神经系统常见症状和体征

小讲课

主题：神经系统常见症状和体征

主讲：季玮

日期：2010年4月9日

神经系统是人体中枢系统，在受损时常出现一些局部或全身性的症状及体征。常见的有头痛、意识障碍,失语症,瘫痪,步态异常,不自主运动,共济失调等.

头痛

头痛是指头颅上半部即眉毛以上至枕上部范围的疼痛。头痛可为某些严重疾病的早期或突出的症状，根据头痛可对病因进行综合分析作出及时正确的诊断。常见引起头痛的神经系统疾病有：颅内感染、脑血管病、颅内肿物、颅脑外伤、高血压、副鼻窦炎、神经血管性头痛等。

根据病因可将头痛分为：

1.功能性头痛：是指目前科学条件下无法明确病因的头痛。主要包括：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛。

2.器质性头痛：常见病因有：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高、颅内肿瘤等。

神经系统常见疾病的头痛表现：

1.颅内肿瘤性头痛：早期症状较轻、间歇性出现，后渐加剧，多为钝痛，可伴有颅内高压症和神经局灶体征。

2.颅内高压性头痛：颅高压性头痛是指没有颅内占位性病变，但有颅内压力增高，可以出现急性头痛或发作性加剧的全头痛。无限局性神经系统体征，脑脊液化验各项指标均正常，脑室系统也正常，预后较为良好。颅高压性头痛可发生于任何年龄，但以中年以前(40岁以下)多见，女性比男性发生率明显增高。头痛是良性颅内压增高最主要和常见症状，常表现为轻度至中度头痛，多呈弥散性或局限于某一部位，多为钝痛，有时呈搏动性痛，醒时加剧，咳嗽或用力后明显。其他症状如恶心、呕吐、复视、眩晕、癫痫发作等均可出现。体征与其他原因引起的颅内压增高相似，如视乳头水肿、眼肌麻痹、视野改变等等。

3.颅脑外伤性头痛：常呈阵发性发作，兴奋、用力、弯腰时头痛加重，常伴有情绪激动等神经官能症的表现。颅内或颅外瘢痕形成所致的头痛，头痛呈局限性，常有叩痛。触痛及痛觉过敏；肌肉持久收缩而至的头痛表现为外伤一侧显著；偏头痛样头痛视觉症状和眩晕常伴随头痛发生。

4.颅内出血性头痛：常呈急性发作，常伴有恶心、呕吐，重者数分钟内昏迷。脑出血者老人多见，常伴高血压病史，神经系统检查有脑膜刺激征及局灶体征，腰穿见血性脑脊液。

5.颅内感染性头痛：头痛常呈急性发作，为全头性剧痛，枕部显著。常伴呕吐（典型者喷射性呕吐），多有发热等急性感染症状，亦可以有意识改变。体检示脑膜刺激征或局灶神经系统体征。脑脊液检查可见细胞数目增多，蛋白质增高。

6.癫痫性头痛：以发作性前额、两颞及眼眶剧烈跳痛为主要表现，持续数十秒及数十分钟，多伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗。可有短暂的意识丧失，发作时脑电图有特异性改变。

其它常见的还有颅内血管性头痛，颅内低压性头痛，头颈部局部病变引起的头痛，神经功能性头痛等。

意识障碍

意识（consciousness）在医学中指大脑的觉醒程度,是中枢神经系统对内外环境刺激做出应答反应的能力,或机体对自身及周围环境的感知和理解能力. 意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过由于语言、躯体运动和行为等表达出来。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。临床上根据意识障碍的严重程度分为以下类型：嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。常见于颅内压增高的病人。

意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分3个阶段。轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。突然起病的昏迷常提示为血管源性，特别是脑干卒中或蛛网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；较缓慢（数日至1周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性谵妄、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。

GLASGOW昏迷量表

这是对意识障碍进行评估的一种方法。1974年由Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）。

睁眼反应（E）：自动睁眼4；呼唤睁眼3；刺痛睁眼2；无反应1

肢体运动反应（M）：遵命运动6；定位动作5；肢体回缩

4；肢体屈曲3；肢体伸直2；无反应1

言语反应（V）：回答正确5；回答错误4；含糊不清3；

唯有声叹2；无反应1

意识障碍的分级及鉴别要点

平常我们还看的到一些特殊类型的意识障碍，如去皮质综合症、无动性缄默症及闭锁综合征。

瞳孔改变

1.瞳孔散大①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，多为失明、脑缺氧及昏迷造成见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

2.瞳孔缩小①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，见于老年脑动脉硬化,帕金森氏病及脑桥病变当脑桥发生病变,如出血或肿瘤压追时,由于脑桥内的交感神经中枢受到破坏,可使患者的双侧瞳孔极度缩小,临床上常以"针尖样"瞳孔来描述。可见于吗啡类中毒、桥脑出血。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，如,中脑,桥脑,延髓,颈脊髓的交感神经中枢病损,均可引起一侧瞳孔缩小.动眼神经受刺激.海马钩回疝的早期刺激动眼神经,可表现为一侧瞳孔缩小.见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

3.瞳孔不等幕上病变出现小脑幕切迹疝时，病变一侧的动眼神经完全麻痹，这侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，此时瞳孔散大侧为病变侧。一侧瞳孔缩小常见于颈内动脉血栓，小脑后小动脉血栓、或丘脑下部损害所出现的霍纳氏征。此时瞳孔缩小的一侧为病变侧。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样大小，是桥脑损害和脑室出血的表现。枕骨大

孔疝时，双侧瞳孔散大，对光反射消失，此为病情危重或死亡前的瞳孔状态。瞳孔大小交替:常发生在脑干损伤或脑疝时

4.强直瞳孔（Adies瞳孔）见于青年妇女，一般为单侧。瞳孔明显散大，对光反应及调节反应减弱或消失；但强光持续照射半分钟以上，瞳孔可缓慢地缩小，双眼会聚5min，瞳孔亦可缓慢地收缩。强直瞳孔可伴有腱反射减弱或消失。强直瞳孔本身无重要神经学意义。

5.阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson瞳孔）瞳孔小，不规则，对光反射迟钝或消失，而调节反射存在。阿-罗瞳孔的病变部位在中脑顶盖部，是神经梅毒的特征性体征，也见于此部的肿瘤、脑炎、脑膜炎等。

言语障碍

失语是脑损害导致的语言交流功能障碍，包括各种语言符号（口语、文字、手语等）表达或理解能力受损或丧失。患者意识清楚、无精神障碍及严重认知障碍，无视觉、听觉缺损和口、咽喉、舌等发音器官肌肉瘫痪及共济失调，却听不懂别人和自己讲的话，也不能表达，不理解或写不出病前会读、会写的字句等。是由于大脑皮质中与言语功能有关的区域受损所致，是优势大脑半球受损的重要症状之一。其中又包括以下几种类型：

1.运动性失语(anandia)：又称非流利型失语。患者不能讲话，但对别人的言语和阅读书报的理解力均无影响。他知道他要讲什么，但他不能这样讲。用词重复，常讲错，但讲错后患者立刻发觉，因此苦恼自己讲不好，故而这种病人常较沉默寡言。有时患者尽管不能提出议论，但他能流畅地诵诗、唱歌、计算、咒骂。病灶集中在优势侧额下回后部皮质或皮质下。

2.感觉性失语(sensory aphasia)：又称流利型失语，以流利型错语和理解障碍为主要特点(必有复述障碍，命名困难常见)，病灶位于左侧颞顶或颞顶枕区。由于听懂讲话的功能较其他言语功能出现得早，感觉性言语中枢是主要的言语中枢，它损害时引起的症状最严重，可同时发生与该中枢联系的其他言语中枢的功能障碍。尽管运动性言语中枢仍保存，但言语的正确性已被破坏，必然合并运动性失语。患者不仅不能理解别人对他讲话的内容，也不能发觉自己讲话的错误，因此常苦恼别人不能听懂他的话。患者还喜欢讲话，但讲不准确，用错词，甚至创用新字，即所谓的流利型错语。此类失语一般预后较差。

3.传导性失语：以流畅能达意的自发言语，理解近于正常而复述极困难为特点。传导型失语病变局限，是各型失语中病变最小的。病变部位可能是在优势半球弓状束(联结语言感觉中枢和语言运动中枢)。常规神经系统检查多无变化，大多数病人有命名困难，阅读检查有严重的错语，预后一般较好，可恢复至仅有命名障碍。

4.命名性失语(anomic aphasia)：是指以命名障碍为惟一或主要症状的失语，其特点为流利性口语，神经系统检查一般无阳性体征，亦可有轻度偏瘫，病灶在左颞枕顶结合区。

5.完全性失语：所有语言功能均严重受损，口语表达明显受限，但真正的缄默亦罕见，通常能发音，为单音节。口语理解严重障碍，不能复述、命名、阅读，书写障碍，有严重的神经系统体征。病灶在左大脑中动脉分布区，预后差。

失读(alexia)：是指对书写语言的理解能力的丧失，可以是完全的，也可以是部分的，常伴有命名性失语，主要因优势半球角回损伤所致。

失写(agraphia)：几乎所有失语病人均有不同程度的失写，因而可作为失语的筛选测验。书写是最难掌握的语言功能，至今仍无满意的分类。

构音困难为言语表达阶段所包括的各组织结构的损害，或生理过程的失调所造成的言语表达障碍，叫做构音困难。如果言语完全不可能就称为构音不能。

感觉障碍

感觉是各个感受器对机体内各种刺激在人脑中的直接反映。感觉障碍是神经系统疾病中常见的症状之一。感觉径路受破坏或功能被抑制时出现感觉缺失或减退，在同一部位各种感觉均缺失，称完全性感觉缺失，如在同一部位内，只有某种感觉障碍而其他感觉保存，称为分离性感觉障碍

1.感觉缺失是指在意识清楚的情况下，患者对刺激不能感知、根据感觉种类的不同又可分为痛觉缺失。触觉缺失。温度觉缺失和深感觉缺失等、在同一部位各种感觉都缺失者称为完全性感觉缺失、如在同一部位内某些感觉缺失而另一些感觉正常者，称为分离性感觉障碍、一般感觉正常，在无视觉参加的情况下，对刺激部位。物体形状。重量等不能辨别者，称皮层感觉缺失

2.感觉减退指感觉的敏感度降低、是对刺激感受力的低下但程度上较感觉缺失轻，由于神经的兴奋阈值增高而感觉反应减弱、当一神经分布区有自发痛，同时在此神经痛分布区内痛觉又减退者，称痛性痛觉减退或痛性麻痹、在感觉障碍中，某种感觉保持较好时，称分离性感觉障碍、如深感觉与识别性触觉障碍而痛。温觉和原始触觉良好时，提示后索的损害

3.刺激性症状感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现感觉过敏、感觉倒锗、感觉过度、感觉异常或疼痛。

A.感觉过敏感觉阈值低下，指轻微（外界或病理性）刺激出现强反应、感觉过敏常见于浅感觉，其尤以痛觉过敏多见、痛觉过敏除了触觉刺激或痛觉刺激可引起外，温度刺激也可引起

B.感觉过度一般仅对浅感觉而言、感觉过度一般具备：①潜伏期长，即由刺激至感知之间有较长的潜伏期，此期有时可达5 ~ 30秒；②感受性降低，兴奋性增高，即刺激必须达到较强的程度才能感觉到；③所感到的刺激具有爆发性，呈现—种剧烈的。定位不明的。难以形容的不愉快感；④刺激有扩散的趋势，单点的刺激患者可感到是多点刺激并向四周扩散；⑤刺激停止后在一定的时间内患者仍有刺激存在的感觉，即出现“后作用”、一般为强烈难受的感觉、常见于灼性神经痛，带状疮疹疼痛，丘脑的血管性病变等

C.感觉倒措对刺激产生错误的感觉、如对痛觉刺激误认为触觉或其他刺激、感觉倒错在临床上少见，多数为浅感觉、

感觉障碍临床表现多样，可因病变部位各异(图7)。

A.末梢型肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，伴相应区运动及自主神经功能障碍，如多发性神经病。

B.周围神经型可表现某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤累及前臂尺侧及4、5指;如一肢体多数周围神经各种感觉障碍，为神经干或神经丛损伤;如三叉神经第三(下颌)支受损，下颌(下颌角除外)、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等皮肤黏膜感觉障碍，伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧(运动支与下颌支伴行)。

C.节段型

a.后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射性疼痛(根性痛)。

b.后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症。

c.前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期、脊髓空洞症等。

D.传导束型

a.脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)：病变平面以下对侧痛温觉缺失，同侧深感觉缺失，如髓外肿瘤早期、脊髓外伤。

b.脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍，如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。

E.交叉型同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，如延髓背外侧(Wallenberg)综合征，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。

F.偏身型对侧偏身(包括面部)感觉减退或缺失，见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫;丘脑病变深感觉障碍较重，远端较重，常伴自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫痫药可能缓解;内囊受损可引起三偏。

G.单肢型对侧上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉障碍，为大脑皮质感觉区病变。皮质感觉区刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫痫发作。

运动障碍

常见的运动障碍可分为瘫痪、僵硬及共济失调等。

瘫痪：由于神经技能发生障碍，身体一部分完全或不完全地丧失运动能力/比喻机构涣散；不能正常进行工作。瘫痪是指随意动作的减退或消失，临床上将瘫痪分为功能性瘫痪和器质性瘫痪两类。前者由心因性引起，即癔症性瘫痪。器质性瘫痪按照病变的解剖部位可分为上运动神经元瘫痪、下运动神经元瘫痪和肌病瘫痪。

1、单瘫仅一个肢体瘫痪者为单瘫。单瘫伴肌肉萎缩、腱反射减退或消失、肌张力低下及神经支配区的感觉障碍，为同侧周围神经或神经根受累所致。肌肉萎缩、肌张力低下、无感觉障碍者，为同侧脊髓前角病变；若伴分离性节段性感觉障碍则由脊髓空洞症引起。以上属下运动神经元性单瘫。如单瘫伴肌张力增高、腱反射亢进者，为上运动神经元性瘫痪，损害定位于对侧大脑中央前回局部。如瘫肢不恒定，时轻时重，与情绪波动有关，伴有不符合神经支配区的感觉障碍及不符合神经解剖规律的体征，则多为癔病性单瘫。多见于大脑中动脉病变如脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤等影响皮质运动区。

2、偏瘫指一侧上、下肢瘫痪，为皮质脊髓束传导通路受损所致。受累部位可位于对侧皮质运动区、内囊或脑干，又称脑性偏瘫。皮质及皮质下损害者，偏瘫多不完全，或上肢重、或下肢重，可伴有癫痫发作，以及失用、失语、失认等症状。内囊损害者多为三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。脑干损害者为交叉性偏瘫，表现为病变侧面、舌肌瘫痪，对侧上、下肢瘫痪，此因病变平面颅神经周围性瘫痪，病变对侧肢体上运动神经元性瘫痪所致。高位脊髓病变者仅为同侧的上、下肢瘫，不伴颅神经麻痹，又称脊髓性偏瘫。常见于大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞，脑肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病以及皮质下白质中的胶质瘤等影响内囊部位病变滁偏瘫外还可有偏身感觉障碍和偏盲。

3、交叉性瘫痪即四肢均瘫痪，又称双侧偏瘫，可为神经性或肌源性。如双侧大脑或脑干病变所致，可伴有意识障碍、真、假性球麻痹、精神症状、痴呆等。高位颈髓病变者亦可伴有球麻痹症状，但无痴呆及面瘫等症征。颈膨大病变者为双上肢弛缓性（下运动神经元性）、双下肢痉挛性（上运动神经元性）瘫痪。四肢均为弛缓性瘫痪者，多由周围神经病变所致，常伴有主观感觉障碍如疼痛、麻木等，及客观感觉障碍如手套、袜筒样痛、温觉减退等。四肢瘫尚可见于多发性肌炎、肌营养不良症，周期性麻痹及重症肌无力等。多为脑干病变，常见于脑干血管病变、炎症、肿瘤、外伤等。

4、截瘫一般指双侧下肢瘫痪，称下肢性截瘫，多因双侧锥体束损害所致。双侧脊髓腰段前角以下的下运动神经元性损害，也可造成截瘫。双侧上肢瘫痪者少见，又称颈性截瘫或上肢性截瘫，是颈膨大的前角细胞或前根受损所致，不伴锥体束损害。脊髓病变常见有肿瘤、外伤、感染、血管病、中毒、遗传变性病及脱髓鞘病变等，偶可见癔病性截瘫。常见于脊髓感染、肿瘤、外伤、压迫、脱髓鞘改变等。

5、周围神经性瘫痪常见于肌萎缩性侧柬硬化、单神经炎、多发性神经炎、感染、中毒。血管病变肿瘤及全身性疾病。

6、肌肉病变和神经肌肉接头处病变导致的瘫痪常见于重症肌无力，多发性肌炎进行性肌营养不良，周期性麻痹等。

僵硬是指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。包括痉挛、僵直和强直等不同的临床表现。

共济失调共济失调是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。共济失调可分为四种类型：

1、小脑性共济失调：表现随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。

1）姿势和步态改变：蚓部病变引起躯干共济失调，站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定，严重者甚至难以坐稳；上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒；上肢共济失调不明显。小脑半球病变行走时向患侧偏斜或倾倒。

2）随意运动协调障碍：小脑半球损害导致同侧肢体的共济失调。表现辨距不良（dysmetria）和意向性震颤（intention tremor），上肢较重，动作愈接近目标时震颤愈明显。眼球向病灶侧注视可见粗大的眼震。上肢和手共济失调最重，不能完成协调精细动作，表现协同不能（asynergia）,快复及轮替运动异常。字迹愈写愈大（大写症）。

3）言语障碍：由于发音器官唇、舌、喉等发音肌共济失调，使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫或暴发式，表现吟诗样或暴发样语言。

4）眼运动障碍：眼球运动肌共济失调出现粗大的共济失调性眼震，尤其与前庭联系受累时出现双眼来回摆动，偶可见下跳性（down-beat）眼震、反弹性眼震等。

5）肌张力减低：可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患者前臂抵抗阻力收缩时，如突然撤去外力不能立即停止收缩，可能打击自己的胸前（回弹现象）。

2、大脑性共济失调额桥束和颞枕桥束是大脑额、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，病损可引起共济失调，症状轻，较少伴发眼震。

1）额叶性共济失调：见于额叶或额桥小脑束病变。表现类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，对侧肢体共济失调，肌张力增高、腱反射亢进和病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等。

2）顶叶性共济失调：对侧肢体出现不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过性。两侧旁中央小叶后部受损出现双下肢感觉性共济失调和尿便障碍。

3）颞叶性共济失调：较轻，表现一过性平衡障碍，早期不易发现。

3、感觉性共济失调为脊髓后索损害。病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调如站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，在黑暗处难以行走。检查振动觉、关节位置觉缺失和闭目难立（Romberg）征。

4、前庭性共济失调前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，四肢共济运动正常；常伴严重眩晕、呕吐和眼震等。前庭功能检查内耳变温（冷热水）试验或旋转试验反应减退或消失。病变愈接近内耳迷路，共济失调愈明显。