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呼吸系统疾病用
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一、病例特点
1、病史：患者1年前无明显诱因下，间断出现进肉眼血尿，呈肉眼全程血尿
伴血块，无尿频、尿急、尿痛、发热等症状，就诊于县人民医院查超声示：“左肾皮质内实性团块”，进一步查MRI示：“左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）含并左输尿管上段受侵，可疑淋巴结转移”，未治疗；今为求进一步诊治来我院就医，在门诊诊断为“左肾盂肿瘤”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，体重无明显变化，大便正常，小便同上所述。
2、查体：T36.5℃P80次/分R20次/分Bp 140/80mmHg，发育正常，
营养良好，神志清楚，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。
3、专科检查：腹平软无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，趾骨上膀胱区无压痛，
未触及肿块，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。
4、辅助检查：左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）合并左输尿管上段受侵，
可疑淋巴结转移。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：左肾盂肿瘤
2、诊断依据：患者既往病史、体检及辅助检查。
3、鉴别诊断:1、左肾癌2、左肾盂癌3、左肾囊肿
三、诊疗计划：
1、完善血常规、凝血四项、血糖、血型、离子、肝肾功能、乙肝、丙肝、抗HIV、梅素等血象检查；尿常规、心电图、胸片、彩超、CT等相关辅助检查。
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……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
医学系列 病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
最新病例模板
一、 腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。 患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。 T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。B超示：慢性胆囊炎。腰椎平片示：腰椎退行性病变。 今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。 二 胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天 患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。 T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤
病历演讲比赛
3c群英汇病例演讲比赛评分表 注：第一部分临床病例分享考核项目为每栏20分计，第二部分演讲部分为每栏10分计，总分每位选手100分。篇二：优秀医师演讲文稿 2007年徐州医学院本科毕业后，我成功考入xx医院，成为一名临床内科医生。行医6年来，我始终牢记医生“救死扶伤”的格言，恪守职业道德，廉洁自律，自觉遵纪守法，以实际行动践行了一名医生神圣的职责和义务。 在作风上我能遵章守纪，团结同事，务真求实，乐观上进，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风，勤勤恳恳，任劳任怨。在生活中发扬艰苦朴素，勤俭耐劳，乐于助人的优良传统，同时，严格要求自己，不骄傲自满，对比自己年长的前辈充分尊重，对年轻同道真诚地对待。始终做到老老实实做人，勤勤恳恳做事。 工作6年来我能严格遵守医院的各项规章制，刻苦严谨，能及时认真准确的完成病历、病程及出院小结等医疗文件的书写，对常见病、多发病能独立诊断、治疗，较好的完成了自己的本职工作。在日常工作中，认真接诊每一位患者，仔细分析患者的病情变化，虚心向科主任和上级医师请教，及时总结经验和教训。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，及时向上级医生请教,自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题，分析问题，解决问题的能力.能不断的发现认识自己的不足，始终保持学生时代强烈的求知欲望,能将这股热情和工作紧密结合。我的工作得到了领导和同事的认可，在2011年度被评为先进个人。2012年我参加了全院病历比赛获得三等奖，在之后的全市病历比赛中获得二等奖。 工作之余，我一直不断学习，不断提高自己的业务素质和技术水平。2010年我报考了xx 医学院在职研究生，2012年结业后参加了全国在职研究生统考，西医综合已通过，今年我继续努力，以求能通过英语统考。2012年9月份我被医院委派xx医院进修学习消化内科。在提高业务素质和技术水平同时，我不断拓宽服务视野，把学到的新理论、新技术运用到临床工作中。同时开展温馨服务活动，要求自己对患者尽量多一点微笑，少一点冷漠，多一点解释，少一点抱怨，多一点耐心，少一点急躁。 我出身于农村，能够深深的理解农村人的生活艰难，许多人都是“小病拖，大病扛，扛不过了见阎王”，因此在治疗效果同等的前提下，我每次总是用价格相对便宜的药，在减轻患者病痛的同时，尽力减轻患者的经济负担。我始终以白求恩为榜样，廉洁行医，全心全意为患者提供优质服务。 “爱在左，同情在右，走在生命两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得花香弥漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。”这是冰心老人沁人心脾的诗句，也是我做为医生的必生追求。篇三：最新病历书写竞赛方案 **********医院 关于承办2012年****病历书写竞赛的方案 为进一步规范全市卫生系统医务人员的诊疗行为，强化巩固行业安全意识，确保医疗安全，不断提高医疗服务质量，受*****的委托，我院承办2012年度卫生系医务人员十项基本技能比武中的病历书写竞赛，医院领导高度重视，经研究，并依据******，结合我市卫生系统和我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，不断深化卫生体制改革，结合“三好一满意”、创建平安医院活动、“十大指标”宏观监管工作，以技能比武为抓手，持续提升医务人员业务素能，建设高素质临床医务人员队伍，实现持续提升医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系目标。 二、组织领导 成立2012年度**市第一人民医院承办市第九届职工技术运动会卫生系统病历书写基本
大病历模板
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
最新标准住院病历模板(最新版)__
住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
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入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
各个病例分析模版
分享 寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页? 分享 执业医师技能考试病例分析得分模板来源：执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断（4分）1. 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞 治疗原则（3分） ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气 诊断（4分）2. 肺炎-肺炎球菌肺炎 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①血常规，电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查 治疗原则（3分） ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分）3. 支气管哮喘 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘：急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能（支气管激发试验或舒张试验） ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验 治疗原则（3分） ①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物） ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育 诊断（4分）4. 肺癌 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查:
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病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无
医学英语病历报告书写(简易版)
?Case History ?Definition A case history is a medical record of a patient’s illness. It records the whole medical case and functions as the basis for medical practitioners to make an accurate diagnosis and proposes effective treatment or preventive measures. Case histories fall into two kinds: in-patient case histories and out-patient case histories. ?Language Features History and Physical usually involves past tense ( for history of present illness, past medical history, family history and review of systems concerning past information), and present tense ( review of system, physical examination, laboratory data, and plans ). Structurally, noun phrases are frequently used in physical examination, and ellipsis of subject is very common in review of system. ?In-patient Case Histories An in-patient case history is also termed as History and Physical. It is an account of a patient’s present complaints with descriptions of his past medical history,and the description of the present conditions as well as physical examinations and impression about the conditions.Format It usually consists of chief complaint, history of present illness, past medical history, review of systems, physical examination, impression, family history, social history, medications, allergies, laboratory on admission, and plan. However, what parts are included depends on the needs. 住院病人病历完整模式 病历（Case History） 姓名(Name) 职业(Occupation) 性别(Sex) 住址(Address) 年龄(Age or DOB) 供史者(Supplier of history) 婚姻(Marital status) 入院日期(Date of admission) 籍贯(Place of birth) 记录日期(Date of record) 民族(Race) 主述(C.C.) 现病史(HPI or P.I.) 过去史(PMH or P.H.) 社会活动史/个人史(SHx or Per.H.) 家族史(FHx or F.H.) 曾用药物(Meds) 过敏史(All) To be continued 系统回顾(ROS) 体格检查(PE or P.E.) 体温(T) 呼吸(R) 血压(BP) 脉搏(P) 一般状况(General status) 皮肤黏膜(Skin & mucosa) 头眼耳鼻喉(HEENT) 颈部(Neck) 胸部与心肺(Chest, Heart and Lungs) 腹部(Abdomen) 肛门直肠(Anus & rectum) 外生殖器(External genitalia) 四肢脊柱(Extremities & spine)
临床病例分析模板
题名页 地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学，上海200032 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 第一作者：张山，详细联系方式（电话、E-mail） 通信作者：王文武，详细联系方式（电话、E-mail）
地震后危重多发伤伴混合感染病例分析 张山，李思，王文武 ××大学, 上海200032 摘要：为证实乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）3022nt-1787nt缺失突变体编码蛋白TS'X'（源于DNA聚合酶读码框架，S'为部分缺失的spacer区，X'为截短的X 蛋白）具有抗α干扰素（IFN-α）作用并确定其功能区域，首先以聚合酶链反应（PCR）扩增获得TS'X'全长及片段TS'（含TP区及部分缺失的spacer区），并克隆于pcDNA3.1/HisC载体。重组载体及空载体pcDNA3.1/HisC给予终浓度为100 IU/ml 的IFN-α2a刺激，作用24 h后裂解细胞，酶联免疫吸附试验（ELISA）检测胞内氯霉素乙酰基转移酶（CAT）含量。结果显示，与空白载体相比，随着TS'X'及TS'重组表达载体转染量的递增，Huh7胞内CAT值逐渐降低（n＝6，P<0.05），但TS'X'与TS'之间无显著差异(n＝6，P>0.05)。本研究证实HBV 3022nt-1787nt缺失突变体编码的TS'X'蛋白可抑制Huh7细胞对IFN-α的反应性，其活性与其N端TP及部分缺失的Spacer区有关。 关键词：海分枝杆菌；转座子突变；斑马鱼；肉芽肿 ———————————————— 基金项目：国家高新技术研究发展计划（2009ZZ06…） 通信作者：王文武 Corresponding autor. WANG Wenwu, E-mail: jmi@https://www.360docs.net/doc/2512675385.html,
病例的模板
现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。 既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦 家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 体格检查 {体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg} 发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[正
常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。{生理反射存在，病理反射未引出}。 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。 辅助检查 2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。
病例分析万能模板
（一）慢性阻塞性肺病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭 PaO2 < 60 mmHg Ⅰ型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg Ⅱ型呼衰 pH < 7 . 35 酸中毒 pH > 7 . 35 碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤
病例汇报模板
病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻 底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg， SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排
病历汇报模板
病历汇报模板 患者一般情况： 13床刘桂珍性别：女性年龄：70岁。患者主因入院前1小时无明显诱因突发意识障碍，恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，来我院诊治，以“蛛网膜下腔出血，动脉瘤破裂出血？，”于2016年07月13 日19:36分收入我科。既往眼底出血病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10年. 海蜇过敏史。无药物过敏史无家族及遗传史，丧偶，育有1子1女。经济状况：家庭经济一般，有农保。 现病史：今患者入院第14天，意识清楚答语切题流利瞳孔：左：右为3:3mm 光反应阳性生命体征：T:36.5℃P:85次/分R：20次/分BP147/74mmHg 4日未排便 留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，淡黄色，皮肤完好，无压疮。四肢肌力：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力1级。患者情绪稳定，每日间断入睡7小时 辅助检查：白细胞12.99x109/L 3.5-9.5X109/L 葡萄糖7.65mmol/L 3.9-6.1 CT 蛛网膜下腔出血恢复期 患者高危因素护理评分：跌倒坠床危险因素评分：11分压疮危险因素平复：16分自理能力：15分营养评分：10分管路滑脱危险因素评分：30分GCS：14分 现予一级护理，流食，氧气吸入（2L/分），多功能心电监护，保留尿管长期开放，会阴冲洗2/日，病重，静脉予脱水降颅压药物20%甘露250mlQ8h，营养神经药物单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液40mgQD，抑酸药物奥美拉唑60mgQ12h静脉点滴，补钾药物氯化钾1gq12h，营养脑细胞药物奥拉西坦4gqd，醒脑药物醒脑静20mlqd静脉点滴，静脉营养药物复方氨基酸250mlqd，持续尼莫地平10mg以5ml/H泵入缓解脑血管痉挛，持续5%葡萄糖50ml+硝普钠50mg以2ml/h静脉泵入，控制血压 就今日患者病情提出以下护理问题： 现存的：1。。。。。。。 2.。。。。。。。 3.。。。。。。。 。。。。。。。。。 潜在的：1。。。。。。。。 2.。。。。。。。。 。。。。。。。。。
病例分析模板
1. 血液常规：检查红血球、白血球、血小板、 ABO血型、Rh血型; 2. 梅毒检查：一般孕妇罹患的梅毒大都是潜伏性的，并无自觉症状。但病原会经过胎盘感染胎儿，造成流产、早产、先天性梅毒。 3. 肝炎检查：若为乙型肝炎带原者，于生产时便会透过血液感染婴儿，使之成为肝炎带原者。另外，妊娠期合并病毒性肝炎，可造成早产、流产或胎儿死亡。 4. 麻疹抗体检查：会造成先天性心脏病，白内障，听力障碍，发育不良，甚至死产，流产。 5. 尿糖检查：检查有没有糖尿病。 6. 尿蛋白测量：检查母亲泌尿系统。 7. 超声波检查：可在八周，二十周及预产期前做。八周可确定胎儿著床位置，有没有子宫外孕?确定预产期;二十周可检查胎儿结构。预产期前，评估胎儿大小、胎盘、子宫情况。 8. 绒毛采检(妊娠8-10周)，羊膜穿刺(妊娠16-20周)，检查染色体，必要时可做代谢检查，分子遗传学检查，可发现葡萄胎的生成。因为造成胎儿异常的原因很多，有些还查不出原因，有些原因尚无适当的检查方式，一定要按期做正规的产前检查，可防止妊娠意外的发生。有高危险的孕妇，要请教医师，做更进一步的特殊检查。 产前诊断(prenatal diagnosis)是指在出生前对胚胎或胎儿的发
育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断。从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗;对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。广义的产前诊断对象包括：反复早孕期自然流产;既往出生缺陷病史;家族分子遗传病史;神经管缺陷家族史;妊娠合并1型糖尿病、高血压、癫痫、哮喘;曾暴露于药物、病毒、环境危害;父母近亲。 产前诊断是做哪些项目?我们知道在孕期孕妈妈们通过产前诊断可以及时了解自己的身体状况和胎宝宝的生长发育情况，并为接下来的孕期保健和分娩提供指导。 1、母血筛查化验一般在妊娠8~9周进行该检查，该检查安全，无创伤，尤其是35岁以上的高龄孕妇是重点检查对象，以避免先天愚型儿的出生。 2、B超高龄孕妇需要在孕期至少进行2～3次B超检查，不仅可以了解胎儿的发育情况，而且可以排除胎儿发育畸形的情况，一般在妊娠16周作用进行。 3、绒毛膜绒毛细胞检查在妊娠40~70天进行该检查，可以确定是否妊娠，还可以了解胎儿是否有遗传疾病，准确率很高。如果发现胎儿出现异常，需要在孕早期及时进行人工流产，以避免新生儿出生缺陷的发生，还可以避免孕中期引产的痛苦。 4、羊水穿刺检查主要适用于高危妊娠的孕妈妈。如果在妊娠16~18周，在B 超的帮助下进行羊水穿刺检查，可以对胎儿进行染色体分析，以判断是否有遗传疾病或者先天性代谢疾病。
大病历住院病历模板文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在