三甲医院评审科室二十四个档案目录发科室

创建“三级甲等综合医院”

临床、医技科室必备资料盒目录

（以下仅供参考）

一、《科室概况》

目录：

1.科室简介

2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、

病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获得的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》

目录：

2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。

三、《科室管理》

目录：

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。

（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：

近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。

9.职能部门的监管记录。

10.科室的持续改进记录。

四、《制度建设》

目录：

1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

４.科室的一、二、三类技术目录。

５.职能部门的监管记录。

６.科室的持续改进记录。

六、《医疗技术及风险管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

２.紧急情况下人员替代方案。

３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。

４.科室高风险患者管理记录本。

５.医疗技术管理报表（月报与年报）。

６.科室的持续改进记录。

七、《医疗质量与安全管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。

3.医疗核心制度的有关规定。

4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。

5.科室“灾害易损性”分析。

6.本科室质量管理小组：

组长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师

成员：科室所有医生

7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：

(1) 可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2) 手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

(3) 格式：

①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的

问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。

8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。

9.临床科室医疗质量自查资料。

10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。

11.科室的持续改进记录。

八、《医疗安全、不良事件投诉管理》

目录：

１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》

（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）

（2）科室投诉管理办法（流程）

（3）投诉记录处理：

投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。

（4）科内每季度一次投诉管理分析会：

对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。

２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》

（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。

（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）。

（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。

（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。

（5）科室分析讨论意见。

（6）医院组织的安全分析记录。

３．高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者。

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。

（4）预计手术等治疗效果不佳者。

（5）本人对治疗期望值过高者。

（6）对交代病情重表示难以理解者。

（7）有发生征兆或已发生院内感染者。

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

（9）有医疗纠纷倾向的患者。

（10）高风险手术患者。

（11）需要使用贵重自费药品或材料者。

（12）由于交通事故有可能推诿责任者。

（13）特殊身份的患者。

九、《科室各级医师医疗授权管理》

目录：

１.医院下发的相关文件。

２.各级医师处方授权表。

３.各级医师手术授权表。

４.各级医师操作授权表。

５.一类医疗技术授权档案。

６.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。７.职能部门的监管记录。

８.科室的持续改进记录。

十、《教学管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科教信息。

3.教学组职责和制度。

4.教学组名单。

5.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。

6.中专、大专、本科生见习、实习管理。

7.进修医生管理。

8.带教小讲座记录（图片、课件、签到）。

9.本年度实习生轮转表。

10.临床实习教学记录本。

11.临床教学查房记录本。

12.临床实习讲座记录本。

13.临床病历讨论记录本。

14.实习生签到本。

15.出科考试成绩汇总及试卷。

16.实习生请假条。

17.医教科、护理部督导持续改进记录。

十一、《科研管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.在研课题。

3.可持续性的科研发展情况：

（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。

（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。

（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。

（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。

（5）近五年获授权专利登记表（医护）。

（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。

4.获奖成果。

十二、《临床诊疗指南及操作规范》

目录：

1.常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范。

2.临床技术操作规范。

3.外科手术操作技术规范。

4.常见病诊疗流程（前五种）。

5.持续改进记录。

十三、《单病种质控管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。

3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。

4.单病种质量信息登记本。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

十四、《临床路径管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.***科实施临床路径工作计划。

3.***科实施临床路径工作小组名单：

组长：科主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。

5.临床路径患者的入组率和入组完成率。

6.变异和退出原因分析记录。

7.临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。

8.临床路径检测指标汇总表。

9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。

10.科室的持续改进记录。

十五、《“危急值”管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院危急值报告范围。

3.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。

4.科室常见的“危急值”项目表。

5.科室“危急值”登记本(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)。

6.职能部门的监管记录。

7.科室的持续改进记录。

十六、《临床病例讨论记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.疑难危重病例讨论记录。

3.术前病例讨论记录。

4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。

5.院内多学科综合诊疗会诊记录。

6.死亡病例讨论记录本。

十七、《院内、外会诊记录》

（一）《院内会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.一个或多个专科同时会诊：

（1）会诊登记本。

（2）会诊小结。

3.职能部门的监管记录。

4.科室的持续改进记录。

（二）《院外会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医师外出会诊登记表。

3.院外专家来院会诊：

（1）来院会诊登记表。

（2）会诊记录本。

4.职能部门的监管记录。

5.科室的持续改进记录。

十八、《药事管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院抗菌药物分级使用制度。

3.201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》。

4.抗菌药物临床应用管理制度。

5.抗菌药物处方权限名单(医院发文)。

6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）

7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。

组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人

9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：

（1）门诊抗菌素使用率：<20% 。

（2）住院抗菌药物使用率：<60% 。

（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。

（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。

（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。

（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。

（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：

①预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。

预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.

②术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时

11.每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）。

12.职能部门的监管记录。

13.科室的持续改进记录。

十九、《输血安全管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.输血管理制度和实施细则。

3.输血申请、用血管理流程。

4.临床输血严重危害应急预案。

5.血液输注无效的管理登记。

6.临床用血医师分级管理目录（见授权管理）。

7.输血审核报批登记表。

8.识别输血不良反应的标准。

9.职能部门监管记录。

10.持续改进记录。

二十、《医院感染管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院管理组织、科室网络小组成员。

3.医院院内感染知识的培训考核记录。

4.医院感染病例登记及院感报表。

5.多重耐药菌感染病例统计及管理资料。

6.职业防护及职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案。

7.特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）。

8.手卫生项目推进管理资料及科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施。

9．围术期预防用药管理资料（手术科室）。

10．手术部位感染预防控制资料（手术科室）。

11.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料。

12.科室院感自查记录本。

13.科室常规消毒登记本。

14.消毒物品及紫外线灯使用登记本。

15.消毒剂使用登记本。

16.科室传染病登记本。

17.科室医疗废物管理登记本。

18.职能部门的监管记录。

19.科室的持续改进记录。

二十一、《交接班管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医生、护士交接班记录本。

3.主管医生变更交接记录本。

4.职能部门监管记录。

5.科室持续改进记录。

二十二、《应急预案及演练记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）应急预案。

3.根据自身特点，制定本科室的应急预案（即非医疗突发事件应急预案与流程）。

4.应急预案的演练总结（演练脚本）。

5.持续改进措施。

二十三、《继续教育、人才培养》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室各类人员培养计划。

3.法律法规培训记录及考核表。

4.三基三严培训记录及考核（表课件/试卷，签到/成绩）。

5.科室业务学习记录本。

6.继续教育、进修登记。

7.住院医师规范化培训。

8.科室人员外出进修记录。

9.科室人员进修结业证复印件。

二十四、《医德医风》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通报和管理文件等：包括投诉、回访、满意度测评等；医德医风相关的报纸和简报）。

2.医院医德医风管理组织体系：医德考评文件和考评细则；医德考评表样表。

3.科室医德医风管理小组名单。

4.《文明服务规范和文明用语手册》。

5.体现医院医德医风建设的院报简报。

6.定期（至少半年）对科室医德医风建设的分析与总结，以图表、文字等多种管理工具来体现。

7.建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦旗、表扬信、退红包、拒吃请；医院医德医风的相关通报和反馈；医德考评情况）。

二十四、《出院病人管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.出院指导（体现在出院记录）和特殊病人随访登记。

3.职能部门的监管记录。

4.科室的持续改进记录。

备注：

1.以上提供的资料盒目录，是参照其他单位临床、医技科室创建“三级甲等综合医院”准备资料盒的模式。各科室为了便于管理和做好“创三甲”资料盒内材料的制作与整理，可以对照《三级综合医院评审标准与实施细则》，结合本科室日常工作实际，在以上二十四个资料盒的基础上适当增加（或减少）资料盒，如建立一个关于创建“三级甲等医院”资料盒（可以放医院的创三甲各种文件、创三甲目标责任书、三甲工作简报、会议记录、科室领导小组等）。

2.资料盒按内容和顺序自左向右排放在文件柜内。

3.若一个资料盒不能装完同类所需资料，则在续装资料盒外标签的标题之后再标明（一）、（二），如：科室管理（一），科室管理（二）。资料盒外标签上打印的标题内容以大写（一）、（二）、（三）为序，以小写（1）、（2）、（3）为序的标题为各个资料盒以下的子文件夹标题。每个资料盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要有小目录及页码。

4.资料盒内的所有文本一律采用word文档编辑，格式及要求统一如下：

（1）题目：三号宋体；加粗。

（2）内容：小四号仿宋GB2312；与标题空一行距；行间距为1.5倍。

（3）内容的标题：其标识第一层为“一、”（第一层可用小四号黑体），第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”，第五层为“①”，第六层为“ａ.”（第二层至第六层及内容均用小四号仿宋GB2312）。

（4）页码设置：?用阿拉伯数码标识，数码左右各放一条一字线（如：-1-，-2-，-3-……）;位置，底端，单页码居右侧空1字，双页码居左侧空1字。

（5）纸张及页面设置要求如下：

纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。

5.科室资料创建及迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的医疗、护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室管理水平的高低。

6.由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。

7.科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证科室档案材料的完整性和系统性。

8. 科室资料的整理必须根据《三级综合医院评审标准与实施细则》，按《标准与实施细则》分门别类，将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才是评审时本科室能否顺利通过的关键所在。

附件一：资料盒内首页目录模式：

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附件二：

1.资料盒外直标签模式：

2.资料盒外横标签模式：

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