最新整理泌尿外科护理业务查房资料讲解

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护理业务查房

护理措施

1)患者禁食时,应提供足够的肠外营养,静脉补液改善营养状况以促进伤口愈合。2)病情允许情况下,给予高蛋白、高能量、高维生素食物,纠正营养不良。

3)促进食欲:保持口腔清洁,做好口腔护理,注意食物的品种与营养成分。

护理评价

P5:有皮肤完整性受损的危险与患者术后卧床有关

护理措施

1)评估患者皮肤状况

2)保持皮肤清洁、干燥,有汗渍时及时擦拭。

3)鼓励并协助患者翻身,更换卧位。

4)保持床单元清洁、干燥、无渣。

护理评价

P6:潜在并发症出血、感染、肠梗阻、尿痿、吻合口痿,下肢静脉血栓形成护理措施

1)密切监测生命体征,观察患者各引流管颜色、性质、量,维持有效引流。

2)观察体温变化情况,加强基础护理,保持切口清洁,敷料渗湿时及时更换。

3)保持有效胃肠减压,观察患者腹部情况,有无腹部胀痛。

4)适当的在床上活动下肢,观察患者下肢有无肿胀疼痛不适。

5)选择有效抗生素,加强营养。

护理评价:

魏怡君护士:

P7:自我形象紊乱与术后尿流改道有关

护理措施

作与活动,建立自信心。

2)患者不宜过度疲劳,术后1-2月内避免过度活动,适当锻炼,增强体质。

3)并指导患者严密观察引流液的性质及造口的血运情况,发现异常及时就诊。

4)指导病人及家属正确使用及更换造口袋。

5)衣着:避免穿紧身衣裤,以免压迫摩擦造口影响血运。

6)饮食:多喝水,多吃水果蔬菜,补充维生素C以提高小便酸性减少感染几率。

何利琼护士长总结:这次护理查房大家都做了充分的准备,回答的比较全面,相信通过这次

业务查房大家对膀胱肿瘤相关疾病知识和护理有了一定的理解和掌握,下面看各位护士长还

有没有什么问题?

黄顺丽骨科护士长:提问在整个护理查房中,我们对病员的饮食指导为什么是酸化尿液而不是碱化尿液?

卿绍玉手术室护士长:手术病员送入手术室时,血压偏咼,与病房有偏差,建议手术病员使用台式血压计准确测量血压,确保手术顺利进行;针对手术病员的护理,术后交接及时,防

止交接病人时的不安全因素。

沈君妇产科护士长:刚才病房护理查体时,见病员对大家非常满意,病人的微笑,就是对我们护理工作的肯定,但是如果我们在护理工作中遇到不配合、不听从讲解的患者,怎样做造口袋宣教,请大家下来思考一下。

妇科中医护理查房

妇科中医护理业务查房 一、查房准备:病例准备:根据病人病情选择有待解决护理问题的。查房时间:在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行,同时避开护理工作的高峰期,使更加多的护士有机参加。 护士准备:护长:**** 上级护士:*** 责任护士:**** 查房地点:41 床床边查房用物准备:听诊器、血压计、病历、护理记录、叩诊锤等脑外科的特殊检查用品,中医专科护理单(情志护理单、辨证施护护理单). 病人准备:查房前已向病人解释说明查房目的,征得同意并配合的。查房目的:检查责任护士对病人中医护理常规落实是否掌握。 二、病情介绍基本资料:患者姓名:***** 性别:女年龄:23岁住院号:***** 职业:*** 籍贯:佛山 主要病情介绍:缘患者因停经57天,少量阴道出血 3 天,入院时症见:腰酸,阴道极少量出血,无下腹痛。入院后完成各项入院常规检查,监测血HCG 定量及孕酮变化,中医中药辩证施治,以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减,肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。中医诊断:胎动不安(肾虚)西医诊断:先兆流产入院查体:腹软,无压痛反跳痛,腹部未扪及包块,安胎病人,未予内检。用药:中医中药辩证施治,以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减,肌注黄体酮、HCG 及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。入院以来,责任护士对病人的PIO: P1:腰酸腹坠一与肾虚有关 P2:有堕胎危险一与胎元不固或胎元已伤 P3:恐惧担忧一担心堕胎有关 P4:生活自理能力下降一与卧床有关P5:缺乏食疗知识:与缺乏孕期饮食调理有关 护理措施: 1 、指导患者卧床休息,静心休养,生活起居应规律,协助患者生活所需,督促、协助患者服药、进食等。 2、避免诱发胎漏、胎动不安的因素 ①避免劳力如搬、抬、拖地等以及各种增加腹压的活动 ②严禁房事、防止损伤肾气 ③避免灌肠和阴道检查 4 妊娠早期勿攀高举重,以免劳累伤胎。 3、保持大便通畅,若大便干结。每日早晚服蜂蜜1 匙,以润肠通便,减轻腹压,防止出血。 4、注意腹部保暖,腰酸者可在腰部垫一小软枕。 5、中药汤剂宜热服,服药时有恶心呕吐,可在舌面滴姜汁少许,汤药分次服下。 6、做好情志护理,指导患者注意保持心情舒畅,忌恼怒,采用移情性法,如阅读,看喜欢的电视节目。 7、饮食调理:对安胎患者格外重要,因此指导患者合理膳食,饮食宜以补益益气安胎为则,可服用桑寄生红枣汤、乌鸡人参汤、杜仲炖猪脚、蒸食核桃仁、炖服阿胶等补身益气,饮食宜均衡,注意营养,多食鱼、肉。蛋、动物内脏、排骨 及蔬菜水果等补充胎儿发育所需,忌食辛辣动火,生珍、寒凉、下利、滑胎之品如饮酒、绿豆水、薏仁汤、苦瓜汁等。0:患者现腰酸不适减轻,无阴道出血, 无腹痛,恐惧担忧心情减少,基本掌握疾病症候的饮食调理,积极配合治疗。希望上级护士对患者中医辨证饮食调理和情志护理进行进一步的指导。 三、床边查体站立:上级:右侧其余:左侧责任护士:位于前排实习生,轮科生: 位于床尾。 责任:先介绍护长,上级护士及各位护士及实习生

2020年中医护理查房记录(课件)

2020年中医护理查房记录(课件) 中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人:张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别:男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871诊断:腹痛 (湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐, 无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛查因收入院.入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37。4℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:124/78mmhg S 1 / 1...... 感谢聆听 ......

PO2:94%.。......感谢聆听 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱. 治疗原则:1.遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 1 / 1...... 感谢聆听 ......

2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: (1)禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 (2)体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。 (3)按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 (4)采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看电视等. (5)为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息和睡眠。 2、体液不足: (1)观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物 1 / 1...... 感谢聆听 ......

泌尿外科护理业务查房

大家好,欢迎大家参加泌尿外科的业务查房,今天我们所查疾病是膀胱肿 1.掌握膀胱肿瘤的临床表现; 2.掌握膀胱全切术的术后护理; 3. 掌握尿 4、出院健康宣教。希望通过这次业务查房,我们共同提高该病的医学相 关知识,共同探讨该疾病术后护理要点,也及时解决目前该病人存在的护理问题,希望大 家多 多指导,多提宝贵意见。 何利琼护士长:下面请责任护士程丽汇报病史 责任护士程丽护师: 患者李国森,男,75岁,因“无痛肉眼血尿 2+天”,于2016年8月 20日以血尿待查收入我科住院。既往有高血压病史,自行停药后未正规监测。长期吸烟、 饮酒史,否认毒物接触史 及家族性遗传病史。 入院查体:T 36.8 C P 72次/分R20次/分BP 165/90mmHg 膀胱区无明显充盈,轻度压痛。直肠指诊:前列腺明显增大。 辅助检查:入院后彩超提示膀胱内等回声团块, CT 提示膀胱左侧壁占位性病变可能性大, 提示病变表面大量钙化灶。尿常规提示白细胞及红细胞均增多。 初步诊断:1.膀胱恶性肿瘤;2.泌尿道感染;3.高血压病。 入院后予以尿液培养,行对症抗感染治疗; 8月22日行尿道膀胱镜检查患者配合差, 未能顺利取活检。8月23日行TURBT 术后病检结 膀胱高级别尿路上皮癌(T4N0M0),充分术前准备后于 2016年8月31日在全身麻醉下华西医 病员下床活动。 病区 查房 题目 参加 人员 泌尿外科 膀胱肿瘤根治, 后护理 N0 N1 N2 N3 N4 查房时间 2016.9.8 生膀胱全切术 +回肠膀胱术术 主查者 主持人 何利琼 何利琼 职称 记录 主管护师 周媛 查 房 内 容 查房记录: 何利琼护士长: 瘤,查房的目的: 路造口袋的护理。 果为尿路上皮癌,灶性区域内疑有高级别,经强化 CT 考虑已穿透膀胱壁可能,明确诊断为 院教授来院行腹腔镜根治性膀胱全切术 +回肠膀胱术,术中诊断为膀胱癌( T4N1M0,手术 顺利,术后考虑患者咼龄,心肺功能差, 术毕送 ICU 监护治疗。术后第二天 9月2日9:00 生命体征平稳后转回我科继续治疗, 予以抗炎、 止咳、营养支持等对症治疗, 持续胃肠减压、 深静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、 双侧单 J 管均在位通畅。9月3日停胃管;9月5 日肛门排气;9月6日停腹腔引流管, 指导病员进流质饮食; 9月9日停盆腔引流管,指导

中风的中医护理查房

中风患者护理业务查房 一、时间:2019年1月22日17时 二、地点:针灸科医护办公室 三、主持人:高利严丽 四、参加人员:针灸科全体护理人员、其他科室护士长、休息人员等 五、查房内容:中风患者的护理 护士长:欢迎大家来参加针灸科组织的护理业务查房,今天我们查房的内容为:中风患者的康复护理,通过查房提高大家对中风病的护理,现在请责任护士周立霞介绍患者病情,及护理诊断。 患者,刁海均,男性,38岁,因右侧肢体活动不利1+月入院于2018年12月24日10:05分,入院时T:36.7℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmHg 现病史:1+月前患者无明显诱因突然出现头晕头痛、呕吐、呕吐物为胃内容物,继而出现意识障碍,大小便失禁,立即被家属送往“高县人民医院”就诊,经行头颅CT检查,提示:脑出血。随即转往“宜宾市第一人民医院”,急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”,术后给予降颅内压、营养脑细胞支持对症等治疗,患者病情有所好转,为求继续康复治疗,于2018.12.24转入我科,患者自发病以来,精神差,进食差,睡眠正常,大便干结,小便正常。体重无明显变化。 既往史:平素体健,否认传染病史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,否认外伤史,无手术史,预防接种不详,其他疾病及治疗情况:无。

个人史:出生于四川宜宾市,否认外地居住史,否认疫区居住史,无疫水,疫源接触史,否认吸烟史,否认饮酒史,否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。 婚育史:适龄结婚,子女健康情况:良好,配偶健康情况:良好,夫妻关系和睦。 家族史:家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。子、女健康状况良好。 一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,体型适中,抬入病房,自动体位,表情自然,神志清楚,语音尚清晰,精神尚可,查体合作,反应尚可,应答准确。 皮肤黏膜:皮肤色泽红润,温度适中,无黄染、出血点、蜘蛛痣、水肿及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅:头颅大小正常、无畸形,毛发润泽,无包块,无压痛及隆起、凹陷。眼:无倒睫及眼睑睑内翻,眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血无苍白,巩膜无黄染,双侧角膜无异常。 瞳孔:双侧瞳孔等大等圆,直径为0.3cm,对光反射灵敏。 耳:双耳廓外形正常无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录 查房时间2018、10、15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好, 今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的就是与大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。就是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号就是20181612诊断就是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调与,舌暗红,苔黄厚,脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36、5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17、5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音与不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。 2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或斑点,苔薄白,脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血淤血证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则

泌尿外科护理业务查房

护理业务查房

何利琼护士长:膀胱全切术的术后护理非常重要,下面请徐灵芝讲一下膀胱全切术的术后护理要点。 徐灵芝护士:膀胱全切术的术后护理 1)患者返回病房后,按全麻术后护理,患者麻醉恢复后适当床上活动,定时更换卧位,保 持床单元清洁,干燥,预防压疮的发生。 2)严密观察神志及患者生命体征的变化。 3)注意创口渗出情况,观察渗出液的性质、量及颜色,及时更换无菌敷料,使用抗生素, 预防伤口感染。 4)饮食肛门排气后改半流术后3-4天可恢复进清淡普食,避免辛辣刺激性食物,增加营养 的摄入,促进切口愈合。 5)伤口疼痛时遵医嘱予以镇痛药。 6)协助患者做好生活护理,及满足患者的生活需要。 7)妥善固定各种引流管,保持各引流管通畅,床旁引流袋低于导尿管出口水平,以利于引 流及预防逆行感染,保持引流管足够的长度;协助病人翻身时,动作要轻柔,防止引流 管滑脱,定期更换引流袋,操作时严格执行无菌技术。 8)注意个人卫生,保持尿道口清洁,每日用0.1%洗必泰擦洗尿道口3-4次。 9)告知患者及家属勿用热水袋等取暖用品。 10)定时按摩皮肤,促进局部血液循环。 何利琼护士长:该病人术后要永久性的佩戴尿路造口袋,我们不仅每位护士要掌握尿路造口 袋的护理,而且还要教会病人及家属掌握尿路造口袋的护理,请曾瑶讲一下尿路造口袋的护 理。 曾瑶护士:尿路造口袋的护理 1)饮食方面:多饮水,每天2000ml以上,多进食维生素C丰富的食物或饮料,五谷类, 面包,玉米,瘦肉,花生,鱼肉等,以提高尿路的酸性浓度。 2)尿液的观察:白色絮状物常由肠管分泌的黏液,可通过多饮水减少这种絮状物,尿液浑 浊有异味,尿量减少,尿色加深应考虑感染,泌尿造口者睡觉时最好接床边袋,防止尿 液过满逆流影响肾功能,也避免影响造口袋的稳固性。 3)造口袋的选择:防逆流,透明,二件式较好。 4)尿路感染的预防措施,每天饮水足量是预防尿路感染的最好方法,使用防逆流的造口袋, 腿带,晚上使用床边尿袋,三分之一满时排放尿液,床边袋每周更换一次。 5)造口袋的更换方法:造口袋撕下前用手轻压造口周围,使代膀胱内的尿液排空,减少换

颈椎病的中医护理查房记录

颈椎病的中医护理查房记录 时间:2019年2月20 地点:医生办公室 主要内容:颈椎病的护理 参加者:罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍:患者吴忠兰,女,55岁,因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病;2、高血压?”收住 现病史:患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛,活动不利,严重时出现双上肢麻木,活动受限;遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗(具体不详),症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊,予行中医理疗治疗,症状可稍缓解,今为求系统诊治至我院门诊就诊,门诊测血压:168/101mmHg,建议患者住院治疗,门诊以“1、颈椎病;2、高血压?”收住入院。 既往史:否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认外伤、手术输血、中毒史,预防接种史不详,否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。

查体:T: 36.3℃P:67次/分R:20次/分Bp:183/98mmHg 中医诊断:项痹病(风寒阻络) 西医诊断:1、颈椎病 2、高血压? 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛:与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍:与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱:与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏:缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险:与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士提出护理目标如下: 近期目标:1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱 远期目标:1. 使患者和家长了解本病的发生及转归,掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题:

骨关节病科中医护理查房记录汇总

骨关节病科护理业务查房 时间 2011年7月30日 主持人:程月起主讲人:马喜波 参加人员:姚月丽韩晓兰张海豫李喜迎任琼慧杨喜梅 专业护士马喜波介绍病情:病人刘淑贤,女,77岁,以“双膝部肿痛,活动受限40年,加重3月”为主诉于2011-7-20 9:40入院,病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀,疼痛,活动受限,曾在当地医院求治,给予局部外贴膏药、口服药物(具体药物不详)等治疗,症状较前稍缓解,此后症状时好时坏,间断服药,病人一般状态好,纳眠可,舌质红,苔薄黄,脉弦细,二便通调。查:T 35.8℃P:72次/分R:18次/分:120/85mmHg 双膝部肿胀,右膝较重,未见明显内外翻畸形,局部皮肤温度正常, 入院后遵医嘱给予骨科二级护理,普食,入院宣教,情志护理,辨证施膳指导,嘱其慎起居,防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示:1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓;化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、 中药熏洗、超声波治疗;给予盐酸氨基葡萄糖片480mg,tid,po菠萝蛋白酶、6wiu,tid,p o,桃仁膝康丸6g,bid,po,告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛, 上下楼、半蹲疼加重,关节肿大,僵硬,无力,活动受限。行走困难或不能行走,膝关节内翻及屈曲畸形明显,严重不稳。 舌质淡红苔薄黄,脉弦细。该病症证属气滞血瘀,经络闭阻,治则为活血化瘀,通经活络,根据治则给予辨证施护。心电图异常,嘱其尽量卧床休息,保持心情平静,勿紧张急躁,改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清,精神好,胃纳增加,夜寐尚可,二便通调,未诉头晕,胸闷等不适。 护理问题: ⒈疼痛 ⒉自护知识缺乏 ⒊有牵引失效的可能 4焦虑 采取的护理措施: ⒈疼痛(多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起) (1)做好疼痛评估,给予情志护理 (2)根据病情协助患者取正确、舒适的体位 (3)嘱其卧床休息、局部注意保暖 (4)遵医嘱给予药物治疗 (5)遵医嘱给予牵引、超声波等治疗 (6)活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉自护知识缺乏 (1)熏蒸温度不宜过高,时间不易过长 (2)熏蒸过程中若有心慌,胸闷等不适及时告知医护人员 (3)空腹、饱餐后不宜熏蒸 (4)熏蒸后注意避风寒,防感冒 (5)超声波治疗时注意灯距,防灼伤 ⒊有牵引失效的可能 (2)牵引重量勿随意增减,保持牵引锤要悬空位 (3)牵引绳上不搭被子或衣服

中医护理查房 模板

中医护理查房记录 组织部门:护理部 查房类型:业务查房 查房时间:2012年3月23日 查房目的:腰痛的护理 患者姓名:耿月英性别:女年龄:72岁入院时间:2012年3月17日 诊断:中医:腰痛(肾阳亏虚) 西医:1、腰椎间盘突出症 2、高血压 管床护士:田田 记录人:许小丽 参加人:李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞 一、管床护士田田汇报病情 (一)病情简介: 现病史:患者,女,72岁,于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院,扶入病房。T:36.0℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:130/88mmHg,神志清、精神差、形体适中,纳食可,夜眠差,小便正常,大便干。舌质暗淡,苔白,脉沉。现症见:腰痛,双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉,以右侧为重,直立、久坐久行后加重,行约100米跛行。 辅助检查:腰椎正侧位片示腰椎退行性变,腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变,L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。 既往史:子宫切除术20年,冠心病10年,高血压10年,重度骨质疏松5年,腰胸椎多节段压缩性骨折5年,右手腕骨折病史5年,双膝关节骨性关节炎病史5年。 社会家庭:患者家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系良好,无不良嗜好。 (二)辨证施治 患者老年女性,肾气渐衰,气血不足,经络瘀阻,不通则痛,故腰痛。肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨经脉,故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡,苔白,脉沉,皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。

诊疗计划:针灸推拿科二级护理,低盐低脂饮食,卧硬板床休息,留陪护一人,活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。 (三)护理问题 1、焦虑:患者思虑较多,怕麻烦子女。 2、疼痛:肾气亏虚、瘀阻不通。 3、知识缺乏:对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。 4、便秘:脾肾阳虚,阳弱气微,传导无力,大肠推动力不足。 (四)护理措施 1、焦虑 (1)经常巡视病房,多与患者沟通,解除焦虑情绪; (2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识,消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。 (3)与患者子女沟通,闲暇时多陪伴患者。 2、疼痛 (1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。 3、知识缺乏 (1)向患者讲解疾病相关知识,讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。 4、便秘 (1)辨证施膳:易食温补肾阳类食物,如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。 (2)低脂低盐饮食,多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等,多饮水。 (五)效果评价 患者焦虑症状减轻,腰疼及双下肢疼痛减轻,对疾病有一定的认识,能进行功能锻炼,大便通畅。 二、讨论 1、李曼:患者便秘,可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次,每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好,今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调和,舌暗红,苔黄厚,

脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36.5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力

护理查房膀胱结石的护理修订稿

护理查房膀胱结石的护 理 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

成都市第一人民医院成都市中西医结合医院 泌 尿 外 科 护 理 查 房 姓名:刘燕华 编号:309 学校:成都中医药大学

膀胱结石病人的护理 【一般资料】 姓名:王道兵床号:109 性别:男年龄:44岁 婚况:已婚职业:无入院时间:2015年11月16日 【主诉】 尿频尿急3月。 【现病史】 患者3月前无明显诱因出现尿频尿急尿痛,下腹坠胀,偶有肉眼血尿,排 尿中断变换体位后可继续解出小便。无畏寒发热等,就诊于华阳医院,考虑尿 路结石,并多次行体外超声波碎石。术后患者仍觉上述症状无明显改善,为求 进一步治疗来我院,门诊行腹部DX片示:膀胱结石,门诊以“膀胱结石”收入我科。 患病以来,患者精神一般,食欲欠佳,小便如上述,大便无明显异常,体 重无明显变化。 【体格检查】 体温:℃脉搏:70次/分呼吸:19次/分血压:132/67mmhg 神志清,皮肤巩膜无黄染,全身淋巴结未见肿大。颈静脉正常,心律齐,双肺叩诊呈清音。全腹柔软,无压跳痛及反跳痛,腹部未触及包块,双肾未触及。【专科检查】 双侧腹部对称,局部皮肤无红肿,双肋脊角无压痛,双肾区无叩痛,双输 尿管行程区无压痛,膀胱区无明显充血,轻度压痛。阴毛分布正常,外生殖器 发育无异常,尿道外口无异常分泌物,双侧睾丸精索未触及异常。 【辅助检查】 腰部DX:膀胱结石 【治疗经过】 入科后完善相关检查,给予三级护理,行体外冲击波碎石(ESWL)辅以抗感染解痉止痛治疗及中药塌渍、中药穴位帖敷利尿通淋治疗。 【概述】 膀胱是人体的尿液储存器官,具有储存尿液、促进排尿的重要作用。膀胱 结石是指膀胱内形成的结石。根据不同的形成原因和形状大小,可出现疼痛、 血尿和膀胱刺激征等不同临床症状。 【病因、分类】 1、病因原发性膀胱结石多发于男孩,与营养不良和低蛋白饮食有关;继 发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。 2、分类 (1)原发性膀胱结石:膀胱内形成的结石,多由于营养不良引起,多发于儿

中医护理查房记录

中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛 查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: (1)禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。

中医护理业务查房记录

中医护理业务查房记录 查房时间15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好,今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号是诊断是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。 该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调和,舌暗红,苔黄厚,脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : ℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,

护理教学查房记录(中医特色)

护理教学查房示例 查房前的准备: 1、病例准备:根据病情需要选择有待解决的护理问题。 2、患者准备:进行查房前,向患者解释说明查房目的,做好沟通,取得配合。 3、责任护士准备:熟悉患者的病情,做相关提问的准备。 4、物品准备:治疗车、病历、查体所需物品(如:血压计、听诊器、体温计、压舌板、中 医操作盘等)。 病房 责任护士推治疗车,进入病房。责任护士站于患者的患侧,护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。 责任护士:02床,王银菊阿姨,您好!今天我们要在您的床边进行一次护理查房,大概需要20分钟左右,您现在需要去卫生间吗?在查房的过程,您如有什么需要或要求,请及时告诉我,好吗? 1、七步洗手法,中医四诊 ①望诊:包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。 ②闻诊:包括听声音、嗅气味等。 ③问诊:包括感知、睡眠、饮食、大小便等。 ④切诊:包括切脉、脘腹等。 目前术后存在的护理问题:此处应体现语言生活化,增加彼此的亲切感,拉近护患距离。 责任护士:阿姨,现在因为您刚做完手术,会感觉到一定程度疼痛,医生给您开了一些口服的止痛药,已经发给您啦,有波舒达、迈之灵,您现在伤肢有些肿胀,给您口服的有咱们医院的桃红四物汤,这些药记得都是每天的饭后吃,中药要温服,您是不是按照我交待您那样吃的啊?(患者:……)晚会儿,医生还让给您做一个中医耳穴埋豆(常取神门,交感,皮质下,膝等穴),也可以缓解您的疼痛,效果还是不错的。另外,您现在还需要卧床休息,所以要注意勤翻身,多按摩受压的皮肤,这可以预防皮肤的损伤。阿姨,这几天因为卧床,肠蠕动会减慢,您昨天有些便秘、腹胀的情况,医生让我给您做的穴位贴敷(选中脘、天枢穴位),今天感觉怎么样?解出来大便没有?(患者:……)另外,您也可以每天顺时

中医护理查房

中医护理查房

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一,病史介绍 患者马成友,男,40岁,因“左侧腰腹部疼痛不适3+天”入院3+天前,患者无明诱因出现左侧腰腹部疼痛,疼痛呈阵发性绞痛,明显放射,无恶心呕吐,无畏寒发热,无腹泻便秘,无尿频尿急尿痛,无血尿,在当地卫生所输液治疗未见好转,为求进一步诊治来我院,门诊予以CT检查后以“左肾积水”收入我科住院治疗。自患病以来,患者神志清楚,精神饮食差,大小便正常。入院查体:体温36.5℃脉搏92次/分呼吸20次/分血压103/80mmHg CT提示右侧输尿管结石,右肾重度积水,其余检查均属正常,神志清楚,精神差,大小便正常,被动体位。生命体征平稳,心肺阴性。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛。于2013-5-20今日在全麻下行左输尿管切开取石术,麻醉满意,手术顺利,手术失血50ml,补液200ml,BP、P、R 平稳,患者一般情况可,未诉不适,无恶心呕吐,无腹胀腹泻,无畏寒发热,无咳嗽咳痰。查体,生命体征平稳,心肺阴性。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛,伤口敷料干燥整洁,术后三天拆除缝线。术后五天治愈出院。嘱:清淡饮食,术后壹月返院复查,拔除内支架。 入院诊断:中医诊断:石淋——湿热蕴结证 西医诊断:左输尿管腹腔段结石致左肾重度积水 二,概述 淋证是因外感湿热、饮食不节,使湿热蕴结下焦、膀胱气化不利所致。以小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急,或痛引腰腹为主要临床表现。病位在膀胱、肾。 三,护理评估 1.尿的次数、尿量、尿色、尿痛等情况。 2.对疾病的认知程度。 3.心理社会状况。 4.辨证:湿热蕴结证、肝气郁滞证、脾肾两虚证。临床根据症状不同分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋及劳淋。 四,护理诊断: 1.疼痛:与手术切口有关 2.营养失调:与术后禁食有关 3.知识缺乏:缺乏疾病的相关知识。 4.潜在并发症:出血梗阻,尿路感染,管道逆行感染,褥疮 五,护理要点 1.-般护理 1)按中医外科一般护理常规进行。 2)鼓励发热患者多饮水,以通利湿热。 3)做好外阴部清洁卫生。 4)遵医嘱及时准确留取尿培养标本送检。 2.病情观察,做好护理记录 1)观察排尿的次数、尿量、尿色及有无尿痛。 2)排尿不畅或尿闭时,报告医师,并配合处理。 3)腰腹绞痛,或伴恶心、呕吐、出冷汗时,报告医师,并配合处理。 4)血尿多,或引起虚脱危象时,报告医师,并配合处理。 5)高热、神昏时,报告医师,并配合处理。

骨折病中医护理查房

2017年11月护理查房 欢迎大家来参加骨伤科护理查房,本次查房主要是围绕病种方案尝试的一次中医护理 查房,查房目的是:1?掌握科室病种方案相关知识。2?了解责任护士中医辩证施护能力。 3.评价中医特色护理技术落实情况。 本次查房内容: 1?下面由刘匀汇报病例: 刘匀:40床,女性,XXX,70岁,住院号:156299 中医诊断:骨折病(气滞血瘀)因摔伤右髋关节致疼痛,活动受限2天,于2017年11月19日入院T:36C P:60次/分R: 18 次/分BP: 114/73mmHg。 神志:有神面色:淡黄形态:右下肢活动受限全身营养:良好皮肤:正常舌质:淡红舌苔:薄白语言:清楚呼吸:如常咳嗽:无咳痰:无异味:无饮食:纳呆睡眠:难入寐口渴:正常听力:正常排尿:正常排便:便秘嗜好:无特殊脉象:弦血运温度:正常感觉:右下肢疼痛动脉搏动:正常 X线示:右股骨颈骨折,断端分离错位,股骨头旋转,大粗隆上移。入院后给予骨伤科护理常规,二级护理,普食,桃红四物汤活血化瘀。于2017年11月21日08时在硬膜外麻下行 右人工股骨头置换术,麻醉满意,手术顺利,于11时安返病房。术后给予冷疗,耳穴压豆, 艾灸,穴位按摩、蜡疗等行气活血止痛治疗。 2. 病例汇报完整,下面由XXX说一下诊断依据根据外伤右髋疼痛、舌脉本病属中医“骨折病”范畴。证为气滞血瘀,病位在骨,属实证。 患者因外伤暴力作用于右髋,而致右髋骨断筋伤,骨断则其机体失其支撑,则活动不利,筋 伤受损气血溢于脉外,积滞成淤,阻碍气血运行,不通则为疼痛。本病外伤史,结合DR及查体,可以明确诊断 3. 请XXX回答一下骨折的药物治疗 本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤,证属气滞血瘀。治当活血化瘀,接骨续筋,方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血,由当归、白芍、川芎、熟地组成,以补血而不滞血,和血而不伤血为特点,血瘀者可用之以补血,血瘀者可用之以行血,为治疗血病通用之方,多用于血 虚而又血行不畅的疾病 4. 我们了解了骨折的基本情况,下面评估一下病人看我们的辩证是不是符合的。下面由XXX 评估病人。 进入病房,问候病人,做好相关解释,进行体检。四诊内容落实 “阿姨,您好!您今天怎么样?挺好的。还疼不疼?疼。昨晚睡得好不好?不太好。昨晚有点疼,睡不着。我来摸一下您的脉,我可以看一下您的舌苔吗?吃饭怎么样?吃得不太多。大便解了吗?还没有。我看一下您的腹部(摸腹部)小便通畅吗?通畅。我看一下您的伤口及双下肢,摸足趾皮肤,观察血运,足背动脉,皮肤温度色泽,谢谢阿姨配合” 汇报: 望诊:患者神志清,面色淡黄,形体正常,全身营养良好,,皮肤色泽正常,舌质淡,苔薄白? 闻诊:语言清楚,呼吸平稳,无咳嗽咳痰,无异味。 问诊:患者疼痛较重,夜难入寐,纳呆,便秘,听力正常,小便通畅无口渴不良嗜好。切诊:脉弦,脘腹正常,足背动脉搏动正常,皮温感觉正常。 专科体检:患肢外展中立位,伤口敷料干燥,右髋关节轻度肿胀 5. 该病人目前根据四诊的内容她的辩证是什

护理查房记录43505

护理查房 主持人:李涛主讲人:紫薇 主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 (下面为PPT演讲主要内容) 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T:37.0℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸 睡眠习惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次) 情绪:担心病情,焦虑。 入院时做的辅助检查:(8月13日) 头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变 胸片示:主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变

入院时,医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理: 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理: 口服药: 氢氯噻嗪12.5mg qd(po) 厄贝沙坦0.15 qd (po) 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid(po) 拜阿司匹林0.1g qd(po) 静脉输液:0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd(vd) 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd(vd)

中医护理查房记录

中医护理查房记录 查房时间:2012年1月13日主持人:主讲人: 参加人员: 查房形式:中医护理查房 查房题目:上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点:二外科病房 一、病例资料 1、基本资料:冯*德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871 中医诊断:腹痛湿热蕴结证西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 2、现病史:缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,4天来一直未予重视,未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛,经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重,并伴冷汗,遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示:气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能,患者为求进一步治疗,急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳良好,眠良好,二便正常。 3、辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数 11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 4、治疗原则:抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛,电针双足三里调节胃肠功能止痛。 二、体查 一般检查,生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg;望:神清、精神疲倦,被动体位,巩膜无黄染,眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,留置胃管固定良好,引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整(问胃管侧鼻是否疼痛),舌淡红、苔薄白,颈项对称,活动自如,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。心前区无隆起,心界不大,心率

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一,病史介绍 患者马成友,男,40岁,因“左侧腰腹部疼痛不适3+天”入院3+天前,患者无明诱因出现左侧腰腹部疼痛,疼痛呈阵发性绞痛,明显放射,无恶心呕吐,无畏寒发热,无腹泻便秘,无尿频尿急尿痛,无血尿,在当地卫生所输液治疗未见好转,为求进一步诊治来我院,门诊予以CT检查后以“左肾积水”收入我科住院治疗。自患病以来,患者神志清楚,精神饮食差,大小便正常。入院查体:体温36.5℃脉搏92次/分呼吸20次/分血压103/80mmHg CT提示右侧输尿管结石,右肾重度积水,其余检查均属正常,神志清楚,精神差,大小便正常,被动体位。生命体征平稳,心肺阴性。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛。于2013-5-20今日在全麻下行左输尿管切开取石术,麻醉满意,手术顺利,手术失血50ml,补液200ml,BP、P、R 平稳,患者一般情况可,未诉不适,无恶心呕吐,无腹胀腹泻,无畏寒发热,无咳嗽咳痰。查体,生命体征平稳,心肺阴性。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛,伤口敷料干燥整洁,术后三天拆除缝线。术后五天治愈出院。嘱:清淡饮食,术后壹月返院复查,拔除内支架。 入院诊断:中医诊断:石淋——湿热蕴结证 西医诊断:左输尿管腹腔段结石致左肾重度积水 二,概述 淋证是因外感湿热、饮食不节,使湿热蕴结下焦、膀胱气化不利所致。以小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急,或痛引腰腹为主要临床表现。病位在膀胱、肾。 三,护理评估 1.尿的次数、尿量、尿色、尿痛等情况。 2.对疾病的认知程度。 3.心理社会状况。 4.辨证:湿热蕴结证、肝气郁滞证、脾肾两虚证。临床根据症状不同分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋及劳淋。 四,护理诊断: 1.疼痛:与手术切口有关 2.营养失调:与术后禁食有关 3.知识缺乏:缺乏疾病的相关知识。 4.潜在并发症:出血梗阻,尿路感染,管道逆行感染,褥疮 五,护理要点 1.-般护理 1)按中医外科一般护理常规进行。 2)鼓励发热患者多饮水,以通利湿热。 3)做好外阴部清洁卫生。 4)遵医嘱及时准确留取尿培养标本送检。 2.病情观察,做好护理记录 1)观察排尿的次数、尿量、尿色及有无尿痛。 2)排尿不畅或尿闭时,报告医师,并配合处理。 3)腰腹绞痛,或伴恶心、呕吐、出冷汗时,报告医师,并配合处理。 4)血尿多,或引起虚脱危象时,报告医师,并配合处理。 5)高热、神昏时,报告医师,并配合处理。

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