医院等级评审自查报告

等级评审自查报告

ⅩⅩ医院

根据卫生局年初工作安排，我院于ⅩⅩ年3月5日至今认真组织全院职工学习《四川省综合医院评审标准》、《内江市一级综合医院评审标准（ⅩⅩ年版）》的要求进行了自查,初步认为具备一级综合医院标准。现将我院等级评审自查情况报告如下：

一、基本情况

ⅩⅩ医院位于县城西部的镇西镇萝卜街150号，全镇有30个行政村，2个社区居民委员会，全镇辐员面积128平方公里，总人口78000余人，西与荣县高山镇比邻，周边辐射人口3万余人。医院占地772.5平方米，建筑面积1706平方米、租用面积584平方米，总建筑面积2290平方米。其中：门诊、住院部用房1224平方米，设置床位35张，拥有200mAX光机、半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、全自动麻醉机等万元以上设备20台件，配有急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。全院职工36人。现有专业技术人员27人（大专学历3人、中专24人），其中：中级职称5人（中医主治医师1人）、初级职称2人，占卫技人数的25.9%；助理医师2人，占卫技人数的7.4%；药师(士)3人，占卫技

人数的11.1%；护士6人，占卫技人数的22.2%；开设内、外、妇、儿、中西医等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，服务半径12公里，是新型农村合作医疗、城镇职工、居民医保定点医疗机构，是威远县精神文明、爱国卫生先进单位、平安单位。

二、重点工作

1、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。协助当地人民政府和镇西中心卫生院以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率100%、孕产妇、新生儿死亡率为0。系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

2、充分利用各种健康主题日和宣传板报、横幅、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。

3、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和

告知制。在住院补偿工作中严格把关，严格各种证件的审核，杜绝了以假乱真、冒名顶替骗取新农合资金的现象发生。住院病人费用报销达71%以上。

三、基本医疗

医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、以多发病、常见病诊治为基础，全面开展医疗诊治。立足当地常见病、多发病谱的特点，不断提高多发病、常见病诊疗技术，能开展服务范围内24小时急诊急救，能正确处理内、外、妇、儿科常见病、多发病，对疑难杂症、危重急诊患者能进行恰当处理、救治并转诊、转院。近三年来无医疗事故及重大差错事故发生。

2、规范检验程序，提升检验水平。在保证各类检验设备正常运转的前提下，严格按检验程序流程操作，规范书写检验报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展生化、血细胞分析、尿常规、血糖、乙肝表抗检验、肝肾功能检测等，是威远县疾控中心HIV快速检验点，为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

3、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表、处方、病例书写合格率

达98%以上，出入院诊断符合率达95%以上，放射诊断、B 超检查诊断、心电图检查诊断符合率达95%以上。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比控制在20%以下，门诊平均处方费用控制在50元／张以下。

四、保障措施

1、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用及精麻药品管理制度等，并严格执行。会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、城镇医保经费专户、专账管理。未发生预防接种、护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

3、强化基础设施建设，改善办公环境。董事会投资120万，ⅩⅩ年改建了面积600平方米的综合门诊，更新了办公设备，硬化了地面，修建食堂1间、卫浴2间，绿化了医院，ⅩⅩ年对院子进行了美化，使医院面貌焕然一新，大大改善了职工办公、住宿、群众就医环境。

五、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构不合理，人才梯队尚未形成，缺乏学科带头人，医技人才紧缺。

3、职工自学氛围不浓，外出学习深造机会较少。

六、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、加大对中医药人才的培养引进，选送人员到上级医院观摩、学习；加大对中医药设备的投入；加大中医药文化在群众中的宣传。

2、进一步抓好继续教育，探索建立跟师带教制度，解决“一人走、全院瘫”的人才断层问题。积极派送人员参加上级医疗单位组织的各种培训，并选送相应专业技术人员到上级医院进修学习。

3、医院将陆续添置、更新医疗设备，进一步提高医院的诊疗水平。

4、不断总结经验，完善医院绩效考核机制，提高服务质量和效率。

ⅩⅩ医院

ⅩⅩ年10月23日