病历委托书

复印病历授权委托书

委托人（患者本人）

:

性别

年龄 有效证件号码:

住址: 受托人:

性别

年龄

联系电话:

有效证件号码

住址

与患者关系: □配偶

□子女 □父母 □其他近亲属

□同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印）

年

月

日篇

复印病历委托书

复印病历委托书

XX 医院：

现全权委托

（系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份

证

号

：

年 月 日篇三：复印病历授权委托书 授权委托书

xx 医院：

本人 *** （身份证号码

******

** 月**日— **** 年**月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办

理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章

**** 年** 月 ** 日篇四：病历复印授权委托书

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书

XX 医院:

附件 1 复印病历授权委托书 委托

人姓名： 受委托人姓名 委托代办事项权

限： 代理复印自

（ 年 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 委托授权的有限期为：自签署日至 与委托人关系： 身份证号码： 身份证号码： 日至 日）在北仑区人民医院 □再治疗 年月

□司法用途 日。

□其他： 本项 ）于 **** 签字手印）

（系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

现全权委托 住院号