脑卒中患者吞咽障碍的护理干预
脑卒中患者吞咽障碍的护理干预
目的观察康复治疗与护理干预对脑卒中患者吞咽障碍的效果。方法对48例脑卒中合并吞咽障碍患者进行康复治疗与护理干预。结果基本痊愈11例，吞咽障碍消失，饮水评定Ⅰ级；显效26例，吞咽障碍明显改善，饮水评定Ⅱ级；好转9例，吞咽障碍部分改善，饮水评定Ⅲ级；无效2例，吞咽障碍改善不明显，饮水评定Ⅲ级以上。结论吞咽障碍影响患者的预后，通过护理及早干预指导患者正确康复训练，患者吞咽功能明显得到恢复。
标签：脑卒中；吞咽障碍；康复训练；护理干预
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发病3 d内的急性卒中患者约有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍，直接影响患者疾病的预后和患者的生存质量。因此，必须及早的改善患者的吞咽功能，对脑卒中患者的摄食功能进行康复指导训练，才能促进疾病的康复。笔者对2010年8月~2011年8月在笔者所在医院神经内科治疗的48例脑卒中合并吞咽障碍患者，进行康复治疗与护理干预，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组48例患者，其中男39例，女9例；年龄49~81岁；脑出血10例，脑梗死38例。
1.2选择标准
（1）纳入标准：①符合1995年全国第四次脑血管病诊断标准[1]；②符合朱镛连[2]主编的神经康复学吞咽障碍诊断标准；③通过吞咽X线电视检查，确定有吞咽障碍；④神志清楚，能配合检查和执行指令。（2）排除标准：①由延髓和脑干病变引起的真性球麻痹患者；②意识障碍者；③无坐位能力者；④不能执行指令、依从性差、不能坚持训练者；⑤口咽部疾病或手术者。
1.3吞咽能力判断标准
应用洼田吞咽能力评定法[3]。评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间。Ⅰ级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；Ⅱ级：3个条件均具备则误吸减少；Ⅲ级：具备2个条件误吸减少；Ⅳ级：如选择适当食物，则基本无误吸；Ⅴ级：如注意进食方法和时间则基本无误吸；Ⅵ级：吞咽正常。其中Ⅰ级2例；Ⅱ级16例；Ⅲ级15例；Ⅳ级8例；Ⅴ级7例。
2结果
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一)
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一) 【关键词】脑卒中吞咽障碍康复护理 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍。其发生率多达25%～73%1]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者还可因进食困难导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，生活质量下降。因此，及时有效地进行康复护理，可避免因吞咽困难导致吸入性肺炎等并发症。同时，尽早改善吞咽功能，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，对促进患者早日康复,提高生活质量有重要意义。 1心理护理 心理防御机制作用，直接影响着康复的成效。当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，神经肌肉调节达到最佳状态。脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此应通过心理疏导,要注意调整患者心态，在患者进食过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍,增强其安全感，增强患者康复的信心。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除孤独感。 2摄食训练 2.1进食体位 （1）坐位：躯干垂直，头轻度向前屈曲，这种体位可最大限度地保护气管，有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30min。（2）仰卧位：躯干45°仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。（3）侧卧位：向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。（4）平卧头偏向一侧：由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。 2.2一口量 指最适宜吞咽的每次摄食入口量(正常人约为20mL)。对患者进行摄食训练时,一口量过多,食物就易从口中漏出或残留在咽部导致误咽,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射,所以一般先以少量食物(一汤匙)试探,后酌情加量。 2.3进食速度 进食速度不能过快，以较正常人相对缓慢的速度咀嚼和吞咽，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次。每次进食时间控制在45min左右，进食时尽量不要与患者交谈，防止误吸、误咽。 2.4食物选择 根据患者吞咽障碍的程度，本着“先易后难”的原则选择密度及形态均匀，有适当粘性不易松散，易于咀嚼和通过咽部，不易在食道黏膜上残留的食物，可选果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固体食物，从小量逐渐增加固体食物并进而过渡到进食普通饮食和水。治疗同时还要兼顾患者的喜好、营养成分及食物的色、香、味、温度等。 3吞咽训练 对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20min 左右。 3.1舌体运动训练 让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。
一例吞咽障碍患者口腔护理体会
一例吞咽障碍患者口腔护理体会 案例介绍 患者，张某某，女，55岁，因“脊索瘤经鼻术后3年，视物重影伴吞咽困难8月余”入院。体格检查：T 37.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 125/86mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，对光反射灵敏，视野无缺损，右侧眼睑下垂，右侧眼球活动明显受限，左侧眼球外展受限，双侧面部麻木，吞咽困难，颈软，心肺腹体检无明显异常，四肢活动可，肌力肌张力正常。入院诊断为：鞍旁脊索瘤。患者因吞咽困难，于入院第二天遵医嘱予鼻饲管置管，并予以肠内营养。于2020年8月25日在我院行“幕上深部病损切除+脑脊液漏修补术+终板造瘘术”，术必返回NICU，于8月26日带胃管安返神经外科普通病房。患者术后出现嗜睡情况，于9月4号神志清楚，但患者虚弱乏力严重。于9月8日在护士的帮助下成功离床活动。 通过对该患者的入院护理评估，发现患者存在潜在的口腔问题。
入院时对患者进行口腔清洁度评分为21分，患者口腔清洁度较差，患者因为吞咽困难予鼻饲饮食更增加了口腔问题的发生率。患者在院期
间，通过对其进行个性化口腔护理，患者未发生口腔溃疡、感染等问题。通过对该患者的个性化口腔护理，得到以下体会予以分享。 患者存在潜在口腔问题的原因 1、患者及其家属入院前对口腔清洁的健康知识有许多错误观念：刷牙只需要晨起进行一次；刷牙只需要刷牙齿外面；该病人虽然存在明显的面部麻木，嘴角歪斜，咀嚼及吞咽受损，但依然使用普通成人牙刷进行刷牙。 2、患者吞咽困难，易造成口腔食物残渣的留滞。 3、患者长时间留置胃管，增加了口腔感染的风险。 4、患者由于手术抵抗力低下，也增加了口腔感染的风险。 5、患者术后使用抗生素预防感染，增加了口腔感染的几率。 针对该患者，入院时即对其进行个性化口腔护理措施 1、入院时对患者及其家属进行口腔清洁知识宣教，告知患者可能发生的潜在口腔护理问题。该患者因为肿瘤压迫导致面部麻木，伸舌困难，加重舌面清洁的难度，故指导家属购买幼儿软毛牙刷进行口腔清洁，清洁部位：牙外面-上牙咬合面-上牙内面-下牙咬合面-下牙内面-颊部-上颚-舌面-舌底。
吞咽障碍患者的康复护理
吞咽障碍患者的康复护理 南阳市第二人民医院康复科吴耘 吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，卒中患者入院时约45%存在不同程度的吞咽困难，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至死亡[1]。脑卒中引起的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低[2]。我科针对吞咽障碍病人开展了吞咽训练及护理干预，效果满意，现总结如下。 1.临床资料 1.1一般资料选择2011年6月至2011年9月在我科住院的卒中后吞咽障碍患者48例，符合2001年第五次全国脑血管病会议诊断标准，并经CT或MRI检查确诊，均有摄食吞咽障碍。 1.2治疗方法 1.2.1吞咽障碍的评估： 1、了解与吞咽相关的临床情况：病史、服药史、营养状态。 2、口颜面功能评估度：口腔黏膜、颊部、唇、舌、软腭、喉等运动及其功能。 3、吞咽功能评估：触摸吞咽动作、反复唾液吞咽实验、参照洼田饮水试验[3]进 行吞咽功能评定,。 4、摄食评估：进食姿势、食物认识、放入口的位置、每口量、进食吞咽需时间、 呼吸情况、口腔残留情况，是否有吞咽失用。 5、吞咽障碍影像学：喉内窥镜检查，吞咽造影检查等。 1.2.2吞咽障碍治疗：根据评测结果，针对患者的吞咽障碍的情况进行康复训练。 1、唇的训练方法：严重障碍者，轻拍唇周引出原始反射，唇部振动刺激，唇内 外按摩，快速冰刺激。轻、中度障碍者：主动地唇缩、唇拢，唇夹压舌板，吹哨子训练。 2、下颌、面颊部的训练方法：瘫痪无力的患者，鼓腮加轻拍，抗阻力吸吮动作， 张、合口运动，下颌左右运动。肌张力高的患者，下颌牵张训练，面颊部放松按摩。 3、舌头训练方法： 严重障碍者： 轻拉舌头做伸舌、缩舌、左右摆舌、舌上下运动。舌头轻擦刺激训练，舌本体感觉按压刺激，冰刺激训练。 中、轻度功能障碍者： ⑴舌前部运动练习：舌抵上齿、左右嘴角或面颊部内侧；舌伸出绕唇周；舌 尖抵于上牙齿背沿硬腭后卷；功能音d、t。 ⑵舌根部练习：尽量后缩，压舌板按压舌中部抗阻前伸，功能音ｇｋｈ。 ⑶舌中部的练习：舌中部抵硬腭后缩至软腭处，舌中部紧贴硬腭做上下运动， 功能音j、q、x。 4、腭咽闭合、声门闭合训练：棉签、吸管吸允练习，冰刺激，用力推压发音练 习 2 护理措施 2.1心理护理焦虑、抑郁情绪普遍存在于脑卒中后吞咽障碍患者中，影响吞咽功能的康复疗效。因此护理人员要注重交流技巧，取得患者的信任，积极耐心地讲解疾病知识与治疗过程，缓解其紧张及恐惧情绪，保证治疗顺利进行。
吞咽功能障碍考试试题(答案)
2017年第一季度康复医学科护理考试试题 姓名分数日期 一.填空（每小题2分，共60分） 1.吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由（口腔到胃）的过程。常发生于（脑卒中）、（颅脑外伤）、帕金森病等人群。 2.吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入、造成全身营养不良外，还可引起（呛咳）、（误吸），发生肺感染。 3..进食体位：调整摄食姿势（患者可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势），半坐位：30－60°卧位，头部（前）屈，（偏瘫）侧肩部以枕垫起。坐位：身体坐直，稍向前倾约（20 ）°，颈部稍向前弯曲，喂食者位于患者的（健）侧。 4. 食物：调整食物形态（避免进食干、黏食物，应采用稠厚流质）,选择密度均匀又不易出现误咽的（糊）状食物，如香蕉、蛋羹、豆腐等。 5. 食具开始选择（小而浅）的（长柄）勺子。 6.食物在口中的位置：从（健侧）喂食，尽量把食物放在（舌根）或（健侧颊部）以利于吞咽。 7.一口量：正常人约（20 )ml，患者一般先以少量试之（1-2ml），然后酌情增加3ml、5ml、10ml......调整合适的进食速度,每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续( 30min )为宜。 8.代偿性训练：( 侧方吞咽)、（空吞咽）、（交替吞咽）、（点头样吞咽）、（重复吞咽）（低头吞咽）、用力吞咽。 9.随意性咳嗽：有意识性咳嗽使（进入气道内的食物）被咳嗽出来。 10..痰多患者，先清理（呼吸道）再进食。 11.有义齿的患者，进食时应先（佩戴上）再进食。 12.口腔感觉差者，食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助于（刺激感觉）。 13.如患者有认知障碍，可适当给予（口令提示）。 14.如患者吞咽固体食物有困难时，同样不能咽下（大粒）的药片或胶囊。 15.餐后保持舒适的半卧姿势或坐位（30~40 ）分钟。
口腔护理治疗脑卒中吞咽障碍的疗效
口腔护理治疗脑卒中吞咽障碍的疗效脑卒中患者最为多见的一个后遗症即为吞咽障碍。此疾病存活患者中发生此后遗症的约占22～65%。吞咽障碍不但使患者无法摄取充足的水分及营养，而且还会使其生活质量大大下降，对患者的康复极其不利。故尽早对卒中吞咽障碍患者采取有效的护理措施意义重大。 1资料与方法 11一般资料 所有的研究对象均经颅脑CT或MRI明确诊断为脑卒中，合并吞咽障碍，纳入时间由20XX年4月开始，到20XX年4月结束，分为两组，各39例。其中，参照组的女、男分别为19例、20例，年龄为44～76岁（6176±1058）岁，脑梗死、脑出血分别为25例、14例，病程为15～60d（3175±1041）d。试验组的女、男分别为17例、22例，年龄为45～75岁（6193±1067）岁，脑梗死、脑出血分别为24例、15例，病程为15～59d（3105±1034）d。两个小组的一般资料对比区别较小，不存在统计学价值（P＞005）。 12方法 两组均采取常规吞咽功能训练：①常规训练：教会患者锻炼颊肌和喉部内肌收肌，同时开展咀嚼肌及舌肌按摩运动。②吞咽运动：进行空咽、咽部冷刺激运动，对吞咽器官主动运动及咳嗽进行强化。 ③摄食训练：在吞咽的时候对身体和头部的姿势进行适度的调节，对食物的形态、量以及食用的方法加以更改。参照组：同时接受常规口腔护理，即严苛遵从《护理技术规范》，教会患者如何对常温银荷漱口液加以运用，并开展惯常的口腔护理，2次/日，合计14d。试验组：采取创新型口腔护理，在常规口腔护理前提下加用口腔点
含液、冰刺激和K点刺激等干预，每日2次，合计2周，具体如下：①K点刺激：腭舌弓及翼突下颌帆中部、磨牙后三角的高度即为“K 点”。以口护棉签对K点进行触碰，观察到其具体的吞咽动作。②冰刺激：把银荷漱口液放在冰箱里面进行冷藏，待需要之时再取出运用，将外科棉签伸入漱口液中蘸湿，再挤干多余的水分。帮助患者摆好体位，以30～60°半卧位为宜，从而避免出现误吸。护理工作者应以借助棉签轻轻涂抹患者的口唇，使其湿润，然而再慢慢进入到口腔之中，擦拭及清洗牙齿、两侧颊部、舌面及舌下的分泌物，轻压舌前体1/3位置，迅速震颤5s，轻轻刺激咽喉壁及软腭，然后以冰制棉球用力压舌根部，一直到患者出现呕吐或者咳嗽动作之后，最后在指导患者开展多次的吞咽锻炼。③口腔点含液：将冰片、细辛、天麻、白芥子、防风、清半夏相混合制为口腔点含液，完成口腔护理之后分别在患者的两颊内侧、舌下、舌面中部各滴2滴。 13评价指标 （1）护理效果：吞咽障碍不复存在而且饮水试验表明是Ⅰ级则可判定为显效；存在轻度吞咽障碍且饮水试验提示Ⅱ级为有效；存在重度吞咽障碍，且饮水试验提示≥Ⅳ级为无效。（2）洼田饮水试验：帮助患者做好，将30mL温水饮入，认真观察其饮水经过，对饮用时间及分饮次数详细记录，特别是要对呛咳状况高度注重，1次5s 内饮完并且未出现呛咳为Ⅰ级；1次饮完超过5s或者＞2次饮完，并且未出现呛咳则为Ⅱ级；1次饮完且出现呛咳为Ⅲ级；＞2次饮完，出现呛咳为Ⅳ级；无法饮完，出现多次呛咳为Ⅴ级。正常为Ⅰ级，异常为Ⅱ-Ⅴ级。14观察指标观察两组吞咽功能恢复时间和住院时间。 15统计学方法
吞咽功能障碍评估指引(新表)
吞咽功能障碍评估指引 对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。同时做好护理记录及交班。 1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。 2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。 吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。 饮水测试失败者：指导避免直接饮水。24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。 饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。 （1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。 3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进： （1）意识不清/昏迷的病人 （2）气管切开的病人 （3）吞咽神经功能障碍的病人 （4）痰多需频繁吸痰的病人
吞咽功能障碍评估流程
吞咽功能障碍评估：饮水测试表 科室床号姓名性别年龄登记号 ★饮水测试评估： 有以下任一种“是”的情形，均不能进行饮水测试 ★步骤： 1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。 2、医生开医嘱。 3、向病人解释测试的目的，配合法，取得合作。 4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。 5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。 6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。 7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。 8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表 9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳
昏迷病人口腔护理技巧
昏迷病人口腔护理技巧 【摘要】目的观察两种口腔护理方法对脑外科昏迷病人进行口腔护理的效果，以便更好的为病人护理。方法选择昏迷病人28 例为对照组：用生理盐水按口腔护理常规操作；同期昏迷病人32例为观察组：用生理 盐水+1%～3%双氧水行口腔护理，对两组效 果进行比较。结果对照组口臭发生率为%， 口腔炎症发生率为%；观察组口臭发生率为%，口腔炎症发生率为%。两种口腔护理方法差 异有统计学意义。结论在脑外科昏迷病人中，运用生理盐水+双氧水行口腔护理，能更好 的预防病人的口臭和口腔炎症。 【关键词】脑外科；昏迷；口腔护理 近年来，随着交通事故发生率的升高及高血压脑出血治疗水平的提高，在脑外科经常会有上述情况住院的昏迷病人。口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一[1]，一 方面昏迷病人由于不能进食，吞咽，咀嚼功能减弱或受限，口腔的自净作用和局部粘膜
抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖；另一方面，昏迷病人往往病情危重，病程长，经常会行气管插管或气管切开，吸痰等，机体抵抗力低下，增加了口腔感染的机会[2]。为了更有效地做好昏迷病人的口腔护理，我院脑外科从2007年10月起，通过前瞻性对照研究，运用生理盐水+1%～3%双氧水对昏迷病人进行口腔护理，取得了满意效果。现介绍如下： 1临床资料 选择我院脑外科2007年10月至2008年12月住院的昏迷病人60例，男42例，女18例，年龄3～76岁，平均42岁，病人均有不同程度的意识障碍。根据意识障碍分级法[3]。其中浅昏迷18例，昏迷30例，深昏迷12例，昏迷时间最短的3天，最长的89天，均联合应用2～3种抗生素治疗，两组病人在年龄、性别、意识状态、体质病情等方面无明显差异。 2口腔护理 口腔护理的方法 两组病例均由两名护士共同操作准备
如何预防吞咽障碍及口腔护理
如何预防吞咽障碍及口腔护理 来源：二毛照护 吞咽困难的发生很普遍：在急诊病例中，吞咽困难的发生率高达33％，对住院病人的调查显示，30％-40％的病人有吞咽障碍，且发生吸入性肺炎的比率很高。 上图中显示的头部和颈部的解剖图包括喉和食道，这是患者最有可能出现不适的部位。 1、哪些疾病可导致吞咽困难 脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落均能导致咀嚼吞咽能力下降。 △脑卒中疾病死亡率数据 以脑卒中疾病为例，临床调查显示，34％的脑卒中患者死于肺炎，20％死于窒息，37％死于吸入性肺炎。吞咽治疗能有效减少并发症，提高患者生存质量，延长患者生存期。 2、哪些症状表示已出现吞咽困难 ●进食时间延长；吞咽时疼痛；喉堵塞感； ●食物从口中洒落；口腔中食物残留； ●固体食物比水难咽或水比固体食物难咽；
●唾液多；流涎或口干； ●吞咽后声音改变； ●进食前、中、后呛咳； ●食物以及胃酸返流； ●经常反复发生肺炎、支气管炎； ●消瘦 3、吞咽障碍评估方法 唾液吞咽试验（RSST）方法： ①原则上患者呈坐位，靠在床上。 ②评估者指腹放在舌骨以及甲状软骨上，让患者尽可能反复多次吞咽，来确认甲 状软骨的上下运动。 ③观察该运动30秒，并经触诊确认：吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽，但从 第二次以后便可能有困难，经常出现喉头向前上方移动不充分，而这种不完全运动要与正常运动进行鉴别。 ④患者口腔内干燥导致吞咽困难时，可滴入1ml水予以改善。 精细饮水试验方法： ①患者依次饮入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。 ②评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。 ③注：饮水试验时尽可能拔去鼻饲管，不能去除鼻饲管时需用12F型号管子。针 对有呛咳和呼吸变化的患者去除鼻饲管后的评估值尤为重要。 4、吞咽训练 吞咽训练包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类。
吞咽障碍的进食指导
吞咽障碍患者的进食指导 内二科：江春凤 一、定义 吞咽障碍是指由于下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道等部位功能受损所致的进食障碍，导致食物不能经口运送到胃。 二、常见病因 1.口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿，咽肿瘤等。 2.食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。 3.神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等） 4.精神性疾病：如癔病等。 据统计，脑卒中患者的发病率高达30%-45%，颅脑损伤约为27%,脑瘫为40%帕金森病为50%-70%，重症肌无力为15%-63%。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可以引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。吞咽障碍大部分患者无法接受长期留置胃管，他们也有经口进食的强烈欲望，康复训练有赖于康复师的指导，临床上我们护理人员应该对他们正确摄取食物做出指导。 三、食物的准备 食物的形态及选择 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋等 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋 半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等 固体：饼干坚果等 避免谨慎选用的食物 干或易松散的食物，如饼干、蛋糕、炒饭 多加咀嚼的食物，如大块的肉、花生
粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉、碎粥 有骨有刺的食物 热稀流质食物 喂食顺序-1.糊状食物，浓流质、稀流质 2.糊状食物，半固体、固体 喂食量-2.5 毫升，5毫升，10毫升15毫升 喂食工具- 匙杯吸管 四、进食指导 1.体位：适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。一般进食的体位患者在半卧位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半卧位头稍前倾进食为好。对卧床患者，一般取仰卧位，头部前屈偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体可倾向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。 2.食物的形态：对于昏睡嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁、果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，就可以进行进食训练，进食训练用的食物应选择既容易在口腔中移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部的刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到近普通饮食和水。 3.摄食入口量：适用于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4毫升开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮一口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。 4.进食物的分配和方法：根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的
脑卒中伴吞咽障碍患者的护理干预及体会
脑卒中伴吞咽障碍患者的护理干预及体会 发表时间：2018-11-14T09:08:56.807Z 来源：《医师在线》2018年第15期作者：朱丽 [导读] 本研究结果显示，进行有针对性、系统的吞咽训练可以改善患者吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症的发生，提高生存质量。 （中国中铁阜阳中心医院，安徽阜阳 236000） 【摘要】目的：脑卒中伴吞咽障碍的患者进行护理干预及体会探讨。方法：对40例脑卒中伴吞咽障碍患者进行测试、调查。结果：出院时评估吞咽功能正常的21例，占52.5%；明显改善16例，占40.0%；无改善3例，占7.5%。结论：有针对性的护理干预改善患者的吞咽功能，减少并发症，同时也体现出护理工作的价值。 【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0228-01 吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽困难。吞咽困难导致的误吸易引起吸入性肺炎，重者因水和营养的摄取困难导致脱水及营养不良，影响脑卒中的康复，延长住院日，增加死亡率。现对我院自2016年3月～2018年2月收治40例脑卒中吞咽困难患者，对其进行的康复训练的护理经验及体会总结如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组40例，为2016年3月～2018年2月收治的脑卒中吞咽困难患者。脑卒中伴吞咽障碍患者接受训练时为意识清醒，无感觉性失语，其中男24例，女16例；年龄38～76岁；平均年龄38.4岁，脑梗死25例，脑出血15例；经评估、饮水测试，吞咽功能为Ⅲ级～Ⅴ级；住院时间为18～60天。 1.2护理 1.2.1基础训练 1.2.1.1 舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min:。 1.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。 1.2.1.3吞咽动作：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。 1.2.2口腔护理：保持口腔清洁，每天进行口腔护理2～3次，有口腔溃疡者碘甘油涂患处，唇部干燥者可涂抹石蜡油。 1.2.3摄食前训练：40例患者均经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。 1.2.4摄食训练：脑卒中吞咽障碍者进行摄食前训练后，经过调整姿势和改变食物形态，能咽下食物者就可以开始进行摄食训练。在摄食训练中，应根据患者病情及吞咽功能情况选择摄食的体位、食物的形态和食物在口中的位置等。 1.2.4.1摄食体位：能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的取躯干30℃仰卧位、头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头40～45℃保持30min，防止食物反流。 1.2.4.2食物的形态：应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸。进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。 1.2.4.3食物在口中的位置：进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。 1.3 康复训练 1.3.1 早期吞咽功能训练：对神志清、无精神障碍的卒中患者，由康复师进行吞咽功能训练，包括口颊部、舌部的主被动运动、口腔感知觉刺激、咽部冷刺激、空吞咽、屏气一发声运动等基础训练后，开始摄食训练。训练一般由专业康复治疗师进行，20 min/次，2次/d。 1.3.2 鼓励患者自己进食：对患者过度的保护易使其产生过度依赖、行为退缩和感情脆弱，同时易产生自卑感，妨碍生活自理能力的恢复。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下，鼓励其完成力所能及的活动，尽量独立进食，有利于患者自理能力的提高，防止废用性肌萎缩，同时可增强患者的自信心，最大限度地提高生存质量。 2 结果 2.1疗效评定标准与结果：吞咽功能分级或评分的好转程度作为疗效评定指标，显效：能够基本正常进食，喝水呛咳、吞咽困难等症状基本改善，或治疗中吞咽功能分级能提高到I级；有效：吞咽能够顺利进流质，喝水时有呛咳，或治疗能提高到II～III级；无效：吞咽功能无改善，分级无改变。 2.2结果：根据疗效评价标准，40例中有效21例，占52.5%；有效16例，占40.0%；无效3例，占7.5%。 3 体会 吞咽障碍有一个自然的恢复过程，但速度很慢，程度也不理想，与肢体运动障碍相同，如果不积极地进行功能训练，就会错过恢复的最佳时期，影响最终恢复程度及生活质量。脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练大多数可以恢复或症状减轻。急性脑卒中后吞咽功能障碍，临床上通常以鼻饲来维持患者的营养，久之，会造成患者营养失调，咽、腭、舌肌费用性萎缩，不利于吞咽功能重建。脑卒中后吞咽障碍可能与患者对呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不能协调声门关闭与呼吸机运动有关。对患者进行吹吸管训练、做舌操、冷刺激口咽