危重患者病情观察口袋书

危重病人的病情观察

【定义】

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。

危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。

【病情观察的方法】

直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问

间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查

【危重病人病情观察的要点】

（一）一般情况的观察

1、表情与面容

常见的典型面容

（1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

（2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。

（3）病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

2、饮食与营养

肥胖、消瘦、营养不良、恶病质

3、体位

危重患者：端坐卧位、强迫体位、被动体位

急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；

患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

5、呕吐物

时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状

(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。

(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗

阻等情况。

(5)颜色：

1）鲜红色—急性大出血时；

2）咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；

3)黄绿色—胆汁反流入胃；

4)暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。

(6)气味：

1)普通呕吐物—酸味；

2)胃内出血者—碱味；

3）含有大量胆汁—苦味；

4）幽门梗阻—腐臭味；

5）肠梗阻—粪臭味；

6）有机磷农药中毒—大蒜味。

（7）伴随症状：

1）伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；

2）喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；

3）呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。

7、心理状态的观察

危重患者常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。

（二）生命“八征”的观察（T、P、R、BP，C、A、U、S）

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜

1、体温（T）

正常范围 36.0～37.0℃（以腋温为例）

观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。

体温低于35℃，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；

体温持续不升、持续高热均提示病情严重；手术后吸收热一般不超过38℃。

脉率：正常成人在安静下脉率为60~100次/分

（1）正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则

SpO2即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为“第五生命体征”。它能够无创、持续检测血氧饱和度。正常值：96%～100%。

监测的意义:反应患者组织的氧供情况。

4、血压（BP）

血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100mmHg

（1）高血压：成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg。

（2）低血压：血压低于90/60mmHg，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（3）血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。

（4）体位影响：立位＞坐位＞卧位

（5）部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

（6）测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。排除以上因素血压仍高为病情因素。

（7）中心静脉压监测

中心静脉压（CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为：5～12㎝H2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义

正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确、思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。采用格拉斯哥评分≥ 9分。

昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷和深昏迷两种程度。

6、瞳孔（A）

正常瞳孔直径 2~5mm，双侧等大等圆，对光反应灵敏。

7、尿量（U）

正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 ,正常24h的尿量为1000-2000ml。

8、皮肤与粘膜（S）

主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、

【判断指标及意义】

1、判断危重病情的症状：

危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓

频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率

处理原则：先救命后治病——确保病人的ABC

遵守危、重、轻的原则

危而不显——随时观察及时救治

2、生命体征的监测

意识——丧失及清楚的程度

瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射

呼吸——频率、节律、幅度

脉搏——频率、节律、强弱

血压——平均压、音调强弱

体温：体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥

体温过低：寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）

降温时——平稳、严防骤降

3、密切观察循环功能

休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常

0.5为正常

＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%

心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000

中心静脉压（VCP）

4、呼吸功能监测

肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量

肺泡通气量和血流比

比值大——灌注不足（无效通气）

比值小——通气不足（无效灌注）

氧饱和指数

动脉血气分析

paO2（动脉血氧分压）为80~100mmHg。

SpO2（动脉血氧饱和度）正常值：90~100%。

paCO2（动脉血二氧化碳分压）正常值：35~45mmHg，平均40mmHg

pH（动脉血酸碱度）正常值：7.35~7.45，平均7.40

呼吸衰竭

低氧血症一型：PaO2小于60mmHg

高碳酸血症二型：PaCO2大于等于50mmHg；或伴有PaO2小于60mmHg

5、脑功能监测——颅内压

临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。

【急性上消化出血患者的病情观察要点】

1、生命体征的观察及出血严重程度的评估：

①反复呕血，或黑便次数增加、粪便稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循坏衰竭的表现经充分补液输血而未明显改善，或暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

6、特殊用药观察生长抑素及衍生物（善宁、奥曲肽等）此类药物半衰期短、仅有几分钟，为保证血药浓度需持续泵入，直至出血停止，应注意观察患者有无恶心、腹泻、腹痛等药物不良反应。

【脑出血患者的病情观察要点】

1、意识的观察意识状态的变化是反应脑损害程度最早出现的一项指标。可通过呼唤患者的姓名、问话或压眶反应等以准确区分患者意识障碍的程度。昏迷加深提示颅内出血量增加，病情加重。意识逐渐恢复，常为病情好转的表现，若患者烦躁不安，意识模糊，伴剧烈头痛，频繁呕吐，嗜睡，继而发展为昏迷时，要警惕发生脑疝，需及时通知医生给予处理。

2、瞳孔的观察若患者双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏，提示出血量较少，病情较轻。若双侧瞳孔极度缩小或形状多变，对光反应迟钝或消失，提示脑疝形成，伴有不同程度的昏迷、高热，常提示脑干损伤，如一侧瞳孔进行性散大，对光反应消失，脉搏渐若渐慢，出现潮式呼吸，提示病情危重。

3、生命体征的观察包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。生命体征的改变可间接反应脑损伤的部位及程度，如出现呼吸紊乱是中枢性衰竭的征：如血压上升，脉搏、呼吸变慢，应警惕颅内压增高或脑疝早期；如血压下降，脉搏增快、呼吸减慢且不规则，则提示脑干功能衰竭；如脑出血后短时间内出现持续高热且无寒战、无汗，躯干温度高于肢体温度，多为丘脑下部损伤所致；如伤后数日出现高热多为感染所致。

4、血糖的观察血糖是脑出血病理过程中的一个应激指标，与脑出血的严重程度有关，重症脑出血患者早期血糖越高预后越差。

5、特殊用药观察如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。

6、