心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析

心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分

析

目的探讨心脏外科术后出现急性肾损伤（AKI）采取早期床旁连续性肾脏替代治疗的疗效分析。方法心脏手术患者发生急性肾功能衰竭（ARF）36例，术前肾功能正常，采用强化利尿治疗无效，早期行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），并辅以血流动力学监测指导超滤。结果36例患者中29例肾功能恢复，少尿期缩短，7例死亡。结论心脏外科手术后合并AKI患者早期CRRT 治疗有效，可提高患者术后生存率，为心脏外科大手术提供保障。

标签：心脏外科术后；急性肾损伤；床旁连续性肾脏替代治疗；容量管理

急性肾损伤是心脏外科术后的严重并发症，增加术后患者围术期心功能衰竭可能和液体管理的难度，是心脏外科死亡率增加的独立的危险因素。回顾本院2006年7月～2011年12月收治的心脏外科术后出现急性肾功能衰竭的患者36例，术后早期进行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），取得较好的临床疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年7月～2011年12月心脏外科术后出现急性肾损伤患者36例，其中，男20例，女16例，年龄（67±8）岁。其中不停跳冠状动脉旁路移植术20例，停跳的冠状动脉旁路移植术8例，大血管手术6例，风湿性心脏病心脏瓣膜置换术2例。术前所有患者尿常规、肾功能BUN、Cr全部正常。急性肾损伤的诊断根据2002年ADQI第二次会议提出的急性肾损伤/急性肾功能衰竭（AKI/ARF）的RIFLE分级为标准。

1.2 治疗

心脏外科术后的患者转入ICU后常规行生命体征、中心静脉压（CVP）、引流量的监测，动态监测每小时尿量，成分输血纠正凝血功能异常，机械通气呼吸支持，营养心肌，血管活性药物维持组织灌注。如出现休克，常规行血流动力学监测，肺动脉导管或PICCO明确休克原因，心源性休克时加用正性肌力药物强心，效果不佳可行主动脉内气囊反搏（IABP）辅助，低容量性休克根据血流动力学补液，使CVP或肺动脉楔压（PAWP）≥ 6 mm Hg；分布性休克可根据导致分布性因素进行抗炎或抗过敏治疗。患者如在术后出现肌酐升高小于2～3倍，或尿量少于0.3 mL/（kg·h），连续3 h，早期强化利尿剂治疗，给予呋塞米20 mg/h；若尿量仍少于0.3 mL/（kg·h），连续12 h或肌酐升高到基础值的2～3倍，为损伤2期，则早期行床旁CRRT治疗。建立血滤通路，可选择颈内静脉通路或股静脉通路，爱德华牌血滤机，开机自检、安装管路，肝素盐水预冲成功后连接患者

连续性肾脏替代疗法

连续性肾脏替代疗法一、主要技术： 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证 1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。（二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应

3. 连续肾脏替代治疗(CRRT)操作规范

连续肾脏替代治疗（CRRT）操作规范连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。【适应症】 A、肾脏疾病 1、重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 2、慢性肾衰竭（C RF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 B、非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等【禁忌症】CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。【操作程序】 1、建立临时血管通路，可以选择经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉； 2、开机自检后连接管路； 3、预冲管路； 4、根据患者的病理生理指标制定适宜的置换液配方； 5、根据治疗目的选择治疗模式及参数，血流速、超滤量宜从小剂量逐步上调，针对炎症介质清除的治疗置换液剂量不小于35ml/kg*h； 6、根据患者病情及凝血功能指标选择合适的抗凝方案，普通肝素负荷量10-20U/kg，维持剂量3-15U/kg*h，使APTT延长50%；低分子肝素负荷量15-20U/kg，维持剂量 5-10U/kg*h；如采用无肝素法则定期（一般0.5-1小时一次）使用生理盐水冲回路；7、连接患者开始治疗

医院连续性肾脏替代疗法

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院连续性肾脏替代疗法编制科室：知丁日期：年月日

连续性肾脏替代疗法一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）

7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证 1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。（二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。

血透室制度-连续性肾脏替代疗法

（一）适应证 1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。（二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

连续性肾脏替代治疗介绍

连续性肾脏替代治疗介绍时间：2006年10月31日11:10 我来说两句【来源：搜狐健康】一：什么是连续性肾脏替代治疗（CRRT）? 连续性肾脏替代治疗（CRRT），又称连续性血液净化（CBP）。是20世纪末开展的一种新的血液净化方法。1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。

连续性肾脏替代治疗包括连续性动静脉、静静脉血液滤过（CAVH、CVVH），连续性动静脉、静静脉血液透析（CAVDH、CVVDH），连续性动静脉、静静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）等模式。近年来又提出了“间歇性CRRT”和日间连续性肾脏替代治疗的概念，即每日治疗时间8-12小时，在保证病人有效治疗的同时又能保证病人有充足的休息时间。CRRT和生命体征监护、机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。二：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的儿科应用：目前，人们对CRRT的理解还存在着很大的局限性，认为CRRT只适用于肾急性功能衰竭患者。其实，随着血液净化的基础研究和净化设备的进展，CRRT已由原来治疗肾脏疾病扩展到治疗非肾脏疾病，如自身免疫性疾病，SLE（系统性红斑狼疮），TTP（血栓性血小板减少性紫癜），多发性硬化，急性播散性脑脊髓炎，脓毒血症，家族性高胆固醇血症，急性中毒，肝功能衰竭，急性心力衰竭等。目前儿科最常用的是连续性静静脉血液滤过技术（CVVH），因其具有血流动力学稳定，能清除中、大分子物质等优点，特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭及全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等多种儿童急危重症的治疗 CRRT是PICU（儿童重症监护病房）生命支持系统的龙头，也是衡量一个医院儿科PICU综合实力的重要指标，已经成为目前儿科急救医学领域中重要的治疗技术。早期应用CRRT技术治疗儿科重症往往能取得事半功倍的效果。CRRT技术已成为PICU医生挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器，也为急重症患儿恢复健康带来了新的希望。三：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的机理：连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机

持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解

持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症，其发病率和死亡风险很高。大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT)，死亡率为30% - 70%。在过去的20年里，急性肾损伤的发病率以每年约10%的速度增长。需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用。曾经一度认为RRT是非常规治疗，但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下，RRT已经成为常规。但是在RRT管理的许多基本方面，包括开始和结束的最佳时间以及模式的选择，仍然有很大的不确定性。本文概述了危重症患者RRT 管理中的关键问题，主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用。一、RRT的模式多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs)，后者是CRRT和IHD的混合模式。所有这些都使用类似的体外血液回路，主要不同的是治疗时间，因此，净超滤越快，溶质清除越快。此外，透析疗法主要依赖于弥散清除溶质，而血液滤过溶质清除则通过对流进行。 IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质清除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体清除和溶质清除(最佳情况为每天24小时，但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断)。多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8 - 16小时

之间，溶质清除和超滤率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最常用的设备与IHD类似，但血液和透析液流速较低。它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行，以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗。腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法，但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围。二、RRT的模式选择 CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛，但在实际应用中存在明显差异。一些中心在所有ICU肾衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考虑血流动力学状态。尽管处方方面有所调整，而另一些中心则使用IHD，甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此。尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益处似乎是显而易见的，但随机试验未能显示CRRT与IHD或PIRRT相比，在死亡率或肾功能恢复方面的差异。然而，必须认识到，要为血流动力学不稳定的患者提供IHD，标准处方可能需要修改，如延长治疗时间以实现更缓慢的超滤，使用更高钠浓度的透析液，以及降低透析液温度。尽管改善全球肾病预后组织(KDIGO) AKI临床实践指南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT，但该推荐的强度较低。但观察数据确实表明，CRRT比IHD更有效地实现净液体负平衡。此外，对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者，CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用。三、CRRT的模式选择

连续性肾替代治疗规范化治疗流程

连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。一、评估患者是否需要实施CRRT （一）绝对指征包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。（二）相对指征 1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。 2．非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。（三）禁忌症 CRRT无绝对禁忌证。相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。

（四）CRRT启动时机针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程： 1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量； 2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度； 3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI； 4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。综合来看：一、先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗。二、如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗；同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI