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深圳昆仑医院感染管理与控制现状调查表

（ 2006 年 5 月版）

调查者：填写时间：年月日

调查内容填写说明

（在□处划√，在____处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”）

1医院基本情况

医院名称：法人代表：职称：

地址：邮政编码：联系电话：院办公室电话

医院等级：三级二级实际床位数：目前实际使用的床位

2 医院感染管理组织、机构及其工作内容

医院感染管理委员会□有□无

主任委员□院长□副院长□其他 ____________

委员人数__________ 人

医院感染管理委员会会议□每季度 1 次□每半年 1 次□每年 1 次□必要时召开“必要时召开”可加选

委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例□≥ 1/3 □≥ 1/5 □≥ 1/10 □无

医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围□是□否如科室感染率是否为考核指标之一

医院给予医院感染管理专职机构2004 年度专项工作经费预算□有□无

日常工作□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万日常消耗

添置设备□ <3 万□ 3 ～5 万□5 ～ 10 万□ >10 万计算机、消毒设备等

特殊项目□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如暴发调查、应急处理

培训费□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算医院感染管理专职机构支配权利□全部□部分□无

目前医院感染管理工作存在的主要问题□医院领导重视不足□医院资金投入不足可多选

□专职人员数量不足□人员业务水平不足

□临床科室理解不足□其他 __________

2006 年医院感染管理工作重点解决的问题填写重点问题上半年已解决的问题：

下半年拟解决的问题：

2004 年医院感染管理与控制方案（指南/手册）□上级部门文件□自行编写可多选

下发全院相关单位□是□否

医院感染管理与控制计划□年度□季度□每月□其他 ____

可多选

医院感染管理与控制总结□年度□季度□每月□其他 ____

2004 年医院感染管理专项检查计划□有□无

专项检查记录□有□无

医院应对医院感染突发事件的应急预案□有□无

应急预案来源□上级专业部门下发□本院编写可多选

2004 年医院感染突发事件的调查报告□有发生过□无发生过□未发生过发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件■ 专职机构

医院感染管理科□单独设立专职机构□职能含在预防保健科内，既不分工也不分家二级以上医院

□职能含在医务科内□与预防保健科两快牌子一个单元办公

□其他 _______________________________

医院感染管理科在医院的位置□一级科室□隶属其他一级科室□隶属行政机关

直接上级□院长□主管副院长□医务部/处□护理部□其他__________

医院感染管理科性质□管理□业务□管理兼有业务

医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询□是□否

医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作□是□否

医院感染管理科结合医院实际需要与自身能力开展适宜的科研活动□有继续填写□无

2004 年开展或拟开展的项目：

人员职业学历职称从事本工作时间(年)原专业

构成医生护士技术员其他博士硕士本科大专中专其他高中低其他＜3 4-6 6-9 >10 医疗预防检验护理其他应填写目前全部工作人员，包括临时工人数

■ 科室组织

科室医院感染管理小组□有□无

科室医院感染管理与控制方案□有□无

科室小组会议□每月 1 次□每季度 1 次□每半年1次□每年1次□必要时召开

3医院感染专业知识培训

专职人员接受医院感染管理专业教育培训

培训级别国家级（全军）省级地区级2005 年培训次数

医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训□有□无培训时间2006 年已培训2006 年拟培训

培训次数

培训项目

临床科室人员参加培训副主任医师以上＿% ，主治医师＿% ，医生＿ % ，护士＿ % 对护工有无培训□全部□部分□无“必要时召开”可加选填写项目名称

4医院感染监测

医院感染监测方法□全面监测□目标监测□两者均有

开展目标监测的年限□开展_____ 年□未开展

尚未开展目标监测的原因□人员不足□时间不足□知识缺乏□其他 _________

医院感染管理信息系统□独立系统□网络系统□正在建设独立系统：单机版（需手工录入）系统名称_________________________________

系统来源□自行开发□其他单位研发

监测结果的报告与反馈□有□无

报告与反馈对象□上级相关部门□被监测科室

常规监测项目结果报告与反馈频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次常规监测项目：如消毒灭菌效果

□其它 ___________________________

医院感染病例的报告方式□网报□卡报□电话报告□其它 _____ 可多选

漏报率调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____

医院感染病例监测方法□回顾性调查□前瞻性调查（观察）

调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____

■ 医院感染监测监测年度自测结果

一般情况2003 年2004 年2005 年

医院感染率（ % ）

医院感染例次率（ % ）

漏报率（ % ）＝漏报例数 / （已报例数＋漏报例数）× 100% 出院人数

医院感染的死亡人数

现患调查（次）对应次数填写率

现患率（ % ）

感染率居前三位的科室①②③①②③①②③

居前三位的感染病原体①②③①②③①②③

居前三位的感染部位①②③①②③①②③

呼吸系统感染率（% ）

泌尿系统感染率（% ）

手术例数

手术切口感染率（％）

Ⅰ级切口人数

Ⅰ级切口感染率（ % ）＝Ⅰ级切口感染人数/同期Ⅰ级切口手术人数×100% 住院病人抗感染药物使用率＝使用抗感染药物人数/同期住院人数× 100%

病原学检查阳性率＝病原学检查阳性数/同期病原学检查总数×100% 重大医院感染事件（次）暴发、流行

其他

■ 目标监测情况

监测年度

开展以下项目的填写

2004 年

2003 年2005 年

开展目标监测项目如手术切口、 ICU 、呼吸机相关感染等

与使用呼吸机相关的肺＝使用呼吸机病人中肺部感染人数/ 同期使用呼吸机病部感染发病率（‰）人总日数× 1000‰

与尿道插管相关的泌尿＝尿道插管病人中泌尿道感染人数/ 同期尿道插管病人道感染发病率（‰）总日数× 1000‰

与动静脉插管相关的血＝动静脉插管病人中血液感染人数/ 同期动静脉插管病液感染发病率（‰）人总日数× 1000‰

ICU 感染率（‰）住 ICU 病人感染人数 /同期住 ICU 病人总数

其他

监测例数合格率（ % ）

■ 消毒灭菌效果监测项目

2003 年自测结果

2004 年2005 年2003 年2004 年2005 年

压力蒸汽灭菌器监测（生物监测）

使用中消毒剂监测(化学监测 )

使用中消毒剂监测(生物监测 )

使用中灭菌剂监测(化学监测 )

空气监测

医护人员手监测

物体表面监测

消毒内镜监测

灭菌内镜监测

口腔科灭菌器械监测

透析液的监测

手术室手术无菌包监测

紫外线灯使用监测

其他

■ 药物使用与耐药性

抗感染药物合理使用监测□有继续填写□无2003 年药物配伍一种 _____ ％二联 _____ ％三联______ ％三联以上____ ％

围手术期用药监测□有□无

感染病原体耐药性监测□有□无耐药情况定期公布□是□否

5标准预防和其他预防措施

医院有标准预防的指南或方案□有□无

医院是否对各类员工进行培训，使之熟悉标准预防的措施□是□否

有关部门是否根据床位储备足够的个人防护用品（隔离衣、手套、口罩和护目镜等）□是□否

隔离措施：具备呼吸道传染病单间隔离的条件□是□否

锐器伤管理方案及报告制度□有□无

■ 手部卫生

全院各单位均有洗手提醒标志或相关规定□有□部分有□无

经过全员培训□是□否

使用非手触式开关流水设施洗手□全部科室□部分重点科室□无

不使用公共毛巾擦干双手□是□否

不便于洗手时，配备快速手消毒剂□是□否

■ 消毒灭菌

消毒工作人员经过正规的消毒专业培训□是□否

消毒或灭菌的指征掌握准确□是□否

消毒或灭菌方法正确□是□否

消毒设备或消毒剂具必要的证件□有□无

物理消毒灭菌设备运行良好，按规定检测□是□否

化学消毒剂储存、配制及使用符合规定□是□否

目前具备的物理消毒灭菌方法或器械□高压蒸汽灭菌□紫外线□空气净化器目前使用的均填写

□其它 __________________________________

目前具备的化学消毒方法或消毒剂□环氧乙烷□含氯消毒剂□过氧乙酸□二氧化氯目前使用的均填写

□其它 _____________________________________

■ 锐器处理

锐器容器符合条件

有生物危险标志□是□否结实不易刺破□是□否不渗水□是□否封闭后很难被打开或打破□是□否锐器容器清理时间□24h □ 48h

■ 环境清洁

与环境清洁单位有正式协议□有□无医院清洁人员应接受专业培训□是□否清洁后有质量评估及记录□有□无

6 医疗废物管理

医疗废物管理规定或办法□有□无处理医疗废物的人员要经过专门的培训□是□否医疗废物与生活垃圾应分类管理□是□否医疗废物包装应使用国际生物危害标志标记□有□无医疗废物储存地点和设备符合当地的规定□是□否微生物性医疗废物要先进行消毒或灭菌处理□是□否医疗废物日产日清□是□否

7重点环节管理与控制

■门诊

传染病门诊与普通门诊分开□是□否肠道门诊□有□无发热门诊□有□无■ 病区

病房床单元湿式清扫一床一套，用后消毒□是□否氧气湿化瓶消毒□定期□不定期□终未消毒碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌１－２次□是□否无菌伤口、感染切口、隔离伤口的换药分开□是□否■ 产房、婴儿室和母婴同室

产房设隔离病房、隔离待产室（床）否□有□无产前进行 HBV 检查，阳性者消毒、隔离□是□否产前进行 HCV 检查，阳性者消毒、隔离□是□否设有隔离婴儿室、高危婴儿室、配奶间□是□否婴儿用品一婴一份一用一消毒□是□否隔离婴儿用品双消毒□是□否母婴同室婴儿洗澡间送入送出车分开□是□否散包台、打包台分开□是□否隔离婴儿与健康婴儿分开□是□否■ 检验科

检验科血、尿、便等废弃标本消毒后倾倒□是□否化验报告单发出前□消毒，方法 __________ □未消毒■ 口腔科

器械一人一用一消毒或灭菌□是□否牙钻手机消毒方法__________________________________________________________

■ 内镜室

病人进行内镜检查前是否查以下项目检查

HBV □是□否

HCV □是□否

HIV □是□否内镜消毒方法□戊二醛□其他 ______________________________________ 内镜清洗过程使用多酶洗液□是□否HBV 、 HCV 、 HIV 阳性病人使用专用内镜检查□是□否■ 消毒供应室

布局合理，路线强行通过无逆流□是□否灭菌质量监测方法□化学□生物□指示胶带□BD （预真空消毒锅）供应室运送车辆洁、污分开□是□否■ 一次性使用无菌医疗用品

必要的证件齐全□是□否储存符合规定□是□否每批次质量抽检□是□否绝不重复使用□是□否使用后按当地法规处理□是□否■ 被服清洗

洗衣房具有规范的洗衣流程□是□否清洁的和污染的被服要分开存放和运输□是□否工作人员处理和分类污染的被服时要穿着防护衣（防水）□是□否污染被服消毒符合规范□是□否被服清洗后有质量评估及记录□是□否