳
2005-09-25
患者一般情况可，生命体征平稳，精神睡眠可，大小便无异常，诉腰部及左下肢疼痛好转，切口生长好，无红肿，无渗液，无硬结。继观。嘱患者每日进行3组腰背肌锻炼及患肢直腿抬高练习。
庄苏阳
2005-09-28 吴小涛主任医师查房
患者一般情况可，精神饮食可，腰部伤口无红肿，无渗液。左下肢无疼痛，轻度麻木，但较术前明显好转，活动良好，吴主任查房后嘱今日出院，嘱患者卧床一月，进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，加强腰背肌训练。
医患沟通制度及记录
医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式
1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集
入院医患沟通谈话记录
入院医患沟通谈话记录公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名：性别：年龄：住院号： 科别：内科床号： 谈话时间：谈话地点：医生办公室 谈话人员：医方：患方：患者及其家属 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。 三、初步诊断： 四、目前病情： 五，治疗方案： 六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重；5、其他不可预计的情形等情况。
七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现：1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议： 病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题： 我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名：与患者关系：
2021年医患沟通模板
*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07 亲爱的病员或家属： 欧阳光明（2021.03.07） 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C 反应蛋白、彩超、心电图、DR 摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：年月日 参加沟通医师签字：年月日
住院期间医患沟通记录单 2
住院期间医患沟通记录单 科室：重症医学科患者姓名:xx 床号：5 住院号： ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 患者姓名：xx 性别：男年龄：92岁单位或地址：xx 入院日期：2019年10月24日14时29分 ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 一：初步诊断:1、(S06.900)颅内损伤 2、(S06.500)创伤性硬膜下出血 3、(S06.600x001)创伤性蛛网膜下腔出血 4、(S02.900x002)颅骨骨折 5、 (J18.900)肺炎 二：主要治疗方案:完善检查，重症监护，心电监护，气管插管，呼吸机辅助呼吸，积极脱水降颅压，止血，抗炎，护胃，化痰及对症支持治疗。及时请神经外科会诊，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。书面告病危。密观病情变化，及时对症处理。 三：重要检查及结果:头颅 CT示1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶； 四：可能出现的并发症:脑疝形成，呼吸衰竭，多器官功能衰竭等 五：药物使用及不良反应:过敏反应，胃肠道反应 今日与患者(家属)就上述问题进行了沟通，并作了详细的解释，患者(家属)充分理解，已表示同意并配合实施。 ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 患者(或其代理人)签字:
医患沟通模板
-- -- 广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期 : 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任， 为了充分尊重您的知情同意权利， 现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是： 既往病史是 ： 初步诊断是 ： 病情状况及病程阶段 ： 拟安排的检查有 （但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、 肾功、血糖、血脂、电解质、超敏 C 反应蛋白、彩超、心电图、 DR 摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是 （但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用 ：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化 , 呼吸及循环功能衰竭 , 脑血管意外 , 其他脏器功能衰竭， 猝死；诱发原有或潜在疾 病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输 液反应等情况； 卧床患者褥疮形成、 肺部感染及深静脉血栓形成可能； 其他难预 料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜 ：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动 , 及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责； 看管好自己的财物； 禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望 积极配合。 患者需要了解的其它情况 ：在病人住院治疗过程中， 我们将严格执行有关物价政策， 坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已 充分理解，表示同意。 知情人意见： 我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系： 参加沟通医师 签字： 年 月 日 年 月 日
入院医患沟通谈话记录
重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名：性别：年龄：住院号： 科别：内科床号： 谈话时间：谈话地点：医生办公室 谈话人员：医方：患方：患者及其家属 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。 三、初步诊断： 四、目前病情： 五，治疗方案： 六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重；5、其他不可预计的情形等情况。 七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现： 1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议： 病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题： 我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名：与患者关系： 谈话医生签名：
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广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期: 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：年月日 参加沟通医师签字：年月日
医患沟通记录单(全套内容)
医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、初步诊断： 2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜： 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 术前医患沟通记录单（用术前协议书代替） 姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断 2、手术方式：
3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 术后医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 出院时医患沟通记录单
医患沟通记录
医患沟通记录
（三）术后医患沟通记录单 姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 （四）出院前医患沟通记录单 姓名住院号 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑
难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式 1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。
医患沟通模板
欢迎自行添加 杀鼠剂中毒 1.患者目前诊断急性杀鼠剂中毒， 2.予解毒、保肝、护胃、维持水、电解质平衡等对症支持治疗并完善相关辅助检查。 3.鼠药中毒可能会出现心肌及肝脏损伤，多发广泛性出血等并发症，重者可出现心包或颅脑出血等危及生命。或引起频繁剧烈抽搐，导致呼吸循环衰竭 昏迷待查：急性乙醇中毒（重度）？ 1.患者的初步诊断：昏迷待查：急性乙醇中毒（重度）？ 2.治疗措施：目前以解毒，促醒，制酸保护胃粘膜，维持水电解质酸碱平衡 3.病情预后：一般情况下，轻中度中毒患者经过解毒，对症治疗后即可以明显缓解，但危重患者，病情凶险，鉴于该患者发病急，昏迷程度较深，故目前积极促醒、解毒同时，监测生命体征，根据病情随时检查头部CT以了解颅内有无病变。且危重患者并发症多：呕吐窒息、酒精对心血管中枢麻痹作用，酒精中毒引起胰腺炎，急性胃粘膜病变致上消化道出血。 4.特殊检查：为明确昏迷原因及有无并发症，可能还需查头部CT、血气分析等。 1.患者的诊断：1.急性乙醇中毒（重度） 2.高血压病 3.心脏病 4.糖尿病？ 2.治疗措施：目前以解毒，促醒，制酸保护胃粘膜，维持水电解质酸碱平衡 3.病情预后：该患者发病急，昏迷程度较深，故目前积极促醒、解毒同时，监测生命体征，根据病情随时检查头部CT以了解颅内有无病变。且较重患者并发症多：呕吐窒息、中毒性脑病，酒精中毒引起胰腺炎，急性胃粘膜病变致上消化道出血。诱发脑出血、急性心肌梗死危及生命。 脑梗塞 1.患者的诊断：急性脑梗塞。 2.治疗措施：目前予以脱水降颅压，活血化瘀，改善脑血供，营养脑细胞，监测血压，调脂，抗血小板、护胃，维持水、电解质平衡等对症支持治疗并完善相关辅助检查。 3.病情预后：脑梗塞后随着脑水肿的发作，其病情可能会进一步加重，重症者可因脑疝形成而危及生命。或可因急性心脑血管事件(如急性心肌梗死、恶性心律失常)或肺栓塞危及生命。 4.下一步行头颅MRI检查明确病变部位及性质。 脑出血 1.患者的初步诊断：1.脑出血 2.高血压病2级（极高危） 精品
医患沟通记录单
医患沟通记录单 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
医患沟通记录单 科室：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号： 沟通内容 与患者（或家属）沟通如下：患者目前诊断：1、冠心病，2、支气管炎。目前予以吸氧、改善冠脉循环、活血通络、抗感染、祛痰等治疗。需进一步完善心脏彩色多普勒、胸部DR、心肌酶等相关检查明确病情。患者目前病情危重，随时可能出现猝死、心脏衰竭、呼吸衰竭等危及生命。如病情变化，医生将调整上述治疗方案，并及时告知。根据患者目前病情，需24小时留家属陪伴，清淡饮食，戒烟戒酒。住院期间有使用自费药品的可能。 上述内容已与患者或家属详细沟通解释，患者或家属已充分了解，表示同意。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日
医患沟通模板
谈话内容： 1、患者因“阵发性心前区疼痛一周”入院，既往有“高血压病”病史，查体：BP140/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，口唇无紫绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。目前诊断考虑：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛 2、高血压病2级（高危），目前予以抗凝，扩冠，调节血压，增加心脑供血，促进微循环等，住院过程中有发生急性心肌梗死、恶性心律失常、心脏呼吸骤停、急性呼衰、脑血管意外可能，有猝死风险，如病情加重，及时进一步检查或者转上级医院进一步诊治。 2、告知任何检查项目都有局限性，当前人类医学水平不能保证在任何时候检查出任何疾病，对于本病患而言，医生会根据病情进行相关检查，但无法确保能及时检查出任何病变。 3、患者住院期间不得离开医院，且必须有家属陪护，向患者及家属告知“预防十跌倒知道”，住院期间如患者发生意外跌倒、自杀、自残等情况，中心不承担责任，患者住院期间因配合病房管理工作，如因病房管理需要调整床位，应积极配合。 4、患者授权中心根据病情需要使用药物、进行相关检查，包括进行特殊检查或者使用自付比例高的药物，如患者因费用问题拒绝某项检查或者治疗，须向中心医师说明情况。 5、若患者对中心治疗、检查有异议，须及时向中心提出，否则视同患者认可诊疗方案。 患者意见： 中心医师告知清晰，患者对病情、治疗方案、风险、住院制度等了解透彻，同时表示同意中心的诊疗方案，遵守相关制度及约定。
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医患沟通制度 为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。 1、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。 （1）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。 （2）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后6小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。 （3）入院3天内沟通的内容：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。 （4）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及
有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。 （5）出院时沟通的内容：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，并要有记录。 2、医患沟通的内容，主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。 （1）诊疗方案的沟通内容：既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。 （2）诊疗过程的沟通内容：医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及
入院医患沟通记录单
入院医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段： 3、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
住院期间医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其他事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断： 2、手术方式： 3、麻醉方式： 4、术中可能存在的风险： 5、术中术后可能出现的并发症： 6、手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
住院病人首次医患沟通记录
住院病人首次医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 欢迎您来到我院住院治疗，为了您的身体早日康复，现将您的目前诊断、治疗原则、可能发生的情况以及预后等如实告知您和您的家属。 1、患者目前的病情和诊断： 2、患者目前治疗原则（治疗方案及用药情况）： 3、可能出现的并发症及预后（可能出现的意外、治疗风险、药物副作用、并发症、后遗症、病情发展的后果及花费估算） 4：治疗期间因病情的复杂化和不可预测的变化，必要时可转入上级医院治疗。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
住院病人住院期间医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 为加强医患沟通，便于您早日康复，现根据您的病情，将医疗环节中的情况告知您和您的家属： 1：目前诊断及下一步检查计划： 2：前一段诊治效果及下一步治疗计划： 3：预后： 4：其它无法预料的疾病： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
住院病人出院前医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 由于您住院期间的理解与配合，您的治疗得到了预期的效果，为使您出院后更好地康复，预防/和减少并发症的发生和发展，减少本病的复发/和类似病情的再次发生，现将有关情况告知您和您的家属： 1：出院诊断： 2：治疗效果： 3：出院医嘱： 4：预后： 5：其它无法预料的疾病： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
骨科术前医患沟通记录
术前医患沟通记录 患者姓名 :XX 性别□男□女年龄 64 岁科室骨科床号 xx 住院号 20170XX 入院日期：2017 年 XX 月 08 日沟通时间： 2017 年 XX 月日 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我们的信任和支持。为了让患者及（或）家属更好的了解病情，使双方更加信任与理解，共同参与患者的治疗，为患者共同选择合适的诊疗措施，根据患者的病情，特与您在手术前进行沟通，将有关情况向您说明。一、沟通对象：□患者本人□患者家属□其他 二、沟通日期：2017年月日时 三、沟通地点：□医生办公室□床旁□主任办公室□其他 四、目前诊断： 1.腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症； 2.骨质疏松症； 3.脑供血不足； 4.高血压病（ 2 及高危）； 5.颈动脉粥样斑块； 6.高脂血症； 7.高尿酸血症； 8.慢性胃炎； 9.前列腺增生； 10.双肾结石； 五、治疗方案： 患者目前诊断如上，经科室讨论后，告知患者及其家属本次针对 L4/5 间盘突出病情治疗方案有：一：保守治疗：无手术风险及相关并发症，但治疗时间长，效果不佳，症状可能进一步 加重，继发神经功能损害，疼痛进一步加重，可能出现马尾综合征致大小便功能障碍，甚至 瘫痪可能。患者症状重，保守治疗后症状缓解不明显，行走困难，该疾病现在已严重影响患 者生活。 二：手术治疗： 1）腰后路切开减压、椎间盘切除、植骨融合内固定术。该方案的优点是切除椎间盘直接 减压，解除神经根的压迫，彻底切除椎间盘，内固定稳定脊柱，最大限度保持或重建腰椎功 能。防止因病情进一步发展、压迫继续加重，椎间盘突出加重导致更加严重的神经功能损害。 缺点是手术费用高，具有一定创伤，需承担相应手术麻醉风险；术后腰椎会丧失一定活动度， 邻近节段退变加速可能，有内固定松动、断裂、移位及植骨不融合等可能。 2）腰后路开窗减压、髓核摘除、神经根探查术。该方案的优点是手术创伤相对较小，对 脊柱的稳定性破坏较小，可减压松解神经根，解除神经根的压迫，有效缓解症状。无需安置 内固定，费用相对较低。缺点是手术仅能摘除突出的髓核，术后可能再次发生同节段髓核突
各种医患沟通模板
各种医患沟通 1、宫外孕风险：患者一般情况好，无活动性腹腔内出血，盆腔包块V 3cm,B-HCG V 2000u/L,血色素正常；可行期待疗法或药物治疗；但治疗过程中可能出现HCG 下降不满意、包块继续长大、腹腔内大出血、失血性休克等，必要时急诊手术。手术方式有保留患侧输卵管仅行妊娠病灶清除及患侧输卵管切除两种，各有优缺点。患侧输卵管切除后，受孕率降低，并可能影响该侧卵巢血供致卵巢早衰、若行输卵管妊娠病灶清除，术后有持续性宫外孕，腹腔妊娠可能；根据术中具体情况可能改变手术方式和手术范围。若术中发现患侧输卵管破坏严重，必要时切除患侧输卵管。若术中未发现宫外孕，则可能行诊刮术，若诊刮仍未发现妊娠组织，则观察一段时间后可能再次手术探查或补充药物治疗。今后再次宫外孕、不孕可能。术后可能出现卵巢黄素囊肿、炎性包块等形成，必要时再次手术、术后可能感染、肠粘连、肠梗阻、盆腔粘连等。术中术后出血，必要时输血治疗。 2、手术风险详见手术同意书，并强调以下几点：腹腔镜手术有可能发生：穿刺伤、高碳 酸血症、皮下气肿、纵膈气肿、气胸、气体栓塞、电灼伤、肩背部不适等。若腹腔镜操作困难需中转开腹。冰冻检查提示病变为恶性，可能改变手术方式，扩大手术范围，术后可能后续治疗；由于术中冰冻检查的局限性，术后石腊与术中冰冻可能不一致，以术后石腊为准。若石腊病理提示恶性，可能再次手术；若盆腔粘连严重，分粘时可能损伤邻近器官、血管等；贫血影响术后恢复，增加感染的风险；必要时需输血治疗，相关风险见输血同意书；患者肥胖，术后出现切口感染，脂肪液化，愈合不良的可能性增加，必要时需二次缝合；合并高血压易出现心脑血管意外， 如脑溢血；合并糖尿病，围手术期可能出现酮症酸中毒，酸碱平衡紊乱，
产科病历医患沟通模板
1.胎膜早破：胎膜早破对母体有产前、产时及产褥感染的可能，极 少数患者甚至发生胎盘早剥，均有相应的不良预后，对胎儿常引起胎儿及新生儿感染，主要表现为肺炎、败血症、颅内感染、新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病等，若发生脐带脱垂、受压，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，必要时需转新生儿科进一步治疗； 2.脐带绕颈：有脐带绕颈可能，在阴道分娩过程中易出现胎先露下降受阻，将引起产程延长或停滞，甚至增加剖宫产及胎儿窘迫的机率，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡等情况。 3.胎儿窘迫：考虑慢性胎儿窘迫可能，告知继续等待阴道分娩，在待产及分娩过程中可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎死宫内，新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等，必要时需转新生儿科治疗； 4.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 5.过期妊娠：（1）过期妊娠因胎头颅骨钙化，经阴道分娩时胎头塑形能力差，将影响阴道分娩的成功率，胎儿成熟障碍，胎盘功能减退发生胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、窒息、胎粪吸入综合症、缺血、缺氧性脑病，甚至死亡等；（2）母体易出现软产道裂伤，大出血，宫腔感染等；（3）孕期未行
有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能；（4）患者血色素72G/L，中度贫血，可能导致慢性胎儿窘迫，可以增加上述情况的发生机率；（5）B超提示脐带绕颈，可能影响产程进展，增加剖宫产机率。 6.先兆早产:向孕妇及家属告之先兆早产，有胎儿窘迫的可能，入院后予抑制宫缩保胎、改善胎儿缺氧等对症治疗，保胎过程中可能出现：1.腹痛消失，保胎成功，继续妊娠。2.腹痛加剧，出现难免早产，早产儿存活率不高，生存能力低下、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死亡等可能；3.保胎过程尽量抬高臀位，以防胎先露进一步下降，易致胎膜早破，出现难免早产、脐带脱垂等并发症。如出现脐带脱垂，孕周不足月，胎儿胎死宫内可能性大；4.新生儿早产，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，必要时转儿科治疗。5.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 7.重度子痫前期：立即向患者及家属详细交代可能发生的情况，在治疗过程中可能出现：1）.患者血压高随时可并发子痫、肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、DIC、心、肾功能衰竭、脑水肿、颅内出血、HELLP 综合征，必要时有输血，甚至切除子宫可能，危及母亲生命；2 .胎儿可因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎死宫内；3.新生儿早产、存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综
医患沟通记录单(总)
泥溪镇卫生院医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院； 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察； ③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。 4、进一步治疗及检查方案： 治疗期间随着病情变化，应作相应的检查； 5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能； ③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能； 6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾； 7、患者需要了解的其它情况： ①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者72小时内至合管办登记入网，出院后3天内及时报帐，否则后果自负； 8、可能意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日
泥溪镇卫生院医患沟通记录单 出院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、简要治疗过程： 患者入院后经积极降压治疗；扩管、抗凝治疗；改善脑循环治疗；对症、支持治疗及中医物理治疗，病情恢复较好； 2、出院前诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 3、治疗效果： 患者病情明显好转，左侧肢体乏力症状进一步减轻，血压正常。无头昏、头痛、眩晕，无视物旋转及耳鸣。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，心悸，胸闷。精神、食欲可，夜间入睡好，可下床自由活动。 4、出院后注意事项： ①低盐、低脂肪饮食；②出院后坚持口服高血压药物治疗；③新农合报帐出院3天内办理，逾期后果自负。 5、出院用药及用法： 中药补阳还五汤加味，水煎服一日一剂、一日3次。 6、随访： ①如有不适，及时来我院检查治疗②门诊随诊； 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日