X线诊断报告模板大全

心肺未见异常

两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门无增大、增浓；心影大小、形态如常，主动脉未见异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利；其它：未见异常。

两肺纹理增粗

两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常呼吸系统，未见异常密度增高影；两肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见增大、增浓；心影大小、形态如常，主动脉未见异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利；其它：

未见异常。

符合高血压病心脏改变，请结合临床。

心影呈主动脉型增大，心尖部向左下增大，两侧肺野透过度稍减低；两肺纹理稍增粗、增多，模糊；两肺门稍增大、增浓，模糊；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；纵隔居中、无增宽；两侧胸廓对称；所见骨质未见异常；其他：未见异常。

心肺未见明显异常

两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；两肺纹理略增粗、增多；两肺门无增大、增浓；心影大小、形态如常，主动脉未见异常；纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利；其它：未见异常。

主动脉硬化

主动脉扩张、迂曲、延长，主动脉结向左突出；两侧肺野透光度正常，未见明确实变影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两侧肺门无增大、增浓；两膈面光整，肋膈角清晰锐利；纵隔居中，心影大小、形态未见异常；其它：未见异常。

主动脉粥样硬化。

主动脉扩张、迂曲、延长，主动脉结向左突出，见弧状钙化影；两侧肺野透光度正常，未见明确实变影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两侧肺门无增大、增浓；双膈面光整，肋膈角锐利清晰；心影大小、形态正常，纵隔居中，无增大；两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；其它：未见异常。

右侧肺不张

右侧肺野呈均匀一致性密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向右侧移位，右膈升高，膈影及心缘不清；左侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；其它：未见异常。

右肺中叶综合征

正位片示右下肺野见一底靠右心缘三角形密度增高影，上界清晰，下界模糊；侧位：呈底向前胸壁，尖向肺门三角形阴影；左侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中，无增大；其它：未见异常。

右侧肺不张

右侧肺野呈均匀一致性密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向右侧移

位，膈升高，膈影及心缘不清；左侧肺门未见增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；其它：未见异常。

右肺上叶肺膨张不全

右上叶体积缩小，呈折扇形密度增高影；右肺门上移，水平裂外侧部上移，气管向右移；左侧肺门未见增大、增浓；双膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；其它：未见异常。

1.右肺下叶肺膨胀不全,

2.右肺中、上叶代偿性肺气肿

右下肺野见一尖端与肺门相连，基底位于膈肌之三角形密度增高影，边缘模糊，见内收肺纹理；右膈面及右心缘模糊，右中上肺野透光度增强，肺纹理稀小；侧位：右肺下叶内收呈“双翼状”密度增高影，斜裂向后移位，右膈中后部模糊；左侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影；左肺纹理清晰，无增粗、增多、变形，肺门无增大、增浓；左膈面光整，肋膈角清晰锐利；心影大小、形态正常，主动脉未见异常；纵隔居中、无增宽；两侧胸廓对称、所见骨质未见异常；其它：未见异常。

右肺中叶综合征

左肺上叶肺膨张不全

正位片见左上、中肺野内、中带见大片状密度增高影，阴影下部密度渐低，

诊断报告书写规范

第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。?诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。二、规范化医学影像学诊断报告的格式?医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。?１、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、ＣT 号、MRI 号、ＤＳA号、Ｘ片序号、检查日期、报告日期等等。 3、医学影像学表现。如Ｘ线所见、CＴ所 2、检查名称与检查方法或技术。? 见、ＭRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。５、书写报告与审核报告医师签名。三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。?１、一般资料:?各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、ＣT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CＴ、ＭRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同 2、检姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。? 查名称与检查方法或技术。?对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是ｗａter位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致，

最全的ct诊断报告模板.doc

CT诊断报告模板头颅 1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿 2.左/右侧额/颞/顶骨骨折于左/右侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一梭形致密高密度影，密度均匀，边界清楚, 颅骨内板与脑组织间隙增宽，脑白质塌陷，同侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下见左/右侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余颅内未见异常。颅内未见异常双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折。双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅骨内板下方未见明显局灶性高密度影，骨窗示颅骨未见明显骨折。鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为垂体腺瘤

矢状面定位像示垂体窝扩大，横断及冠状面鞍内及鞍上可见类圆形实性占位性病变，大小约为：X X cm，边界清楚，平扫呈等密度，CT值 Hu，密度均匀，增强扫描后有轻中度均匀强化，CT值 Hu，冠状面见肿块呈"花生米"状，在鞍隔平面受阻变窄呈束腰征象，垂体柄受压显示不清，视交叉受压，鞍上池变形，第三脑室及双侧脑室对称性扩大积水。垂体内小低密度影，符合垂体微腺瘤。垂体冠状面直接增强示垂体上下径为 cm，上缘膨隆，垂体密度欠均匀，于垂体左/右侧/底部见一小低密度影，直径约为 cm，垂体柄向左/右侧偏移，正常垂体明显均匀强化，鞘底骨质下陷，鞍旁及鞍上其它结构未见异常。颅内多发占位性病变，性质考虑为脑转移瘤于脑内双侧大脑半球灰白质交界区可见多发大小不等类圆形病变，平扫呈低密度，中央坏死呈更低密度，病灶周围大片状水肿，增强扫描后病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为颅咽管瘤。横断面扫描示鞍内及鞍上占位性病变，大小约为：X X cm, 平扫呈低密度，边界清楚，可见壳样/斑块状高密度钙化，增强扫描病灶呈环形强化，三脑室前下部受压，三脑室后部及侧脑室扩张积水。

影像诊断报告模板

蝶鞍见稍长T1稍长T2信号软组织肿块，大小约1.5×1.41.6cm，信号均匀，视交叉受压上抬。蝶鞍形态、大小及信号未见异常，两侧海绵窦结构清晰。所见大脑、小脑、脑干未见异常。诊断意见考虑垂体瘤可能，建议MRI增强检查。检查所见上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。诊断意见头颅MRV扫描未见异常。检查所见喉癌术后：现喉部呈术后改变，术区结构不整，右声门上区见结节状等T1、稍长T2信号，直径约1.1cm，病灶境界模糊。所见颈部结构及信号正常，肌间隙清晰，颈动脉间隙未见肿大淋巴结。诊断意见喉癌术后，与2014-10-8MRI比较：右声门上区软组织结节，考虑复发可能。检查所见左侧半卵圆中心及侧脑室旁见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。诊断意见左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗塞。检查所见左侧大脑中动脉M1段狭窄、近乎中断，余颈动脉、基底动脉及双侧大脑前、右中、后动脉及其分支分布规则，边缘毛糙，局部稍变窄。诊断意见脑动脉广泛硬化并左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，请结合临床。

上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。诊断意见头颅MRV扫描未见异常。检查所见双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。诊断意见颅脑MRI平扫未见异常。检查所见双侧额叶见多发结节状稍长T1稍长T2信号，DWI病灶基本呈低信号，左侧病灶见小结节状高信号，左侧病灶周围见大片状水肿带环绕。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。诊断意见双侧额叶多发占位，转移瘤可能，建议MRI增强扫描。检查所见 MRCP示：肝胆管未见狭窄、扩，胆总管轻度扩，腔未见充盈缺损，胰管未见扩。胆囊大小正常，囊见多发结节状低信号，较大者直径约1cm，囊壁稍增厚。诊断意见结石性胆囊炎。胆总管轻度扩，建议复查。检查所见肝外胆管未见狭窄、扩，腔未见充盈缺损，胰管未见扩。胆囊体积增大，囊见结节状低信号充盈缺损，囊壁无增厚。诊断意见结石性胆囊炎。

CT报告模版

颅脑 <<所见>>左外侧裂池密度增高，侧脑室及三四脑室未见扩大变形，中线结构居中，脑颅骨未见异常，断端对位可。枕顶部皮下软组织肿胀。 <<诊断>>蛛网膜下腔出血；脑实质内未见明显异常密度灶，三四脑室及侧脑室无变形及移位征象，脑沟裂未见明显增宽变窄，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。左额部头皮软组织弧形隆起，皮下脂肪间隙密度增高。<<诊断>>头皮血肿 <<所见>>右额颞顶部颅板下见新月形略高密度影，密度不均，最大截面约11*1.8cm，相应皮髓质交界内移，脑沟消失，侧脑室受压变窄，中线结构左移约0.9cm，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>慢性硬膜下血肿 <<所见>>左外囊区见一最大截面约3.9*1.8cm密度增高影，密度不均，侧脑室未见明显受压移位，中线结构居中。脑颅骨未见异常。<<诊断>>外囊出血 <<所见>>双侧额顶部颅板下见新月形脑脊液样密度影，相应脑沟受压变浅，脑室无变形移位，中线结构居中，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>硬膜下积液 <<所见>>脑实质内未见明显异常密度灶，三四脑室及侧脑室无变形及移位征象，脑沟裂未见明显增宽变窄，中线结构居中。骨窗脑颅骨骨质结构未见明显异常。

<<诊断>>颅脑CT平扫未见异常，请复查 <<所见>>双侧额叶白质见多发小片状低密度影，边缘模糊，侧脑室略扩大，脑沟裂见增宽、加深，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。 <<诊断>>脑内散在缺血、梗死灶 <<所见>>脑实质内未见明显异常密度灶，侧脑室略扩大，脑沟裂加深，中线结构居中。脑颅骨骨质结构未见明显异常。 <<诊断>>老年性脑改变 <<所见>>双侧半卵圆中心区见多发小片状低密度影，边缘模糊，侧脑室略扩大，脑沟裂加深，中线结构居中。脑颅骨未见异常。 <<诊断>>双侧半卵圆中心区缺血、梗塞灶 <<所见>>双侧基底节区见多发点状低密度灶，边缘清楚，侧脑室略扩大，脑沟裂无加深，中线结构居中，脑颅骨未见异常。 <<诊断>>双侧基底节腔隙灶胸部 <<所见>>双肺实质内见多发斑片状密度增高影，边缘不清，以右肺为著；段及段以上支气管开口通畅，两肺门未见明显增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结。冠脉走行区见条状钙化斑块影，双侧胸膜腔见少量液性密度。心包未见积液。 <<诊断>>双肺炎症冠心病CT表现胸腔积液

影像学诊断报告模板格式

影像学诊断报告模

一、正常胸部平片 1 正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。两肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 2 肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。二、气管和支气管疾病 1 先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。气管居中，无增宽。心脏大小，形态在正常范围内。双膈光滑，肋膈角锐利。（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由） 2 支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由） 3 慢性支气管炎，肺气肿。胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，无明显狭窄。心脏呈垂位型，心脏无扩大。双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。 4 支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。三、肺部炎症 1 大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。右侧位、肺门不大。病变位于右肺上叶，呈一扇形密度增高阴影，前后肋膈角锐利。 2 支气管肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两肺下野纹理增多增粗，模糊，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。 3 炎性假瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。左肺下野近心膈角处见一核桃大小球形阴影，密度均匀，边缘光滑。余肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。右侧位：肺门不大。病变位于左肺前内基底段。与心影重叠。前后肋膈角锐利。 4 急性肺脓肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。左肺下中野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，其内见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一绞宽液平。余肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。心影形态大小大正常范围。左侧位示：肺门不大。病变位于左肺上叶前段，前段，前后肋膈角锐利。 5 间质性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影，边缘清楚或略模糊，交织呈网状。其内可见小点状阴影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。心影形态大小在正常范围。四、肺结核 1 原发型肺结核（支气管淋巴结核）胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏。右上肺第一、二前肋间见少许纤维索条影，右肺门见拇指头大小阴影，密度欠均匀，边缘欠光滑。左肺未见实变阴影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。 2 浸润性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘

医学影像实习报告格式模板参考(完整版)

报告编号：YT-FS-5003-44 医学影像实习报告格式模板参考(完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

医学影像实习报告格式模板参考(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。在完成临床实习的任务之后，接下来进入了我的专业——医学影像学的实习阶段，我立志成为一名优秀的超声诊断医师，实习将我向这个目标迈进了一步，虽然还有一段很长的距离，但只要努力加用心我相信这个距离会一步一步地缩小的。进入实习后才发现，超声远没有想象中的容易，在学校里学的理论知识主要是诊断，然而临床上所见的并非都是标准的声像图表现，不同的患者即时是正常结构形态也是各有千秋，开始的时候真的很困难，图像很多不认识，我的带教老师要求我先认识正常图像，正常图像认清之后，再记异常声像图表现，只有这样看到了异常图像才能准确的诊断出来，这就需要

长期大量的接触病患，多看、多记，才能提高自己的诊断水平。超声还有一个关键就是手法，深入的手法必须靠在临床上的实践才能不断进步，手法的重要性在于有时即使你能诊断，若手法不到位打不到关键的理想的切面，病变未能清晰显示，诊断就无从谈起了，这就在于超声的实时显像的特点，尤其是心脏超声，婴幼儿的导管未闭，常常是很细微的，需要轻微的转动探头，仔细观察，手法稍一不到位，就会导致漏诊。手法确实是一个艰难的学习过程，手力、臂力，都要用的，特别遇到脂肪层较厚的患者，有时需要双手加压才能获得比较理想的图像，不然根本诊断不了，刚开始操作时只压个几分钟，手就开始使不上劲发起抖来，我想我也许应该像针灸推拿医师一样，练手力、指力等等的肢体力量练习，我以后一定加强手法练习。超声科主任赵老师说过：“手法这个东西要活，不能硬搬书本，比如说观察胎儿唇部，书上肯能会说，先找到胎儿的颏下，往上打唇部，其实当你颏下不好

放射科诊断报告模板

放射科诊断报告模板篇一：放射科诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范 1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。 2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。 3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者(转载于: 小龙文档网:放射科诊断报告模板)说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。 4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特

别提示。 5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。 6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。篇二：放射报告模版循环系统先天性心脏病心房间隔缺损主动脉结小，肺动脉突隆，心左缘圆隆，心右缘向肺野突出，右心房段延长。两肺血管纹理增多增粗，呈明显肺多血改变，右下肺动脉宽径约。心房间隔缺损（二孔型）。心室间隔缺损主动脉结小，肺动脉平直，心影明显向左增大，心尖部向下延伸，心胸比率。两肺纹理增粗，右下肺动脉宽径。心室间隔缺损。动脉导管未闭

ct诊断报告

ct诊断报告 CT模板一、颅脑 1、颅脑平扫双侧脑实质未见异常密度灶，脑室、脑池大小、形态正常，脑沟未见增宽，中线结构无偏移。所见颅脑骨质未见异常。意见：颅脑平扫未见异常。 2、增强双侧颅内动脉走形自然，轮廓、形态正常，管腔未见明显狭窄、扩张。双侧脑实质、软脑膜未见异常强化。中线结构无偏移，脑室、脑池形态、大小正常，脑沟未见增宽。所见颅骨骨质未见异常。意见：颅脑增强扫描未见异常。 1、硬膜外血肿左颞、顶部颅骨内板下见一梭形高密度灶，最大截面积约1.5cm*5.9cm,边缘光滑、清晰。病灶密度均匀，CT值74Hu，临近脑组织受压向内移位。右颞叶见右小片状稍低及等密度灶，形态不规则，边界模糊，最大截面约1.1*1.4cm，余脑实质未见异常。中线结构居中，脑室、脑池形态、大小正常。左颞骨乳突部骨质见有线样低密度影，邻近颅外软组织局限性增厚，密度增高。意见：1、左颞、顶部硬膜外血肿；2、右颞叶脑挫裂伤；3、左颞骨骨折；4、左颞、顶部软组织肿胀。 2、硬膜下血肿右额、颞、顶部颅骨内板下见一新月形等、高密度带影，CT值35~52Hu，最大厚度2.1cm，边界清晰，邻近脑组织受压向内移位；同侧侧脑室受压变形，中线结构明显左移，余脑实质未见异常。颅骨未见骨折征象。意见：1、右额、颞、顶亚急性硬膜下血肿；2、大脑镰下疝。 3、脑出血右侧小脑半球见一团片状高密度影，最大截面约3.4cm*4.0cm,病灶密度均匀，CT值67Hu，边界清晰，周围可见低密度带环绕，部分层面病灶与第四脑室相连。脑干受压、轻度变形，四叠体池受压缩小。侧脑室、第三脑室及第四脑室形态、大小正常，内见有条片状高密度影。余脑实质未见异常。颅骨未见骨折征象。意见：右侧小脑半球血肿破入脑室。 4、脑梗死右侧额、颞、顶叶见有大片状低密度区（以大脑中动脉供血区分布），部分边界模糊，密度较均匀，CT值17Hu，灰白质交界线消失，邻近脑沟变浅，同侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移。左枕、顶叶亦见有小片状楔形低密度影，边缘模糊。余脑实质未见异常。颅骨骨质未见异常。意见：1、右侧额、颞、顶叶大面积脑梗死；2、左顶、枕叶脑梗死。 5、脑膜瘤平扫：纵裂前部见一近椭圆形等密度团块影，约2/3位于大脑镰右侧，1/3跨镰突向左侧。病变密度均匀，CT值35Hu，边界较清晰，最大截面约3.5cm*4.5cm，其周围双侧额叶白质内见有大片状低密度带。双侧侧脑室额角及鞍上池受压变形，余脑实质密度正常。颅骨未见异常征象。增强：上述病灶动脉期无明显强化，边缘见有迂曲增粗的线样强化，大脑镰受压

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告

影像学诊断报告模板

Andy 影像学诊断报告模板 1

Andy 一、正常胸部平片胸廓对称片肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小, 位臵及密度正常。两肺纹理走行自然，「「一一「］一「野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利胸廓对像，肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。二、气管和支气管疾病胸廓先天性支气骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大, 位臵及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄, 其内未见气液平。气管居中，无增宽。心脏大小，形态在正常范围内。双膈光滑，肋膈角锐利。（与正常肺不同的是右肺下叶，为判判断理由）胸廓对气管，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大, 位臵及密度正常。两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中, 纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位臵及密度正常。两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，无明显狭窄。心脏呈垂位型，心脏无扩大。双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。 4支气管扩张. 位臵及密度正常。影胸膜无增厚及粘连。气管居中. 锐利。心影形态大小在正常范围右侧位：肺门不大。病变位于左肺前内基底段。与心影重叠。前后肋膈角锐利。 4急性肺脓肿一胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位臵及密度正常。左肺下中野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，其内见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一绞宽液平。余肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。心影形态大小大正常范围- 左侧位示：肺门不大。病变位于左肺上叶前段，前段，前后肋膈角锐利 5 间质性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影，边缘清楚或略模糊，交织呈网状。其内可见小点状阴影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。心影形态大小在正常范围。四、肺结核胸廓原发型' 前肋间见少许纤维索条影，‘ ... 弃均匀，边缘欠光滑。左肺未见实变阴影，胸膜无增厚及粘连气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围 2浸润性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位臵及密度正常。两上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘 i=ri=r^ 未见扭曲及聚拢。两肺胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大, 两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利三、肺部炎症 1 大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大, 位臵及密度正常。右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直, 上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利影。門。旨宽。呈一扇形密度增高阴右侧位、肺门不大。病变位于右肺上叶，影，前后肋膈角锐利 2支气管肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位臵及密度正常。两肺下野纹理增多增粗，模糊，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围 3 炎性假瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位臵及密度正常。左肺下野近心膈角处见一核桃大小球形阴密度均匀，边缘光滑。余肺野清晰，未见实变及肿块影 —?,纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角称，肋骨走行自然，，未见畸形及拇指头大上阴肺第-、度欠胸廓对

CT诊断报告模板

《CT诊断报告模板》--头颅正常头颅CT平扫未见异常脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。脑外伤（颅脑损伤）： 1右侧额/颞/顶部硬膜外血肿颞/顶部颅骨板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑未见异常。 2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。）顶部颅骨板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑未见异常。 3脑挫伤脑实质见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。 4脑挫裂伤脑实质见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。颅占位性病变 1单发和多发占位（1）单发占位脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。

（2）多发占位脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。多见于转移瘤。脑囊虫脑实质可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。蛛网膜囊肿脑裂、脑池扩大，其充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。鞍区占位性病变 1鞍占位性病变蝶鞍扩大其中间可见大小为X*X的低/等/高密度，鞍背骨质可受压变薄可向鞍上池突入，脑室脑池系统显示大小形态正常，中线无移位，增强后病变呈环状或明显强化，多见垂体瘤2 鞍上占位性病变鞍上池显示不清，鞍上池见混合密度/低密度/高密度，周边可见不规则钙化，三脑室扩但中线不移位，脑池脑沟显示小或正常，增强后肿瘤实质有不规则强化/强化不明显。多见颅咽管瘤或生殖细胞瘤。脑积水（梗阻性脑积水或交通性脑积水） 1脑干占位性病变

影像诊断报告书写规范标准

诊断报告书写规第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规化。二、规化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。三、规化医学影像学诊断报告书的容：规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、医学影像学表现过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规。现在不少检查项目观察容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5 项：1）、一般资料。 2）、检查名称、检查方法或技术。 3）、医学影像学表现。 4）、医学影像学诊断。 5）、书写报告医师签名。二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下。 1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR DR ）。2.检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 3．医学影像学表现 1）、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现

或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。 3）、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1）、正常或未见异常。 2）、病变肯定，性质肯定。 3）、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4）、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT 扫描或加做MRI其他序列检查等。 5．医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，

中心医院CT诊断报告模板

头颅CT诊断报告模板 1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿 2.左/右侧额/颞/顶骨骨折于左/右侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一梭形致密高密度影，密度均匀，边界清楚, 颅骨内板与脑组织间隙增宽，脑白质塌陷，同侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下见左/右侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余颅内未见异常。颅内未见异常双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折。双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅骨内板下方未见明显局灶性高密度影，骨窗示颅骨未见明显骨折。鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为垂体腺瘤矢状面定位像示垂体窝扩大，横断及冠状面鞍内及鞍上可见类圆形实性占位性病变，大小约为：X X cm，边界清楚，平扫呈等密度，CT值 Hu，密度均匀，增强扫描后有轻中度均匀强化，CT值 Hu，冠状面见肿块呈"花生米"状，在鞍隔平面受阻变窄呈束腰征象，垂体柄受压显示不清，视交叉受压，鞍上池变形，第三脑室及双侧脑室对称性扩大积水。垂体内小低密度影，符合垂体微腺瘤。垂体冠状面直接增强示垂体上下径为 cm，上缘膨隆，垂体密度欠均匀，于垂体左/右侧/底部见一小低密度影，直径约为 cm，垂体柄向左/右侧偏移，正常垂体明显均匀强化，鞘底骨质下陷，鞍旁及鞍上其它结构未见异常。颅内多发占位性病变，性质考虑为脑转移瘤于脑内双侧大脑半球灰白质交界区可见多发大小不等类圆形病变，平扫呈低密度，中央坏死呈更低密度，病灶周围大片状水肿，增强扫描后病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右

医学影像诊断报告审核制度与流程

医学影像诊断报告审核制度与流程 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医学影像科诊断报告审核制度和审核流程一、审核制度：1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。 2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。 3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。 4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。

5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。 6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。审核流程： 1、急诊报告：进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核疑难急诊副主任医、主任医审核或集体阅片讨论。2、一般报告：进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核 3、疑难报告：进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论。

胸部CT影像报告模板

左肺/右肺上叶/中叶/下叶炎症改变。肺窗示左肺/右肺上叶/中叶/下叶可见斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像，余肺野清晰，未见实变影像。纵隔窗示病灶区呈稀疏散在斑点状影，未见明显实性团块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常。胸部未见异常。胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理清晰，走行自然，肺野透光度良好，双肺未见异常实变影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶段结节影，性质多考虑为肺癌。 2.纵隔淋巴结转移。肺窗示右肺上叶尖段/后段/前段|中叶内侧段/外侧段|下叶前/外/后/内基底段/背段|左肺上叶尖后段/前段/舌段|下叶前外/后/内/基底段/背段/右可见一直径约为cm结节病灶，薄层高分辨率ＣＴ扫描示病灶形态不规则，呈分叶状，边缘毛糙，可见细小毛刺，纵隔窗该病灶中央可见空泡征／支气管所气征，密度均匀，ＣＴ值为cm, 纵隔内未见／可见数个直径约为1cm 的淋巴结。余未见特殊。左/右肺上叶/中叶/下叶占位性病变，考虑为中央型肺癌并阻塞性肺炎，肺不张。肺门及纵隔淋巴结转移。左/右侧胸腔积液。肺窗示左／右肺门增大，并见不规则高密度肿块影，右／左主支气管／右肺上叶／中间支气管／左肺上叶／下叶支气管管腔狭窄／闭塞，右肺上叶／中叶／下叶／左肺上叶/下叶可见不规则斑片状毛玻璃状影，边缘膜糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像；纵隔窗示右／左主支气管／右肺上叶／中间支气管／左肺上叶／下叶支气管管壁增厚，管腔狭窄／闭塞，左／右／双侧肺门及纵隔内可见多个肿大淋巴结。左/右侧胸腔内可见弧形低密度影，心影及大血管形态正常。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶占位性病变，考虑为周围型肺癌并肺门及纵隔淋巴结转移。 2.左/右侧胸腔积液。肺窗示右肺上叶尖段/后段/前段|中叶内侧段/外侧段|下叶前/外/后/内基底段/背段|左肺上叶尖后段/前段/舌段|下叶前外/后/内/基底段/背段/可见一孤立性肿块/结节影，大小约为Ｘcm，边缘毛糙，可见分叶及细小毛刺，密度均匀/不均匀，CT值Hu，其内可见偏心性空洞，肿块内无钙化/点状少量钙化，纵隔窗示纵隔内可见多个肿大淋巴结。左/右侧胸腔内可见弧形低密度影，心影及大血管形态正常。 1.左/右肺上叶/中叶/下叶段占位性病变，良恶性等鉴别，建议穿刺活检。 2.左/右肺上叶/中叶/下叶段占位性病变，炎症可能性大，建议冶疗后复查后复查除外肺

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形状有无专门。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。（5）膀胱充盈情形。（6）两侧输尿管显示情形。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。 4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。（5）有无其它专门发觉。四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形状。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。（3）颅缝与囱门有无专门。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无专门。（6）蝶鞍大小、形状。骨质有无专门。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形状。大小、数目如何。（8）头颅软组织情形。