二级医院医疗核心制度

二级医院

医疗核心制度

一、首诊负责制度-------------------2

二、三级医师查房制度---------------3

三、疑难病例讨论制度---------------4

四、会诊制度-----------------------5

五、危重患者抢救制度---------------6

六、手术分级管理制度---------------6

七、术前讨论制度-------------------9

八、死亡病例讨论制度---------------10

九、查对制度-----------------------11

十、病历书写基本规范与管理制度-----14 十一、医师交接班制度---------------14 十二、新技术准入制度---------------15 十三. 临床用血审核管理制度---------16 附：医患沟通制度-----------------17 手术安全核查制度-------------21

一、首诊负责制度

1、凡第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，患者在预检分诊后，首诊医师应认真负责接待，仔细询问病史和体格检查，及时诊断和处理，完成病历记录，决不允许推诿病人，拖延治理。不得私自更改科别。

2、需请上级医师或其他科室会诊时，在进行必要的紧急处臵的同时，由首诊医师全部负责实施。原则上根据患者的主要病情确定和落实主治科室，在患者病情允许时安排转科。

3、对病情复杂，涉及多学科且有争议的患者，应及时报告本科室主任，由科主任协调安排好患者的救治工作，必要时报告医务科。未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治工作。

4、会诊科室必须安排高年资医师会诊，如不属于本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，仍由首诊科室进一步处理。

5、如需转院的患者，在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。病情特殊的患者，应及时向医务科或总值班人员汇报。

6、任何医师和科室不得推诿、拒收病人，凡因推诿、拒收病人造成的医疗纠纷和医疗事故，由科室和当事人承担责任。

7、如患者挂号确与本科室无关，接诊医师应给予认真处理，同时耐心向患者讲明，协助转到有关科室就诊。

二、三级医师查房制度

1、每个住院患者应由相对固定医师负责其查房。上级医师查

房，下级医师必须参加，护士、药师、营养师等可参加查房。科主任、（副）主任医师查房每周2次以上，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员查房每日至少2次，按规定书写医疗文书。

2、对危重、病情发生变化的患者，值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，严肃认真。主管医师要报告病历摘要、目前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况按照国家相关规定完成查房内容，并做出肯定性的指示。主管医师做好查房记录。各级医师对上级医师查房指示要认真及时执行并及时汇报。

4、查房者应亲自检查询问患者，动作轻柔，态度和蔼，原则上按照床号顺序进行，也可根据患者病情急危和疑难程度作调整，如果调整应向患者及家属说明。

5、查房人员必须身着工作服，衣帽整洁，仪表大方。查房期间不得随意说笑、不得坐靠病床或座椅，不得谈论与查房无关的事情。对患者一视同仁，不得做出不负责任的解释和表情行为，严格执行保护性医疗制度。

6、查房内容：

1）、科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2）、主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对

对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查并修改病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。提出进一步诊治意见。

3）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

三、疑难病例讨论制度

凡遇疑难危重（诊断、抢救困难）病例应随时举行，讨论可以一科举行，也可多科举行。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务职称资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例进行讨论。

1、讨论程序

1）、参加人员查看病人；

2）、经治医师汇报病例；

3）、负责主治医师或科主任补充说明；

4）、医技科室讲解报告；

5）、临床医师从低年资到高年资讨论发言；

6）、主持人做归纳总结。

2、讨论记录：讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每位医师的发言内容，讨论完毕整理书写成疑难危重病例讨论记

录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅后签名。疑难危重病例讨论记录的内容格式符合《病历书写基本规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。

3、各科室建立疑难病例讨论登记本，每月统计上报医院统计室。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊：疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等应进行全科会诊。会诊由科主任主持，主管医师报告病历。通过讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会

诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。业务副院长和医务科长也应参加。会诊由申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，单独立页，存入病历。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

1、住院危重患者的抢救工作，一般由正（副）主任医师或科主任、护士长主持，如紧急情况，正（副）主任医师或科主任不在场，由在场职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，抢救人员必须全力以赴，紧密配合，重大事件根据情况启动应急预案，凡涉及法律、医疗纠纷等，要及时报告有关部门。

2、抢救器材及药品要力求齐全完备，保持良好状态，专人负责，定位放臵，定量储存，用后及时补充，值班人员必须熟练掌握各种抢救仪器设备的性能和使用，做到常备不懈。

3、严密观察病情变化，及时下病危通知，和家属讲明病情。抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，抢救结束后即刻据实补记医嘱。详细做好抢救记录，并注明具体时间到分钟，也可在抢救结束后6小时内据实补记。对病情复杂、疑难病例应立即请示上级医师，必要时请

相关科室会诊或组织全员会诊。

4、严密执行交接班制度和查对制度。

六、手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，预防医疗事故发生，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，参照有关资料，制定本制度。

一、手术(有创操作)分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工

作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得职业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。或获有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年内。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。或获有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场

指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术，有条件可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不超过本院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类型手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单，报医务科备案。

3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：主治医师以上医师审批，可签发手术通知单。

（二）特殊手术

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

1、各种原因导致毁容或致残的，如截肢等。

2、可能引起司法纠纷的。

3、同一病人24小时内需要再次手术的。

4、高年龄、高风险手术。

5、外院医师来院参加手术。异地行医必须按执业法有关规定执行。

以上手术需科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任或副主任医师以上的人员签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若术高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班大夫在不违背上级医生口头指示的前提下有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超过自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

七、术前讨论制度

术前病例讨论为手术前在上级医师主持下，组织有关人员对病情较重或手术难度较大的手术进行术前讨论。

1、讨论内容：包括术前诊断、手术指证、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外及预防应对措施、术后观察要点、注意事项，确定手术时间、手术医师及助手，并确定是否为特殊手术向医院报告审批。

2、参加人员：根据病情，有医师、护士、麻醉医师、医技人员，必要时医院领导和患方人员参加。

3、讨论过程：由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资讨论发言相关科室发言，主持人归纳。

4、讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成术前讨论记录。要如实、具体记录每一位医师发言内容及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后有主持人审阅修改后签名。术前讨论记录的内容和格式符合《病例书写基本规范》的要求，归入病历。

5、术前讨论一般在术前1-3天内完成（急症手术应随时进行）。中等以上手术都要有术前讨论记录。如手术关系到其他学科，必须请相关科室医师一起讨论。对重大、疑难、新开展的手术，要有审批报告单，讨论后报医务科，院长批准、备案。

八、死亡病例讨论制度

死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，有关医务人员参加，对死亡病例进行的讨论。

一、凡死亡病例，均应进行讨论，不得超过一周；尸检病例，可待病理报告后及时进行，必要时医务科派人参加，讨论情况记入病历。

二、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情发展、转归、抢救过程的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。

三、经治医师汇报病史及诊疗过程，临床医师从低年资到高年资发言，主持人归纳总结。

四、死亡病例讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，最后由主持人审阅修改后签名。内容格式符合《病历书写基本规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，存放于病历中。

九、查对制度

一、临床科室在工作中应该按下列要求查对：

（一）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）、执行医嘱时要进行"三查七对"：

三查：操作前、操作中、操作后；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（三）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。

二、手术室应按下列要求查对：

（一）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）、术前，查对姓名、诊断、手术部位

（三）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（四）、凡手术取下的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。

三、药剂科

调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄;

查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

四、输血科应按下列要求查对：

（一）、血型鉴定和交叉配血试验，2人工作时要"双查双签"，

1人工作时要重做1次。

（二）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。

五、检验科应按下列要求查对：

（一）、采取标本时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检验目的。

（二）、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。

（三）、检验时，查对检验项目，化验单与标本是否相符。

（四）、检验后，复核结果。

（五）、发报告时，查对科别、病房，检验员签名，登记与否。

六、病理科按下列要求查对：

（一）、收集标本时，查对科室、姓名、性别、联号、标本及来源、固定液。

（二）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）、诊断时，查对编号、姓名、性别、年龄、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）、发报告时，查对科室、病房、姓名。

七、放射、核医学

（一）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）、发报告时，查对科别、病房、姓名。

八、理疗科及针灸科：

（一）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（三）、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（四）、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（一）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

（二）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）、发报告时查对科别、病房、姓名。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、病历书写基本规范和管理制度

（见《山东省病历书写基本规范》（2010版））

十一、医师交接班制度

每次医师换班之前均应对所有患者情况进行交接班，对重点患者如新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接班。

一、交接班的内容和方式

1、早会交接：每日早会集体交接班一次，由科主任主持，全体人员参加，交接人员报告值班期间患者情况、尚待处理的工作和医疗纠纷预警。

2、床前交班：交接班医师共同巡视病房，进行床前交接班。

3、书面交接：各科室应建立交接班簿，对新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况须由值班医师在“医师交接班簿”或病程记录中书写记录。

二、交接班要求

1、各病房医师在下班前应做好交班准备。写好交班记录，将重点患者的病情及所有应该处理事项，向接班医师交代清楚。

2、接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。接班医师严格执行医师值班制度，如遇到医疗疑难问题时，应及时报告并请示上级医师协助办理。其他方面的问题可请总值班、医务科、保卫科或有关科室处理。接班后认真做好接班记录，特别是危重病人的病情记录。

3、医务科、院领导将不定期地参加临床医师交接班。

三、检查监督：医务科组织有关人员对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合目标管理。

四、如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三.临床用血审核管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须合理应用，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确

保贮学、配学和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并经科主任签字同意后，报主管院长批准，申请单必须由输血科留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报院长或被授权的负责人同意备案并记入病历。

七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名护理人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，有两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输完，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需要稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐

水冲洗输血管道。连续输血用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染输血反应，应立即停止输血，用注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做一下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh （D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、测定血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作出近一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。出血科（血库）每月统计上报医务科备案。

附：

医患沟通制度

随着社会经济的发展、卫生法制建设的不断完善，人们对医疗服务的理解和要求越来越高，医学模式也相应发生转变，医疗服务质量的内涵也更加丰富，为保护患者的合法权益、提高基础医疗质量，加强医患沟通，增进医患理解，构建和谐的医患关系，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次稳步提高医疗质量，根据本院的特点，特制定医患沟通制度。

（一）医患沟通的时间、地点、内容：

1、首次床旁沟通：病人进入病房后，要求床位医师询问病史后，根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院2小内及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案与患者及其家属进行沟通交流，并详细记录在首次病程记录后；责任护士应在首次护理记录完成即与患者或家属进行沟通。沟通内容包括护理评估、医院及科室概况、医院规章制度、卫生宣教等，并记录在护理记录单上。

2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医师对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；麻醉沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。病情变化时随时沟通，并将沟通内容随时记