个案管理表格

建立日期：

个案管理服务记录手册

患者姓名：

患者编号：

性别：

身份证号：

居住地址：

患者联系电话：

监护人姓名：

监护人联系电话：

街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：

联系人电话：

个案管理知情同意书

针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。

个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。

案主责任

1、向个案管理员提供您真实的信息；

2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；

3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；

4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。

家属的责任

1、定期参加健康教育等培训活动；

2、督促案主计划的执行；

3、与个案管理员密切联系，及时沟通；

4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；

个案管理员的责任

对涉及您的隐私的信息严格保密。

受益

如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。

风险和不便

您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。

充分了解以上信息后

案主签字：签字日期：

家属签字：签字日期：

个案管理员签字：签字日期：

个案管理基本信息部分一：基本资料

二：个人状况：

三：病情资料：

四：家庭及社会资料

个案管理评估（首评）

评估时间：评估者：参加人员：