医疗护理技术操作规程

医疗护理技术操作规程

鼻导管吸氧技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端庄。

3．语言柔和，恰当，态度和蔼可亲。

4．与患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物：氧气装置一套、扳手、（中心供氧除外）、治疗盘内有弯盘、鼻导管1根、胶布、棉签、蒸馏水（或凉白开）、小水杯、污物碗、别针、湿化瓶、胶皮管。

3．核对病情，做好解释。

三、操作过程：

1．打开氧气筒总开关放出小量氧气，以冲净气门上的灰尘，随即迅速关好总开关。

2．装氧气表并用扳手旋紧，检查有无漏气。

3．湿化瓶内装1/3—2/3蒸馏水（或白开水）与氧气装置连接。

4．用胶皮管连接氧气表及湿化瓶。

5．将氧气筒及用物放置病人床旁，核对病人床号、姓名。

6．用棉签清洁鼻孔。

7．调节氧气流量，检查氧气是否通畅，连接鼻导管。

8．将鼻导管沾水润滑后自鼻孔轻轻插至鼻咽部，长度约是鼻尖到耳垂的2/3。9．用胶布固定鼻导管于鼻翼两侧，用别针固定胶皮管于病人肩部衣服上观察有无呛咳等情况。

10．记录吸氧时间、签全名。

11．停用氧气时，先分离鼻导管，从鼻腔中拔出，取下别针、胶布，用纱布擦拭病人鼻翼。

12．先关流量表，再关总开关，再次开流量表，放出余气之后再关紧流量表。13．记录停氧时间，签全名。

四、操作后：

1．正确放置氧气装置。

2．整理用物，将鼻导管毁形并浸泡消毒；湿化瓶浸泡消毒；蓝芯管用75％酒精擦拭消毒。

鼻饲技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，恰当，态度和蔼可亲。

4．与患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强。

二、操作前准备：

1．洗手、戴口罩。

2. 备齐用物：治疗盘内放：治疗碗（内有消毒胃管一根），镊子一把，弯盘、50ml 注射器1支，纱布，石蜡油、汽油、棉签、胶布、手电筒、治疗巾（病人毛巾）、别针、压舌板、线绳、鼻饲饮食、备温水适量。

3．核对病情，做好解释。

三、操作过程：

1．协助病人取坐位或平卧位。

2．颌下铺治疗巾或病人毛巾。

3．用棉签清洁病人鼻腔。

4．用石蜡油润滑胃管前端10cm左右。

5．左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入咽喉部(1416cm)嘱病人做吞咽动作（清醒病人）同时将胃管继续下送。

6．插胃管深度4555cm（相当于病人鼻尖至耳垂，加上鼻尖到尖突的距离）昏迷病人无吞咽反射不能合作，插管前应将病人头向后仰，胃管插入15cm时（会厌部），左手将病人头托起。

7．能正确处理插管中病人出现的恶心、呛咳等插入不畅的情况。

8．判断胃管是否插入胃内方法正确（三种方法）。

9．用胶布固定胃管于鼻翼两侧。

10．检查鼻饲量、质及温度（38—40ºC）。

11．用50ml注射器连接胃管开口端，回抽有胃液后,即可注入少量温水,再缓缓注入流食或药液。

12．最后注入温开水冲洗胃管，每次鼻饲量不超过200ml。

13. 将胃管开口端反折，用纱布包好，用别针固定于病人枕旁或衣服上。14．每次鼻饲后及时记录量。

15．观察病人进食后反应。

四、操作后：

1．整理用物、床单位。

2．将注射器洗净后放于治疗碗内，用纱布盖好备用。

3．所有用物每日消毒一次。

测量体温、脉搏、呼吸、血压技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，态度和蔼可亲。

4．与病人交流到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物（体温表、听诊器、血压计、记录单），了解病情做好解释。

3．保证用物完好适用（检查体温表的完整性，擦干，并将体温表水银甩至35℃以下）检查血压计有无破损,水银柱有无裂隙，汞柱平面是否在零位。

4．保证病人在安静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或剧烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。

三、操作过程：

测体温：

1．将消毒好的体温表给病人，必要时为病人擦干腋窝。

2．协助病人将夹体温表的上臂屈臂过胸，夹紧体温表。

3．10分钟后取出体温表，观察后记录。

测脉搏：

1．测脉搏前，病人协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。

2．操作者以食指、中指、无名指端按压病人挠动脉表面，默数脉搏跳动的次数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。

3．注意脉搏的节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。

4．如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率、一人数脉搏，同时数1分钟，用分子式记录，分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。

测呼吸：

1．操作者测量病人脉搏的手不移动。

2．用眼睛观察病人胸腹部的起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再做记录。

3．同时观察病人的呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。

4．心、肾、脑疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。测血压：

l．携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目的。

2．协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量的动脉及水银柱零点在同一水平面上）。

3．放平血压计，排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2—3cm，勿过紧或过松。

4．戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门上的螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高2030mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。

5．然后缓慢放开气门，使汞柱徐徐下降。

6．当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示的压力值为收缩压。

7．汞柱继续下降，直到声音突然转为低沉并很快消失，此时的压力值为舒张压。8．测量完毕，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。

9．松开袖带，协助病人整理好衣袖。

10．将血压计向右倾斜45度，使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并记录（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，侧下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3－4cm，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。

四、操作后：

1．整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。

2．血压计袖带清洗。

超声雾化吸入技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，恰当，态度和蔼可亲。

4．与患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．备齐用物（超声雾化器一套、凉蒸馏水、雾化用药液、量杯、注射器、棉签、酒槽池及砂轮、弯盘）。

3．核对医瞩，做好解释。

三、操作过程：

1. 检查机器各部分，完好状态放于治疗车上。

2. 水槽内加人冷蒸馏水、或凉水250ml，液面高度约3cm。

3．用量杯量取药液3050ml（或遵医嘱配置药液)放入雾化罐内，旋紧罐盖，把雾化罐放人水槽内，将水槽盖盖紧。

4．将雾化螺旋管及面罩连接在雾化罐口端。

5．推车至病人床旁，再次核对。

6．接通电源，将时间按钮旋至20分钟。

7．为病人颌下铺毛巾（或治疗巾），面罩紧贴病人口鼻部（或口含嘴放于病人口中），正确指导病人进行雾化吸入。

8．协助拍背，观察病人雾化及痰的量、色、粘稠度等情况。

9．雾化完毕，用病人毛巾（治疗巾）擦净面部，拔掉电源。

10．推车回处置室。

四、操作后：

1．整理病人床单位。

2．将水槽内水放掉，注意保护雾化罐低部的膜。

3．将雾化螺旋管及面罩（或口含嘴）浸泡消毒30分钟后，取出，用清水冲净，晾干备用。

持续导尿病人的护理及膀胱冲洗技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，恰当，态度和蔼可亲。

4．与患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小治疗盘、络合碘，棉签（棉球）、注射器、引流袋、根据医嘱准备膀胱冲洗液、止血钳。

3．了解病情、做好解释。

三、操作过程：

1．每日更换引流袋，同时用络合碘擦拭尿管口。

2．每日用络会碘擦拭尿道口一次。

3．观察尿量、色、性质。

4．检查引流管通常，勿扭曲、打折。引流袋不可高于病人的耻骨联合水平。5．鼓励病人多饮水，促进排尿，达到冲洗膀胱和尿道作用。或遵医柱做膀胱冲洗l－2次/日：

（l）携抽吸膀胱冲洗液的100ml注射器及止血钳到病人床旁，向病人解释目的。（2）放掉引流袋中的尿液，用止血钳/关紧水止夹紧引流管；将尿管与引流袋分开并接注射器后将药液缓缓注入膀胱并保留20分钟，（冲洗量根据医嘱）。（3）注毕，拔出注射器，将尿管与引流袋相连接。

（4 )20分钟后，松开止血钳/水止，观察引流液引流是否顺畅、色、性质、量，引出的引流液量不应少于注入量。

四、操作后：

1．协助病人整理床单位。

2．整理用物，将注射器及引流袋毁行并浸泡于含氯消毒液中30分钟后，取出，放于医用垃圾袋内。

3．洗手。

腹部检查操作步骤及要求

腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故遵循望、听、叩、触的顺序进行为宜。

1．腹部的形态或轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。

2．腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3．腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。

4．腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。

5．胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。

6．上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。

【听诊】

1．肠鸣音：要求听诊3－5分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为4～5次／分钟，超过10次／分钟为频率增多，0－l次／3－5分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。

2．振水音：医生用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2－3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留的病人。

3．心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。

4．摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。

【叩诊】

1．肝叩诊：

⑴肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9－11cm。

（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左

手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。

2，胃泡鼓音区叩诊；为于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。3脾叩诊；正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为5－7cm。

4．肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度的力量叩击左手背。正常无肾叩痛。

5．膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。

6．移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后请病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。

【触诊】

1、触诊方法

（1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。

（2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，作缓慢的腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。

触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊、呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。

（3）双手触诊法：医生左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置，当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。

（4）深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。

（5）冲击触诊法：检查者将右手2－4指并拢，采用与腹壁垂直的角度，作快速及连续2－3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。

（6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。

2．触诊内容

（1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血腹、大量腹水等。

（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。

（3）肝脏：正常成人肋下不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9一11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝瘀血等。检查时应注意大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦

感。

⑷胆囊、正常人胆囊不能触及。如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下称动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石；壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。

胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部。将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲氏征（Murphy）阳性。

⑸脾脏、正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内；中度肿大为3cm至平脐。高度肿大超过脐以下。

（6）肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。压痛点：①季肋点：即第10肋骨前端；②上输尿管点：脐水平腹直肌外缘；③中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处；④肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。

⑺膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。

（8）胰腺：正常不能触及。

（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。（10）液波震颤：病人平卧，医生用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。

3．正常腹部可能触到的脏器：

包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。

肌肉注射技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整洁。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，恰当，态度和蔼可亲。

4．与患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小治疗盘、无菌治疗巾包、注射器、小沙锯及酒精池、2.5%碘酒、75%酒精、无菌镊子、棉签、治疗本（单）、药液。

3．了解病情、做好解释。

三、操作过程：

1．核对治疗卡（单），准备药液，无菌注射器盒和针头。

2．铺好无菌治疗盘（集体注射须辅大治疗盘）。

3．消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液，放在铺好的无菌巾内

4．备齐物品，放于治疗车上推至病人床旁。

5．按三查七对内容核对后，向病人解释操作的目的、方法、所注射药及作用。6．协助病人摆好体位，脱一侧裤子至大腿部，选择注射部位（臀大肌以十字法