劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
劳动能力鉴定（结论）表
劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表
工伤认定申请表
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
深圳市工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
成都市工伤认定申请表
附件： 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业 病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位 之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公 安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安 部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字 并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
劳动力计划表
组织机构及人员配备 为了在本工程施工中有效管理各施工段面工作，协调各合作单位间的关系，优质、快速地完成本工程施工，并取得良好的社会效益、经济效益。本公司将结合以往同类工程实施经验，拟设置一支强有力的项目管理班子，选派组织能力强，有丰富施工技术经验的人员担任项目经理，建立项目经理负责制的机制。 一、项目部机构 一、项目部设置： 1、我公司将调派公司的专业工程技术人员和管理人员组建成武钢四炼钢厂2#炉OG环缝系统检修工程项目经理部，由项目经理全面履行对业主的承诺和本工程的施工承包合同。 2、项目经理部设项目经理、技术负责人各一人，下设施工员、安全员等，并下设各专业班组。各管理人员应充分发挥组织、指挥、监督、检查职能，确保工程顺利实施。 3、项目经理部的项目经理、主要技术人员、管理人员、均在施工单位进场时一次到位，并在施工工作未全部完成前不予撤离，若需调整项目管理班子需报总包单位同意。 4、本工程中我们推行项目管理法，项目部经理、技术负责人简历、项目部管理人员名单见综合标。 二、项目部部门职责范围： （一）经营部职责： (1)编制项目经营计划、成本计划。 (2)对项目各项计划执行情况进行检查统计。 (3)负责工程合同执行过程的动态管理。 (4)负责工程预、结算管理和工程款的收拨管理。 (5)负责工程项目成本核算管理及工程最终成本的决算。 (6)负责与业主的各项工程报表管理及经营计划业务联系。 (7)负责工程资金计划编制、实施及管理，并及时收结工程款。 （二）工程技术部职责 (1)编制施工规划，做好准备工作。 (2)对现场施工活动实施全方位、全过程动态管理。 (3)组织好各道工序衔接、交接工作。 (4)实施作业过程中的施工指导，确保工序管理的顺利实施。 (5)协调各分包商的劳动力使用，合理调配劳动力资源，使工程建设有组织按计划进行。 (6)有序地组织平面、立体的各种材料和设备的运输、堆放等工作。
茂名工伤认定申请表(A3纸打印)
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请表、材料清单
编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
第十章、劳动力安排计划(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 第十章、劳动力安排计划 一、根据施工进度，合理安排各分项施工人员的进出场，优化组合施工人员，避免施工现场出现人员闲置、窝工或少工、断工现象，使整个施工有序有节交叉进行，现场施工人员平均在60人左右，高峰期约100人。 附表三：劳动力计划表 单位：人
1、在我公司范围内，选派具有同类施工经验丰富的施工队伍。他们专业过硬，善于打硬仗打苦仗，能够顾全大局，把业主的利益永远放在第一位。 2、根据施工方案实施要求及施工进度计划和劳动力配置计划的要求，提前落实组织劳动力进场的准备工作。 3、在做好上述计划落实工作后，应另外做好施工劳动力安排预备计划，以备在必要时能够随时召集调用，作为确保合同工期的一项必要措施。 4、根据班组所承担的施工项目要求及其劳动力技术、质量、施工管理协作能力等，以公司内部施工管理目标为依据，与其签订本工程具体的施工协议、施工安全协议书及其它有关承诺和保证文件，明确其工作项目和范围、工作目标施工要求、奖罚措施等事项，以满足本工程项目整体的要求。 5、充分发挥我公司在施工组织管理方面的优势，将有关施工队、
班组由项目经理部及其管理人员按工序、分区域、交叉施工做出详细安排，并将其它专业劳务分包单位一并纳入项目经理部的管理体系，确保工期、质量目标实现。 6、对施工人员所需的生活后勤条件做出充分的考虑安排，包括通信、饮食、清洁卫生、季节变化适应等方面，以保证他们无后顾之忧，全力投入施工工作，确保施工进度和管理的需要。 7、在本工程施工期间，根据工程进度需要，本工程项目经理部及所属施工人员取消节假日、休息日，在必要时采取双班制施工方法，以确保施工工期。 8、对现场的施工队伍进行严格的资格审查，对审查合格的也必须做好技术安全交底、职业道德教育等方面的工作。 9、对已进场的队伍实施动态管理，不允许其擅自扩充和随意抽调，以确保施工队伍的素质和人员相对稳定。 10、未经项目经理部质量、安全培训的操作工人不允许上岗。 11、加强对施工班组的管理，凡进场的施工班组必须配备一定数量的专职质量、安全的管理人员。 确保劳动力充足的措施 根据施工阶段的不同，参施劳动力所需工种专业各不相同，在不同施工阶段开工之前都要对劳动力的专业、工种进行相应调整，以满足施工要求，保证施工进度。 各种机械操作手和中高级技术工人为我单位自有职工，配合劳务
2020年工伤认定申请表(新)
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
施工许可证申请书
施工许可证申请书 建筑工程施工许可 申请表 编号 1 表一工程简要说明建设单位名称所以制性质建设单位地址电话法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 2 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地批准手续 (土地使用证等) 建设工程规划许可证 拆迁许可证、施工现场是否具备 施工条件的踏勘情况 证明 中标通知书或承接业务通知书及施工合同、分包合同
已备案的发（分）包方案 施工图审查合格证书、抗震设防审查合格证书 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同、建设单位工程技术人员情况 质量监督通知书、安全监督通知书 注册建造师(项目经理)资格证 书及安全生产考核合格证书 (B类) 资金保函或证明 建设单位工程款支付保证金协议及银行进帐单 施工单位民工工资支付保证金协议及银行进帐单 外地进市单位进市备案登记表 其他资料 审查意见 （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文件或资料 是否完备。 3 一、建筑工程施工期间，危及临近建筑物和其他设施安全时应 当立即自行停止施工，并及时向有关部门汇报。建设单位应当会同 工程施工、设计、监理等单位采取有效措施，妥善解决问题，并报
有关管理部门备案后，方可继续施工。因施工损坏其他建（构）筑物或设施（含绿化），建设单位或施工单位应当负责处理。 二、建筑工程施工时，发现地下工程、管线、文物古迹、测量 标志或电力设施等应当立即自行停止施工，并采取保护措施，同时报相关部门妥善处理后，方可继续施工。 4
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名性别 身份证号 毕业院校 所学专业学历照片健康状况手机号码 家庭住址 执业范围执业机构 执业机构类别执业机构注册地址 执业机构法人法人联系电话 邮编执业机构电话 1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出 具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报 告。 签名： 年月日注册部门审批 意见 年(盖章 ) 月日
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
南京市《工伤认定申请表》
宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他 职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交管部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书； ⑧属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。 五、用人单位、主管部门的意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。 六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系的证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证。
常州市工伤认定申请表
编号： 工伤认定申请表申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 受伤害职工社会保障卡号： 经办人姓名及电话： 填表日期：
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，申请人填表后自存一份、社会保险行政部门留存一份。
样本-工伤认定申请表
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受 理的意见。
办理动物诊疗许可证须知
办理《动物诊疗许可证》申请材料清单 为进一步贯彻落实《中华人民共和国动物防疫法》，按照农业部《动物诊疗机构管理办法》和北京市农业局的工作要求，凡在大兴辖区内从事动物诊疗活动的固定场所都应办理《动物诊疗许可证》。 办理动物医院许可证须提交如下材料： 1、书面申请报告：抬头为大兴区动物卫生督管理局并到管辖镇兽医站盖章。 2、工商营业执照原件、复印件一份 3、法定代表人（负责人）身份证（护照）原件、复印件一份 4、场地有效使用面积证明复印件一份； 5、动物医院地理方位图一份； 6、动物医院室内平面图一份（出口朝向的单位或建筑物、场地）； 7、动物医院各功能区布局图一份；（诊疗室、手术室、药房等）销售宠物用品和提供宠物美容服务的房间应单独设置； 8、执业兽医师资格证书原件及复印件（应具备三名 ．．以上执业兽医师诊所一名以上执业兽医师） 9、执业兽医和服务人员的健康证明材料 10、设施设备清单；（诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验污水处理等器械设备） 11、管理制度文本（诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度）； 12、与具有相关资质的医疗废物处理企业签定的（医疗废物处理协议书）；
动物诊疗许可证申请表 动物诊疗机构情况 机构名称 地址 法人代表身份证号 场所使用 面积（㎡） 联系电话 申请事项□新申请□变更 人员情况 管理人员执业兽医其他人员总计 诊疗活动范 围 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术） 申请人 （签章） 年月日 申请材料审核情况动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图（ ) 动物诊疗场所使用权证明 ( ) 法定代表人（负责人）身份证明 ( ) 执业兽医师资格证书原件及复印件 ( ) 设施设备清单 ( ) 管理制度文本 ( ) 执业兽医和服务人员的健康证明材料 ( )工商营业执照或企业预先核名通知书原件及复印件（）审核人：年月日 现场审核 意见出现场人员（签名）： 年月日 主管领导 审定 年月日 领导审批 年月日（公章）许可证编号 发证日期 大兴区动物卫生监督管理局制
工伤认定申请表
编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 提交申请时间：年月日经办人签名： xx市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。 3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 8.属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。 (2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。 (4 )在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。 (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。 (6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。 &申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4,正反面，不得更改。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表 申请单位： 受伤害职工： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 沈阳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物
劳动力计划安排
劳动力计划安排 根据施工总体安排，本工程各施工单位分均由项目经理部负责对各分包及指定分包施工质量、进度进行协调与管理。 项目经理部工程管理部门和各分包单位工程管理部门在施工前要制订出详细的劳动力使用计划，计划中要明确工种、上岗证书、人员素质背景、技术水平、施工经验、进场时间、培训地点、时间、住宿等要求，并及时按照总进度计划安排组织各分包单位和施工队伍进场。 对施工作业队伍要择优录取，各工种劳动力要按需进场。根据该工程的任务分配情况，项目经理部自行组织施工的部分，主体结构施工由三个土建分部施工完成。 工程管理部门组织所有拟定的施工人员进场前进行操作工艺、质量标准、安全卫生、消防、治安保卫等项目的技术培训和交底。本工程施工作业队相对独立，劳动力工种配置要齐全，现场管理和作业人员总数将维持在200人到280人之间。劳动力由工程部和协调部根据现场施工需要统一调配。不同施工阶段的劳动力需用量如下。 1．项目经理部人力资源配备按不同的施工阶段计划和组织，以满足项目建设不同时期管理人员的需求。 2．建立施工现场领导机构，挑选技术力量雄厚、信誉良好，具有省优、市优等优质工程施工经验的劳动力施工队伍。 3．主要劳动力安排 地下车库工程，根据结构特点划分三个区域段。主楼各楼自行组织施工。 地上结构工程根据每栋建筑自身结构及使用功能特点具体划分。 外装修：外保温及涂料施工队。 内装修：依据施工总部署，结构施工过程中，穿插装修施工队。 水电安装工程，依据总体部署，水电安装应穿插施工，分地上、地下水
电安装，分期分批进入施工现场。 4．管理人员培训，特殊工种人员必须经过培训持证上岗。 （1）做好施工管理人员上岗前的岗位培训，保证掌握施工工艺、操作方法，考核合格后方可上岗。 （2）对工程技术人员集中培训学习新规范、新法律法规。 （3）对施工管理人员进行施工交底、季节性施工交底，使全部管理人员做到心中有数。 5．劳务人员培训 （1）对劳务全体人员进行进场前安全、文明施工及管理教育、宣传和动员。 （2）对特殊工种集中培训，考核取证后方可上岗。 （3）对各专业队伍进行施工前技术、安全交底。
动物诊疗许可证申请表
《烟台市动物诊疗管理暂行办法》 二○○六年二月二十七日 第八条动物诊疗机构共分二级： （一）一级动物诊疗机构包括动物医院、动物诊疗中心等，必须具备下列条件： 1、场所要求：使用面积不少于100平方米； 2、布局要求：必须独立设置注射室、解剖室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得与其他经营场所直接相通； 3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、血液分析仪、雾化仪、显微镜、培养箱、无害化处理设施等； 4、人员要求：有4名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员2名以上。 （二）二级动物诊疗机构包括动物诊疗所、动物门诊部等，必
须具备下列条件： 1、场所要求：使用面积不少于60平方米； 2、布局要求：必须独立设置注射室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得和其他经营场所直接相通； 3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、雾化仪、无害化处理设施、显微镜等； 4、人员要求：有2名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员1名以上。 第九条符合下列条件的兽医人员，可以申请动物诊疗从业资格： （一）有助理兽医师以上技术职称的； （二）有兽医专业中专以上学历，且有三年以上从事本专业实际工作经历的； （三）自学兽医课程，经过省级以上畜牧兽医行政管理部门或其认可的单位进行兽医专业三年以上培训，取得培训合格证书，并有五年以上从事本专业实际工作经历的。 符合上述条件的兽医人员，经县级畜牧兽医行政管理部门培训，经市级畜牧兽医行政管理部门考试、考核合格，并取得市级畜
工伤认定申请表
工伤认定申请表集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
编号：工伤认定申请表 申请单位： 受伤害职工： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 沈阳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。