溶血性贫血的实验室诊断
贫血的实验室诊断
贫血的定义
外周血中单位容积内红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）或红细胞比容（Hct）低于正常下限。其中以血红蛋白含量最为重要。
贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。
贫血的检查：
、贫血的确定
程度
三、确定贫血的类型
（1）按形态学分类
1.按MCV、MCH、MCHC 分类
平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数
MCV=HCT X 103/（1012X RBC）（fL）正常参考值：80~90fL
平均红细胞血红蛋白量：每升血液中血红蛋白量/红细胞数
MCH=Hgb/RBC （Pg）正常参考值：27~32Pg
平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中血红蛋白量/血细胞比容
MCHC=Hgb/HCT （g/L）正常参考值：320~360g/L 可分成四类：
大细胞性贫血——巨幼细胞性贫血
正常细胞性贫血——急性失血性贫血、白血病
小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血（IDA）
单纯小细胞性贫血——慢性感染性贫血
2.Bessman分型即按MCV/RDW 分型
平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数
MCV=HCT X 103/（1012X RBC）（fL）正常参考值：80~90fL
RDW:红细胞容积分布宽度，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程
度。
可分成六类：
小细胞同质性贫血一一轻度B -珠蛋白生成障碍性贫血小细胞不同质性贫血—
—缺铁性贫血、重型地中海贫血正细胞同质性贫血——急性失血性贫血正细胞
不同质性贫血——早期缺铁性贫血
大细胞同质性贫血一一再生障碍性贫血大细胞不同质性贫血——巨幼细胞性贫
血
（2）按病因学分类
1.红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、造血原料缺乏、骨髓抑制（感染）、骨髓替代（纤维化）
2.红细胞破坏增加：内部一一膜、酶、珠蛋白；外部一一免疫、感染、DIC、铅中毒
3.失血：急性失血、慢性溃疡、月经紊乱、血红蛋白尿
（3）按骨髓增生程度（仅适用于国内）
增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞》20%）
增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞<10%）
（4）其它帮助诊断贫血类型的检查
网织红细胞计数：正常值：百分比法0.5~1.5%
绝对计数法（24~84）X 109/L
意义：反映骨髓造血功能，观察疗效（治疗性试验），病情观察的指标
四、常见贫血的实验诊断
（1）缺铁性贫血：
血象——MCV、MCH、MCHC减小，RDW 升高
骨髓象一一有核细胞、红系细胞增生，幼红细胞较小
骨髓铁染色一一胞内铁阳性率降低，是金标准
（2）巨幼细胞性贫血
血象——大卵圆形红细胞增多，中粒核分叶增加
骨髓象一一出现各阶段巨幼红细胞，Howell-Jolly小体，嗜碱性点彩
五、贫血的诊断要点
贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗实验室检查策略：血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施，
检查由简而繁一一外周血象、网织红细胞、血红蛋白分析检查、红细胞脆性试验、特殊检查。
外周血象诊断举例：
红细胞小、染色浅、中央淡染区扩大——多提示缺铁性贫血
红细胞呈球形、染色深——遗传性球形红细胞增多症
红细胞大小不等、染色浅并有异形、靶形、和碎片者一一多提示地中海贫血红细胞形态正常一一急性溶贫或骨髓造血功能障碍。
溶血性贫血的实验室诊断
一、定义：正常人骨髓具有6?8倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至15?20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。
二、分类：
(1)按发病机制分类：
1.红细胞内在缺陷：膜缺陷一一遗传性球形细胞增多症
珠蛋白异常——镰刀形细胞贫血症
酶缺陷一一G6PD缺乏，导致蚕豆病
2.红细胞外在因素：免疫------ 自身免疫、同种免疫
物理因素、感染、毒素
获得性膜异常一一阵发性睡眠性血红蛋白尿症
(2)按发生部位分类
血管内溶血一一RBC (红细胞)在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血
血管外溶血一一RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏
原位溶血--—幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏，又称红细胞无效性生成。
三、溶血的病生原理
(1)血红蛋白的代谢
血管内溶血——是红细胞在血管内直接溶解破坏，进入血浆的Hb与结合珠
蛋白Hp结合并转运至肝脏清除。游离Hb超过Hp的清除速度时，形成高血红蛋白血症,可经肾小球重吸收。严重时则形成血红蛋白尿。肾小管上皮细胞吸收的过量Hb以含铁血黄素形式沉积在细胞内，脱落后形成含铁血黄素尿。严重溶
血时，Hb分解产生的亚铁血红素被氧化、结合成为高铁血红素白蛋白。
血管外溶血一一红细胞在单核-巨噬细胞系统中被吞噬或破坏，释出的Hb 被分解为铁、珠蛋白和卟啉，卟啉被转变为游离胆红素，导致血浆游离胆红素增高。
（2）红细胞的异常
形态改变、发生吞噬和自身凝集现象、形成海因小体（体外活体染色后，光镜下发现的1~2卩m颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和
芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。）、红细胞渗透脆性增加----球形红细胞、红细胞寿命缩短。
（3）红细胞代偿性增生
溶血发生后——骨髓造血功能亢进，红细胞系代偿性增生。血液中的网织红细胞（未成熟的年轻红细胞）、甚至幼红细胞增加。
四、临床表现
急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变
慢性：贫血、黄疸、脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常
五、实验室检查
（1）确定溶血的依据、确定溶血部位。
①RBC破坏增多的依据
1.|RBC寿命测定（最佳）正常值:25~32天。51Cr同位素标记，半衰期＜15天，说明有溶血存在。
2.红细胞形态改变|可见破碎的、球形、靶形、椭圆形等的红细胞。
3.血清乳酸脱氢酶活性测定|正常值：80U~250U/L,升高（＞600U/L）
为RBC破坏指标。
②RBC分别在血管内、血管外被破坏的相应检测血管内溶血
4.血浆游离血红蛋白Hb测定正常值：＜50mg/L
5.血清结合珠蛋白Hp测定|正常值：0.7~1.5g/L,各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低最为显著，增高则见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗。
6.血红蛋白尿测定血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb 量超过1000mg/L时出现，正常值：阴性。
7.含铁血黄素尿试验|正常时：阴性。
8.血浆高铁血红素白蛋白检测正常时：阴性
血管外溶血
9.高胆红素血症尿胆原血管外溶血时会增高
③RBC弋偿性增生的依据
10. |血象观察
11.网织红细胞计数（无特异性）正常: 0.5~1.5%,绝对值（20~85）X 109/L，溶贫时达5~253甚至75%以上
12.骨髓象观察
（2）确定溶血性贫血的病因的检查
①红细胞膜缺陷所致溶血的检查：
1.RBC渗透脆性试验|检测红细胞在不同浓度低渗NaCI溶液中的抵抗力，即检测
红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。
脆性增高——遗传性球形红细胞增多症
脆性减低——地中海贫血、缺铁性贫血
2.|自身溶血试验及其纠正试验|正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低＜
4.0%,加葡萄糖或ATP后更低（＜0.6%）。膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正。
3.酸化溶血试验（Ham实验）| 特异性高，是国内外公认的阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH确诊试验，利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC 膜，致溶血。
4.蔗糖溶血试验在低离子强度的蔗糖水溶液中，可促进补体与红细胞的结合，引发溶血。
②红细胞酶缺陷所致溶血的检杳
5.自身溶血试验及其纠正实验先天性非球形细胞性溶血，由于红细
胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP,钠泵作用减弱，溶血增强。属于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：加入葡萄糖和ATP均可纠正属于丙酮酸激酶缺陷症：加入
葡萄糖不能纠正，加入ATP才可纠正
6. 变性珠蛋白小体生成试验
7. 咼铁血红蛋白还原试验