十大潜在风险的预防措施及处理规范

十大潜在风险的预防措施及处理规范

康复科戚瑾雯一、跌倒/坠床

（一）预防

1.护士按照《跌倒/坠床评估表》认真评估患者跌倒/坠床的风险等级，制定针对性防范措施，并有效落实。

2.护理人员对跌倒/坠床高危险患者重点观察并班班交接。

3.责任护士及时对患者和家属进行宣教，使其充分了解预防患者跌倒/坠床的重要意义。

4.护士长定期督查跌倒/坠床防范措施落实情况。

（二）处理

1.患者一旦发生跌倒/坠床事件，当班护士立即报告值班医师进行伤情认定并安慰患者。

2.测量生命体征，配合医生紧急处理，病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车上。

3.耐心听取患者主述，进行必要的全面检查，患者未造成骨折及器质性伤害，护士长及当班护士应给予患者密切的观察及重点的护理；发生骨折等器质性伤害，按疾病常规进行治疗及护理或抢救。

4.由病区主任及护士长对患者及家属做好告知、解释工作，如患者与家属不能理解引起纠纷，按医院医疗事故处理条例处理。

5.护士加强巡视，密切观察病情，协助生活护理。

6.病区做好登记、上报工作。

二、压疮

患者住院期间积极消除诱因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：1）有压疮危险的患者建立翻身卡，

定时翻身，2）保护骨隆突出处和支持身体空隙处，3）正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：1）对长期卧床患者，每日进行全范围关

节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生，2）经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

三、管路滑脱

（一）预防

1、对置管的患者进行管路滑脱高危因素评估，确定管路滑脱高危人群。新置入、院外/转科带入管路需首次评估；患者出现意识状态等病情变化，合作程度、固定状态发生改变时应再次评估。

2、评分≤8 分为导管滑脱Ⅰ度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8 分为导管滑脱Ⅱ度或Ⅲ度危险，应建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；

8 分＜评分≤12 分为Ⅱ度危险，每天跟踪评估记录一次；评分＞12 分为Ⅲ度危险，每班跟踪评估记录一次。

3、护理人员落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，各种导管妥善固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项，根据情况合理安排家属陪伴。床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，躁动不安的患者在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。必要时遵医嘱使用镇静剂。

4、按分级护理巡视病房，对管路滑脱高风险患者及高危管路加强观察，发现病情变化、管路或引流异常，及时处理。观察管路放置部位、置管时间、是否通畅、引流液性质及量等。仔细检查管路固定、管路接口处连接牢固妥当：发现患者出汗、敷贴卷边、固定松脱等及时加固，或更换敷贴/胶带；执行预防跌倒安全措施，防止跌倒导致管路滑脱。

5、落实宣教：患者及陪护知晓留置管路目的、重要性及存在的风险因素。管路勿受压、打折，避免局部剧烈活动；保持固定部位干燥、清洁。管路固定出现异常，置管部位出现红肿、疼痛、渗血、渗液等，

应及时通知医护人员，切勿自行拔管。在医护人员指导下，配合实施安全、有效的保护性身体约束。置管患者活动，应在护士指导下进行。（二）处理

1.迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

2.立即向护士长汇报，在 24 小时内通过医疗安全（不良）事件上报系统及时上报护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。

3.护士长组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路滑脱，不断改进工作，保证护理安全。

四、烫伤

（一）预防

1.凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内、有感觉功能障碍的患者，一般情况下不使用热水袋保暖，新生儿禁用热水袋保暖。

2.老年、小儿、危重患者慎用热水袋。

3.使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。

4.水温一般患者控制在≤70℃，危重患者、小儿、老年患者控制在≤50℃。

5.热水袋外必须套有布套，或用两层棉布包裹。

6.使用热水袋的患者，应加强巡视，观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。

7.使用烤灯患者，烤灯距离患者皮肤＞30cm，时间≤30分钟。（二）处理

1.护士一旦发现患者烫伤，应立即报告值班医师和护士长。

2.烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止痛、防渗出。具体措施：

(1)遵医嘱在烫伤部位涂上软膏。

(2)纱布覆盖，使用绷带加压包扎，以防渗出起泡。

(3)在绷带加压包扎后的烫伤部位，使用冰袋冰敷24小时，降低温度。

(4)冰袋使用注意事项：冰袋外使用布套。冰敷期间应加强巡视，密切观察，以防冻伤。做好巡视记录。

3.根据医嘱给予治疗：

（1）烫伤局部如有水泡产生，可使用安尔碘消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽尽泡内渗液，然后涂上软膏，无菌纱布覆盖，每天换药至痊愈。

（2）烫伤局部如有皮损发生，可使用1%碘胺嘧啶银霜或其它有效局部抗菌药物换药，直至痊愈。

4.烫伤发生后，应做好患者的安抚工作，征得患者谅解。如患者及家属不能谅解，纠纷一旦发生，立即上报医务处，按程序办理。

五、误吸

（一）预防

1.评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，

根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。鼻饲时确定胃管在胃内，评估是否有胃潴留，抬高床头，鼻饲速度不宜过快。鼻饲时避免过度搬动患者，翻身及吸痰时暂停鼻饲，鼻饲后保持体位30min。按时回抽观察胃残留情况，定时冲管，保持鼻饲管通畅。2.给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。

3.护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。

4.气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。

5.鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。

（二）处理

1.当患者发生误吸时，大声呼救并通知医生。

2.患者处于意识清醒时，取站立体位前倾位，护士站在患者身后，两臂绕至患者腹前抱紧，一手握拳以拇指顶住患者腹部，可略高于脐上、肋缘下，另一手与握拳的手紧握，并以突然的快速向上冲力向患者腹部加压，可反复多次，异物从喉喷向口腔冲出；当患者处于昏迷状态

时，可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，护士以跪姿跨于患者胯处，以一手置于另一手之上，下面手掌根部放在患者腹部，以快速向上冲力挤压患者腹部，同时进行负压吸引。

3.检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，应立即报告医生，再采用简易呼吸器维持呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品。

5.通知家属，向家属交待病情。

6.待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，放置以后再发生类似的情况。

六、窒息

（一）预防

1.对带有气管插管、气管切开导管的患者认真评估，掌握气道情况，告知患者及家属留置气管插管、气管切开导管的重要性及预防堵管的有效措施。

2.加强护士规范化教育及培训，规范吸痰及气管切开护理，严格遵守操作规程。

3.加强翻身拍背，气道湿化，及时吸痰，保持气道通畅。

4.加强责任心，按时巡视病房，如患者出现气道不畅甚至堵管情况，应立即通知医生给予处理并做好患者及家属的解释工作。

5．对带有气管插管、气管切开导管的患者重点交接班。

6、加强家属及陪伴人员的安全宣教及管理，严禁家属及陪伴人员完成吸痰、气道护理等工作。

7．进行口腔护理操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。

（二）处理

1. 病人发生窒息，应迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻，使病人尽早脱离缺氧状态。

2.经口、鼻腔机械吸痰，清除口腔内异物，同时刺激咽部咳嗽反射，有利于异物清除，如病人呼吸突然停止，应用环甲膜穿刺建立紧急人工气道。必要时行气管插管或切开及纤维支气管镜，有利于堵塞物得到迅速彻底的清除，建立起有效的呼吸道。

3.抢救时应充分高流量给氧，直到缺氧状态缓解后调节氧流量。

七、输液渗漏

（一）预防

1. 提高穿刺成功率：加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，

力求一针见血，穿刺是避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。

2. 血管的选择：首先应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。有计划地使用静脉，一般由远端到近端。尽量使用留置针，使用留置针时选择直的血管，因留置针导管柔软，不宜损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般可保留3～5天，避免反复穿刺，保护了血管。

3. 掌握药物的性能、特点及使用注意事项：注意输入药物的浓度及

速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部组织坏死，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。在使用刺激性大的药物过程中，密切观察必须确保针头在血管内。

4. 提高病人的预防意识：输液前告诉病人药物外渗透后导致的后果，输上液后交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。

5. 加强责任心、多巡视：特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，

立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。

6. 做好患者的宣教：交待使用留置针的好处，保护留置针的方法，

在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。

（二）处理

1、发现药物外渗时应立即停止液体输入，保留针头接新注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除。

2、及时报告值班医生及护士长。

3、了解外渗药物的种类、名称、性质、PH值、渗透压，是否为血管活性药物（去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等）、化疗药物等。

4、评估发生药物外渗的部位（是否为关节处、局部皮下组织的厚度）、面积，外渗药物的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度（胀痛、刺痛、烧灼痛）。

5、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予以下适当的处理措施并记录过程（如果是化疗药物外渗则按照化疗药物外渗处理程序进行）。

(1)局部湿热敷，可选用50%硫酸镁、芒硝，注意观察皮肤的颜色，防止烫伤。

(2)血管收缩药外渗：使用654-2局部湿热敷。

(3)阳离子药物（如钙剂、氯化钾）外渗：0.2%利多卡因局部封闭以促进药物扩散、稀释、吸收。

(4)强碱性药物外渗（如碳酸氢钠）：局部湿热敷；利多卡因10～

15ml+地塞米松5～10mg局部环封。

(5)高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等）外渗：湿热敷或利多卡因10～15ml+地塞米松5～10mg局部环封；50%硫酸镁溶液+地塞米松5～10mg局部湿敷至少24小时。

6、抬高患肢，促进局部血液循环，减轻局部水肿；禁止在外渗侧肢体肿胀未完全消退前继续进行输液治疗。

7、密切观察外渗部位皮肤颜色、温度、疼痛的性质、臂围。

8、安慰病人，作好心理疏导。

八、给药错误

（一）预防

1.妥善保管药物药物的放置符合药物储存要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物宜单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。

2.杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定期清理，及时更换过期药物，报废过期药物。

3.杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下）及时识别和纠正问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

4.正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。

5.严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

6.用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，

倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误后，方可执行。

7.加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。（二）处理

1.发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。

2.发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。

3.保存剩余药物备查。

4.密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。

5.妥当处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。

6.如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。

7.当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部

等职能部门。

九、外出检查或治疗突发病情变化

（一）预防

1、沟通：与患者家属书面沟通，取得患者家属的知情同意。

2、观察记录：患者意识、瞳孔、生命体征、呼吸道通畅程度。

3、风险评估——呼吸道梗阻、呼吸停止；突发脑疝、昏迷患者，需紧急脱水治疗、气管插管后再外出诊查，以防呼吸道梗阻，并利于呼吸停止时人工呼吸措施的实施。

4、管道护理：妥善固定各种管道，并夹闭引流管、尿管。

5、急救药品、物品准备：氧气枕、急救盒（呼吸囊、急救药物）。

6、检查过程观察：严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、呼吸道通畅程度。

（二）处理

1.在检查科室突发心跳、呼吸停止，癫痫，立即就地抢救，报告总住院医师、科主任、护长，紧急增员抢救，请麻醉科气管插管等。

2.在检查途中突发心跳、呼吸停止，癫痫，立即就地启用急救盒内药物、器械进行抢救；报告总住院医师、科主任、护长，同时迅速返回科室进行进一步抢救。

3.检查后护理：记录患者意识、瞳孔、生命体征、呼吸道通畅程度。妥善固定各种管道，开放引流管、尿管等。

十、患者私自外出

（一）预防

1.患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，签署不得离院告知单，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。

2.加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。

（二）处理

1.一旦发现患者私自外出，要立即通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找，查询去向，如去向不明，立即报告管床医生或值班医生、护士长。医生和护士共同开始寻找，联系家属，了解病人有无离院回家等。

2.持续寻找病人1小时无结果，护士长立即电话报告科主任、医

务部、护理部，夜间通知总值班。

3.通知保卫科组织保安人员寻找（卫生间、楼梯、楼顶），酌情报警。

4.病人走失不归，需两人共同清点病人用物，贵重物品登记并上

交护士长。

5.病人回室后通知总值班、医务部、护理部保卫科等职能科室，认真做好病人走失过程记录。

6.严格执行上报流程，及时向护士长汇报，12小时内护士长以口头、电话、短信等形式上报护理部，一周内科室组织讨论、分析原因，确定改进措施。